用药导致医疗事故的原因

用药原则性错误，多是由于医务人员的医学基础知识差，医疗技术水平低造成的。主要表现为胡乱用药，不懂药理和药性。有的是一知半解，似乎学过，又记不清，不查对资料，还不向别人请教。例如某医院住院医师，在对患有男性乳腺发育症（又称男性乳腺增生症）患者用药治疗时，错用与病情相反的药物雌性激素—乙烯雌本分进行治疗一个月之久，造成患者病情加重，增加了严重的精神负担，自认为患了男性乳腺癌症。该患者治疗前右乳晕下有2×2cm2片状组织增厚，治疗后增加到6×6cm2，且乳头增大，乳晕区变黑（色素沉着），异常痛苦。后经专科医师会诊，才发现用药原则错误，将药用反。男性乳腺发育症是因机体内雄性激素因某种原因形成代谢下，相对体内雌激素水平增高，刺激男性乳腺引起腺体增生的病理表现。治疗时应且用雄激素对抗增高的雌激素及从病因学方面采取治疗措施，达到治疗的目的。该患者后改用雄激素等相应治疗措施，两周后基本痊愈。

又如对闭角性青光眼患者的治疗错用散瞳剂、血管扩张剂而造成青光眼的急性发作，引起失明等严重后果；妇产科接产时，急于求成，在宫口未开全时，使用麦角新碱注射液，造成子宫破裂，母子双亡的严重后果；前列腺癌病人错用雄激素治疗，导致尿闭，病情恶化；高血压患者错给麻黄碱、肾上腺素及血管强收缩剂，而导致脑血管破裂；呼吸功能衰竭者，错用吗非等强镇静剂，造成呼吸停止；有血栓形成或有栓塞性血管疾病倾向的患者，使用大量的止血药，特别是6—氨基乙酸静脉用药后，造成心、肠重要脏器的栓塞等严重后果；出血性倾向或有出血性疾病的患者，错用大量抗凝剂，如枸缘酸钠、肝素、双香豆素等药物，导致大量出血；肾性水肿，肾功能减退者，错用汞剂利尿，引起急性肾功能衰竭等严重后果等等。用药原则性错误，也见于全科医生治疗某些专科疾病时，或专科医生治疗其它疾病。

1.用药剂量上的过失

用药剂量上的过失，包括用药剂量不够，不能达到医疗效果，使病人发生不良后果及用药剂量过大，用药时间过久，使病人发生药物毒性反应、中毒死亡或发生其它不良后果。

①用药剂量过大常见于小儿科用药，儿童患者的用药是根据体重按比例用药的，而有的医师嫌麻烦，采用估计用药，或盲目将成人剂量用于儿童。例如某四个月幼儿患支气管炎，某医生将2ml氨茶碱注射液一次肌肉注射，造成患儿心脏功能紊乱致死。某儿童医院门诊药房在付药时，错看处方，将大于每次服用量5?0倍的药付给患者。幸亏核查处方时发现，通过多方查找，终于将错发出的药物追回，避免了一起严重的医疗责任事故。又如某护士长，在为糖尿病患者进行胰岛素静脉注射治疗时，将大于正常治疗量数倍的胰岛素注入患者静脉内，造成不可逆性休克，经抢救无效死亡。

②不按规则用药，使用某种有毒或有副作用的药物时间过久，造成不良后果。如长期使链霉素引起的中毒性神经性耳聋；长期使用庆大霉素、卡那霉素引起的肾功能的障碍，造成的血尿；长期使用呋喃西林类药物导致的末稍神经炎；强心药物使用过量引起的中毒症状及心跳骤停等。

