β受体阻滞剂在心肌梗死中的应用

β受体阻滞剂在心肌梗死药物治疗中占据重要地位，正确合理使用该类药物不仅可有效控制症状，更重要的是积极改善病人预后。但调查显示，无论是在急性心肌梗死(AMI)还是梗死后二级预防，目前我国β受体阻滞剂的使用形势不容乐观，不仅常规使用率低，而且剂量也明显不足。本文将结合2004年ESC的β受体阻滞剂专家共识文件，评述其在AMI和梗死后二级预防中的地位，并结合COMMIT/CCS-2研究结果，探讨中国人对β受体阻滞剂的总体耐受性，以帮助临床医师更加合理和规范地使用β受体阻滞剂。

    在ESC专家共识文件中，有关β受体阻滞剂在AMI和梗死后二级预防的地位总体评价积极而肯定，但由于循证医学证据强度的差异，使其在不同情况下推荐使用级别并不完全相同，以下将分别加以阐述。

    一、急性心肌梗死

    ESC专家共识文件中明确指出，AMI时，只要没有禁忌证，所有病人均应接受口服β受体阻滞剂治疗，推荐级别为I级，证据强度水平为A类。而静脉β受体阻滞剂推荐用于以下情形：缺血性疼痛对吗啡等药物反应较差者,缺血复发者,用于控制高血压、心动过速和心律失常等(见表1)。

    目前国际上常使用的β受体阻滞剂治疗AMI的方法与MIAMI和TIMI-IIB等研究中相同，即AMI早期，如果不存在明显心衰、持续性低血压(收缩压<100 mmHg)、心动过缓(心率<60次/分)、房室传导阻滞(PR>0.24秒)和支气管哮喘等禁忌证时，应尽快以每分钟1 mg的速度缓慢静脉注射美托洛尔，1支5 mg，最多3支15 mg。每注射1支后观察约5分钟，如果心率下降至50次/分以下或收缩压小于90 mmHg，则停止后续注射，否则完成3支静推。静脉注射15分钟后，若病人的血液动力学依然稳定，则开始口服普通美托洛尔50 mg，q6h，持续48h。以后可用普通美托洛尔100 mg，bid或200 mg，qd的缓释制剂进行长期维持治疗。

    入选工作全部在中国完成的大规模、随机、双盲、安慰剂对照的COMMIT/CCS-2(the Second Chinese Cardiac Study，又ClopidOgrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial，简称COMMIT/CCS-2)研究，主要目的之一即是，评价在常规溶栓和抗血小板的基础上，早期使用静脉和口服美托洛尔能否进一步降低AMI住院期间(最长4周)总死亡率或死亡、再梗、室颤/心脏停搏等一级终点事件。美托洛尔的使用方法与上述国际常用方法完全一致。

    COMMIT/CCS-2研究明确显示，中国人对美托洛尔的总体耐受性良好，治疗期间活性美托洛尔组完成1支静脉注射的比率与安慰剂组完全相同(分别为94.2%和97.4%)，完成3支15 mg 的比率分别为90.2%和96.0%，完成口服200 mg的是86.2%和91.6%；两组发生II度II型和III度房室传导阻滞的比率也没有任何差异，分别为0.9%和1.0%，其顺应性和不良反应发生率与西方同类研究如MIAMI等完全一致，并没有看到东西方人群对β受体阻滞剂的总体耐受性存在任何明显的种族差异。

    使用适当剂量的β受体阻滞剂后会出现一定幅度的血压下降、心率减慢和房室传导延长(大约较用药前水平下降20%～25%)，这些恰恰是β受体被有效阻滞的预期正常反应，在临床实践中应避免将这些正常的用药反应判断为不良反应而匆忙减量或停药。正如大家所熟悉的，β受体阻滞剂的耐受性的确存在明显个体差异，无论在西方还是东方，都有少数病人不能耐受β受体阻滞剂或耐受剂量较小，但不应将这种不同的个体差异轻易外推为种族差异。

    在临床实践中，只要严格掌握β受体阻滞的适应证和禁忌证，采用正确的治疗方法，严密观察用药后的临床反应，就可以甄别或排除那些对β受体阻滞剂敏感的病人，及时减量或必要时停止治疗。如此谨慎用药，大多数病人可耐受经临床试验证实的β受体阻滞剂的靶目标剂量或最大耐受量，临床判定的指标是将静息心室率控制在(50～60)次/分。

