【转】从2009 ESC/ESH高血压指南的再评价看高血压诊治理念的变迁

□中国医学科学院  阜外心血管病医院  党爱民  吕纳强

2007欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）高血压指南通过对2003年以来高血压领域研究进展的总结，进一步明确和澄清了高血压诊断、评估、治疗中的问题，在世界范围内得到了广泛的认可，具有重要的临床指导意义。自2007ESC/ESH高血压指南发表以来，一些新的临床研究发表（如HYVET研究、ACCOMPLISH研究、ONTARGET研究等）、以及人们对以往临床研究结果的思考不断上升到新的理论水平，2009年欧洲高血压指南撰写委员会发表了对2007ESC/ESH高血压指南的再评价（以下简称“再评价”），在高血压亚临床靶器官损害评估、高血压治疗目标、降压联合治疗等方面做出了重要更新和推荐，指南的变迁体现了高血压领域的最新进展、以及对高血压病理生理、临床特点、预后等方面的理解不断深入。

对亚临床靶器官损害的评估的推荐更加具体

“再评价”重申了对高血压患者进行总体心血管危险性的评估，在确定起始治疗时机、降压强度、治疗目标等策略方面的重要意义；指出量化总体心血管危险性需要明确是否存在亚临床靶器官损害。2007ESH/ESC高血压指南中详细介绍的几种测定肾脏、心脏和血管损害的方法如尿蛋白排泄率的测定（微量白蛋白尿）、估算肾小球率过滤（eGFR，MDRD公式）和心电图，操作简单、应用普遍、价格低廉，可以作为常规的检查内容。心脏和血管的超声检查在欧洲的应用越来越普遍，推荐用于高血压患者的评估。其他用来评估亚临床靶器官损害的方法也具有明确的预后价值，但因操作复杂或价格昂贵限制其常规使用，随着科学技术的发展，将来这些检查方法的使用会越来越普遍。“再评价”的上述论述，使得指南对亚临床靶器官损害评估的推荐更贴近临床实际，具有更好的可操作性。   

开始降压治疗的时机

1.正常高值血压

对血压为正常高值的患者[收缩压(SBP)130～139mmHg或舒张压（DBP）85～89mmHg]，如果不合并糖尿病或既往心血管事件，目前的证据显示，治疗仅能延缓高血压的发病，并无显著获益的证据。因此，“再评价”对此没有给予明确推荐。笔者认为，目前我国高血压的总体控制率仍然处于较低水平，从医疗资源的合理分配、支出/获益比、患者长期依从性等方面考虑，首先应将高血压工作的重点放在对高血压患者的诊断、治疗和控制上；对正常高值血压者应加强管理，控制危险因素，必要时给予降压药物治疗。

2.早期降压治疗

在高血压引起靶器官损害之前或引起心血管事件之前进行积极治疗，可以预防并发症的发生。因为对于已经出现器官损害或心血管疾病的患者，即使采用强化心血管药物治疗、并使患者在一定程度上获益，但并不能将患者总体心血管危险性降至高危阈值以下。因此，对高血压患者应该在发生靶器官损害或临床合并症之前进行治疗，预防心血管事件链的进展。并非否定在药物治疗前的非药物治疗（如限盐、戒烟、限酒、减重、缓解精神压力等）阶段，这些措施不仅可以降低患者的总体心血管危险，在一部分年轻高血压患者，还可以使血压恢复正常，推迟服药的时间。

关于降压治疗的目标

“再评价”对2007欧洲指南推荐的、针对高危患者的130/80mmHg的治疗目标给予了客观评价。以往的指南认为在糖尿病和心血管高危患者，推荐降压目标收缩压低于130mmHg，但并没有试验证据支持此观点；没有任何针对糖尿病患者的临床研究，将收缩压降至130mmHg以下并证实临床获益；在既往心血管病史的患者，收缩压降至130mmHg以下，在不同的临床试验中，心肌梗死的终点获益并不一致。

对试验数据的后续分析显示，伴随收缩压/舒张压降低至120/75mmHg，心血管事件的发生率呈进行性降低，低于此血压水平值进一步获益有限。如果不进一步降低血压，不太可能出现J形曲线，但晚期动脉粥样硬化疾病患者可能例外；根据现有的数据，对所有高血压患者，推荐将血压降低至130～139/80～85mmHg的范围以内，尽可能接近130/80mmHg，对此还需要进一步的随机临床试验提供更多的证据。

由于缺乏直接的证据，“再评价”对降压目标的推荐显得比较模糊。尽管肯定血压不低于120/75mmHg是安全的，但推荐的治疗目标是130～139/80～85mmHg。如此窄的血压治疗范围其临床的可操作性值得商榷。

结合我国的国情，尽管需要正视临床试验（主要是一些亚组分析、后续分析）提供的血压下降与血管事件变化的J形曲线，更应该客观地看到在我国目前对高血压并非治疗过度，而是远远没有得到满意控制，绝大多数高血压患者血压仍然在140/90mmHg以上；而J形曲线主要表现在心脏事件上，见于血压过度降低的晚期心血管病或老年高血压患者。另一方面，我国高血压患者心血管并发症的构成与西方有很大区别，主要是脑血管事件（约占总事件数量的70%～80%），而至今尚无明确证据显示血压下降与脑血管事件变化存在明显J形曲线。因此，针对我国高血压防控现状，不应片面强调J形曲线而影响临床医生对大多数患者血压的有效控制；应根据患者的临床情况进行个体化的降压治疗。