③不按规定用药，用药剂量过小，不能达到治疗效果，延误病情，造成不良后果。如心力衰竭病人，不给饱和量用药，不能纠正心力衰竭，延误治疗时机造成不良后果的也有发生。

④激素类药物的使用，特别是已经长期使用者，想停用该药时，不要骤然停药，要逐渐减少用药剂量，直到终止。曾有一例类风湿性关节炎患者，长时期口服肾上腺皮质激素，因没按逐渐减少药物剂量缓慢停药，而采取立即停药的办法，一周后突发蝴上腺皮质功能衰竭的危相。只要发生肾上腺皮质功能的急性衰竭，临床上对患者的抢救常是无能为力的。在长期使用一种肾上腺皮质激素治疗中，需要更换它种肾上腺皮质激素时，两者也应遵循逐渐减量和逐渐增加到治疗量为止的方法用药。

2．错用药物

错用药物的常见原因是将药物形相似，然而性状和作用截然不同的两种药物错用所构成。最常见的原因是药物错放部位，自信不会错误不加核对的被错用。错用药的事故一旦发生，大多造成病员死亡，或终身残废的严重后果。例如，服茎包手术局麻注射时，误以Percain借替Procain引起的死亡案例；氯化钾针剂当作氯化钠静脉直接注射引起心跳抑制死亡；又如利多卡当作葡萄糖溶液直接静脉注射引起心跳抑止死亡等。

在应用药物过程中，若违反药物配伍禁忌，或按卫生局规定应做药物过每试验而未做者造成残废的病倒，医生均负有责任。

误用药即错误的将毒药、毒品及非药物品当作治疗用药，给病人口服或通过注射到病人体内，常可发生恶性医疗事故。例如某公社卫生院医务人员误把盐水瓶内的煤油，当作葡萄糖注入患者静脉内，造成患者死亡；某医院护士误把自来水输入患者体内；某医学院第二附属医院产科护士，三天连续两次把清洗马桶用的化学试剂亚硝酸钠当作氯化钠给病人灌肠，造成二人死亡的亚性医疗事故。亚硝酸钠是一种剧毒性化学试剂，口服0.5克即可中毒致死。亚硝酸盐离子进入体内，很快透过红血胞膜，使低铁血红蛋白转化成高铁血红蛋白，失去红细胞的携带氧气的功能，使身体各重要器官和脏器陷入严重缺氧状态。中毒症状来势凶猛，来不及抢救即可死亡。特别是对大脑组织、心肌的急性供氧障碍、呼吸中枢麻痹，可导致立即窒息死亡。死亡时间一般在30分钟以内，无法抢救。

又如放射科诊断，进行消化道结影检查，误将氯化钡当成硫酸钡让检查者天服，造成死亡。

医疗上所称的钡餐造影技术，用的造影剂是不溶于水或稀酸液中的硫酸钡，因其不在体内溶解，所以也不被机体吸收，一般是没有毒性的。而同时钡盐的氯化钡、硝酸钡、碳酸钡硫化钡等皆溶于水或稀酸液中，而易被机体吸收，就可引起中毒死亡。钡剂的中毒也是以离子的形式进入血液，引起骨骼肌、平滑肌、心肌等肌肉组织产生过度的刺激和兴奋作用。兴奋心肌时，使心肌的应激性和传导增强、心跳加快。严重时出现心室纤维颤动、心机麻痹。对血管收缩性兴奋作用，特别是微细小动脉的痉挛性收缩，造成血压急骤升高。对胃肠平滑肌的刺激，使之蠕动增加，引起恶心呕吐、腹泻等。对骨骼兴奋先是引起抽搦和颤动，最后导致麻痹性瘫痪。急性钡剂中毒，发现为进行性麻痹，先是四肢肌肉、臀部肌肉、依次向膈肌、颈部肌群，最后是呼吸肌麻痹而死亡。