    二、心肌梗死后二级预防

    既往数10项研究涉及35000余例病人的综合分析结果，结论性地证实，在心肌梗死后长期使用β受体阻滞剂，可通过减少心脏性死亡、猝死和再梗等使总死亡危险下降20%～25%，而且这种收益在各类人群的亚组分析高度一致，如糖尿病、高龄、轻度慢性阻塞性肺部疾患和外周血管病等。因此，专家共识文件中明确指出，对于没有禁忌证的所有心梗后病人，都应无限期终身使用β受体阻滞剂，推荐级别为I级，证据的强度水平为A类(见表2)。

    需要特别注意的是，并不是所有目前用于临床的β受体阻滞剂都具有心梗后二级预防作用，获得阳性结果的包括普奈洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、醋丁洛尔和卡维地洛，而阿替洛尔、氧烯洛尔等却没有显示有益的临床结果。因此，在心肌梗死后二级预防中使用β受体阻滞剂时，应选择被大规模随机临床试验证实有效的药物，使用剂量也应尽可能达到被证实有效的靶剂量或最大耐受量，以期获得明确改善病人预后的收益。

    作为心血管领域最常用的药物之一，尽管β受体阻滞剂的临床应用历史已长达40余年，特别是近年来随着循证医学的发展，β受体阻滞剂在缺血性心脏病、慢性收缩性心力衰竭等疾病中改善预后的重要临床价值已被完全确立，但是1999年在我国2000家医院进行的一项调查显示，β受体阻滞剂在AMI和梗死后二级预防的常规使用率分别仅为43%和35%，且平均剂量仅相当于有效剂量的四分之一左右。因此，如何将循证医学已经证实的有关β受体阻滞剂的结论性证据，尽快付诸于临床实践，以合适的剂量、正确的方法更广泛地用于适宜人群，使β受体阻滞剂的应用更加合理和规范，仍然是我们面临的重大挑战之一。

    表1 β受体阻滞剂在急性心肌梗死中的应用

    适应证推荐级别证据水平

    静脉制剂

    为减轻缺血性疼痛IB

    为控制高血压、窦性心动过速IB

    预防心脏性猝死IB

    持续性室性心动过速IC

    室上性快速心律失常IC

    为缩小梗死面积IIaA

    用于无禁忌证的所有病人IIbA

    口服制剂

    用于无禁忌证的所有病人IA

    表2 β受体阻滞剂在心肌梗死二级预防中的应用

    适应证推荐级别证据水平

    所有病人只要没有禁忌证，应无限期使用IA

    为改善预后IA

    为预防再梗IA

    心脏性猝死的一级预防IA

    为预防/治疗迟发的室性心律失常IIaB (文章出处：中国医学论坛报)

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β受体阻滞剂在心肌梗死中的应用
《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》
    1.适应证：ST段抬高AMI急性期口服β阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者（I类推荐，证据水平A）。静脉应用β阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁MI 伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者（I 类推荐，证据水平Ｂ。所有的患者急性期后仍应长期口服β阻滞剂（I 类推荐，证据水平A）；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用β阻滞剂进行二级预防（I类推荐，证据水平C）。
    2．应用方法：（1）口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持应用：美托洛尔平片25～50 mg每日2 次，或缓释片50～100 mg每日1 次；比索洛尔5～10 mg每日1 次；阿替洛尔25～50 mg 每日2 次；普萘洛尔10～80 mg每日2～3 次。（2）静脉给药：美托洛尔首剂2.5 mg缓慢静注（5～10 min），如需要，30 min后可重复1 次。其他静脉制剂亦可应用，但经验较少：艾司洛尔首剂0.25mg/kg缓慢静注（5～10 min），必要时以0.025～0.15 mg&#8226;kg-1&#8226;min-1 维持；拉贝洛尔5～10 mg静注（3～5 min），必要时以1～3 mg/min维持。静脉给药后均应口服β阻滞剂维持。
    3．注意事项：2007 年美国ACC/AHA 主要根据COMMIT/CCS-2 研究的结果，对此前颁布的ST 段抬高的MI指南作了修改，首先强调了应用β阻滞剂的禁忌证，具有禁忌证的患者不得静脉应用β阻滞剂。
    β阻滞剂的禁忌证为：有HF 临床表现（如Killip≥Ⅱ级）、伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良、伴较高的心原性休克风险（包括年龄＞70岁、基础收缩压<110 mmHg、心率＞110 次/min等），以及二、三度房室传导阻滞。对于伴严重的COPD 或哮喘、基础心率<60 次/min的患者，β阻滞剂亦须慎用。
    ST 段抬高的MI 应用β阻滞剂对患者有益，也有风险，但显然利大于弊。应用的基本原则是：既积极又慎重。积极指的是无禁忌证的患者均可应用；慎重所指一是主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂；二是应用前必须评估是否有上述禁忌证，β阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者，应用静脉制剂尤其须从严掌握适应证和禁忌证。

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