降压联合治疗

“再评价”在推荐肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂与利尿剂或钙拮抗剂（CCB）联合的同时，对利尿剂在联合治疗中的地位，同样予以肯定和强调，指出：大多数高血压患者需要至少两种降压药物联合使用才能有效控制血压；在初始治疗患者，两种降压药物联合也具有优势，尤其在需要尽早控制血压的心血管高危患者；尽量优先使用固定剂量（或单片）联合制剂，这样可以简化治疗从而提高治疗的顺应性。临床试验中显示临床终点发生率减少主要见于利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)或CCB的联合、以及ACEI与CCB的联合；ARB与CCB的联合也是合理和有效的，应该优先推荐上述联合降压方案。因为β受体阻滞剂和利尿剂的联合可促使糖尿病发生发展，除非病情特别需要，应尽量避免该联合治疗方案；ACEI和ARB联合应用，益处未明确增加；相反，严重副作用增多。对于伴蛋白尿的肾病患者的特别益处，尚需不良事件为终点的试验进一步证实。如2种药物仍然不能控制血压，而需要采用3种药物联合使用时，最合理的联合应该是采用有效剂量的RAS的阻断剂和利尿剂。

尽管在ACCOMPLISH研究中，ACEI+CCB联合与ACEI+利尿剂联合在获得相似降压疗效的同时，对心血管硬终点的影响，ACEI+CCB具有显著的优势，但“再评价”认为仍不足以肯定ACEI+CCB的联合优于利尿剂+ACEI的联合。

在3药联合方案中，“再评价”同样也肯定了利尿剂地位。实际上，目前普遍认为，在3药联合方案中，应包括一种利尿剂。

糖尿病患者的降压治疗

在糖尿病的降压目标方面，“再评价”对2003年以来JNC7和欧洲高血压指南提出的130/80mmHg的治疗目标提出质疑。“再评价”强调：在糖尿病患者，如果血压≥140/90mmHg，必须开始降压药物治疗；而对正常高值血压的患者，如果患者存在亚临床靶器官损害的证据（尤其是微量白蛋白尿或蛋白尿），应开始降压药物治疗。“再评价”指出：在糖尿病患者所推荐的低于130/80mmHg的降压目标缺乏临床终点试验的证据，而且对大多数糖尿病患者来说，达到此治疗目标也非常困难。因此，推荐获得较大幅度的血压下降（sizeable BP reduction）似乎更具有现实意义，而不是设定一个尚未得到证实的治疗目标。

临床试验的荟萃分析显示，所有主要的降压药物均可以预防糖尿病患者心血管并发症，可能是因为血压下降本身带来的保护作用，所有这些药物均可以考虑用于糖尿病患者的降压治疗；糖尿病患者通常需要联合治疗才能有效降低血压，治疗方案中必须包括RAS阻断剂，因为证据显示，RAS阻断剂可以延缓肾病的发生和进展，对于肾脏具有更好的保护作用。

“再评价”再次肯定了目前主要的降压药物种类（包括利尿剂、β受体阻滞剂）均可以用于糖尿病合并高血压的治疗。近年来，关于利尿剂和β受体阻滞剂在糖尿病高血压的应用有很多讨论和不同意见，主要在于这些药物潜在的对糖代谢不良影响，但从目前的证据看来，在适宜的患者，利尿剂（如在高盐摄入、心力衰竭患者）和β受体阻滞剂（如在交感亢进、冠心病、心力衰竭等患者）是糖尿病高血压患者不可缺少的降压药物。但“再评价”也同时指出，RAS阻断剂应该包括在这类患者的降压方案中。即使在单药治疗即可控制血压的患者，也应该首先应用RAS阻断剂作为降压药物。

老老年高血压的降压治疗

针对老老年高血压的治疗，“再评价”认为：从终点试验（HYVET）得到的证据显示，降压治疗可以使≥80岁的老年患者获益，因此对于80以上的高血压患者，应该继续进行降压治疗，在起始治疗时应从单药开始，必要时加用第2种药物。由于HYVET研究入选的是一般情况很好的老老年患者，在多大程度上可以将该研究的证据推广到临床实践中80岁以上的老年患者尚不明确，因此，对这些患者应采取个体化的治疗策略，在剂量调整和维持治疗期间，均应对患者进行密切的观察。

从上述治疗推荐的变化可以看出，对老老年高血压的治疗，更应强调个体化。在临床上应根据患者的特点，决定是否给予降压药物治疗，并制订个体化的治疗方案，在保证安全的前提下，逐渐增加降压药物的种类和剂量，同时密切观察患者的不良反应。

总之，随着高血压及相关领域的研究不断深入，高血压防治指南也将不断完善和更新，2009ESC/ESH高血压防治指南再评价带来的有关高血压诊治理念的变迁，应受到高度重视和推广，以推动我国的高血压防治工作迈向新的台阶。

谢谢mycylzd老师的分享 这么好的资料没人来顶，老师肯定是伤心死了 呵呵

有收获！

谢谢分享