误用药也见于医院药房和病房小药柜取药者错看处方，错给药物。例如某药剂师，将处方中的外文药名山道年(Santoniunm)误看成干的宁(Strychninum)，把大于治疗量三倍的士的宁付给患者一次口服，造成严重后果。山道年是驱虫药，而士的宁（又称番木鳖碱）是一种剧毒性精神兴奋药，致死量为0.075～0.12g，主要作用于中枢神经系统，特别是脊髓和脑。使神经细胞的应激性的限阈受障碍，对外界刺激的应激性增高，致使神经细胞易受激惹，首先兴奋脊髓的反射机能，其次兴奋延髓的呼吸中枢及血管运动中枢，并提高大脑皮层感觉中枢的功能。中毒时在15分钟内就出现症状， 也有立即发生的，先是感到战栗、胸部紧迫感，呼吸加强、心跳变慢、血压升高，继之突然引起全身强直性痉挛，形成角弓反张姿态。由于央部的痉挛，表现为双目慈祥，露齿苦笑面容。呼吸肌痉挛后，表现呼吸困难、全身发绀、脉搏加快、瞳孔散大。痉挛1-3分钟出现安静间歇期，此时中毒者全身弛缓、出冷汗疲倦欲睡，约经几分钟后，出现第二次抽搐症状，患者在抽搐过程和痉挛弛缓，神志始终是清醒的。由于感觉中枢的机能亢进、在痉挛弛缓间歇期，对外界稍有轻微刺激，如光、声、振动、甚致轻声的咳嗽，都可引起再次的强直性痉挛出现。痉挛发作反复数次后（约2-10次）随发作次数增加，而间歇期缩短。常在3-5次的痉挛过程中，因呼吸肌的痉挛，窒息而死亡。也有的反复抽搐达10次以上，才窒息而死。

对于使用那些一般药物，无毒副作用的药物的误服、误注射等，只要对患者本身无危害后果的，一般不致发生医疗纠纷。但也是医务人员的差错，也要提高警惕，切不可麻痹大意。

3.药物过敏休克

机体对某种抗原性物质（药物、血清、食物等），通过免疫机制短时内引起严重的全身反应伴有休克症状出现者，称为过敏性休克。过敏性休克，发病凶猛，危害性严重，但经过及时有效的抢救，多数是可以恢复的。

发生情况 病因：以药物为最多见。本所根据药物性休克347例统计，药物性休克中以麻醉引起者为最常见，占215例（62%）；其次为抗生素67例（19%）。麻醉中以局麻药为最常见，占半数以上。

药物性休克死亡有的预试（一），但注射药物后却发生休克死亡。根据日本法医学会调查，抗生素休克死亡59例中预试显阴性而发生休克死亡的有9例。由抗生素引起的过敏性休克中以青霉素最常见。有人报告抗生素引起的过敏性休克809例中，青霉素占793例；青霉素引起的过敏性休克，其发生率占应用本品的0.0040?.015%，死亡率为10?0%。

发生时间 根据村中等调查药物休克157例分析，其发病时间：

注射5分钟以内61%，6?5分钟22%，16?0分钟13%，31分钟以上5%。

内服药5分钟以内54%，6?5分钟23%，16?0分钟17%，3分钟以上6%。

不管是注射或内服，发生的时间50%患者出现在5分钟以内，超过30分钟出现者10%，少数患者在连续用药的过程中出现。

临床表现，虽不尽一致，但可概括为五组症状：

（1）一般反应，手、口、眼、全身性瘙痒，肯肤潮红，大汗，荨麻疹和血管神经性水肿。

（2）消化系统，腹痛、呕吐、腹泻及黑便等。

（3）呼吸系统，喷嚏、咳嗽、胸部紧迫感、喘鸣、呼吸困难、发绀、呼吸衰竭。

（4）循环系统，畏寒、发热、面色苍白、脉细弱、低血压、虚脱、心律不齐（早搏、房颤等）或心跳骤停。

（5）中枢神经系统，头晕、眼花、烦躁不安、意识丧失、抽搐、昏迷、大小例失禁等。

有的患者，一开始即表现严重休克，或呼吸衰竭，或持续性痉挛；根据用药的病史，临床表现，诊断本病并不困难。治疗如果不及时，未能及时抢救，可迅速死亡。

抢救 抢救本病成败的关键，在于及早识别，并立刻采取有效抢救措施。这要求平时就必须做好各种应急准备，如导气管、O2插管用具，以及各种急救药品准备成套，医生、护士须熟练地掌握其使用方法。须知：10分钟内的治疗，明显左右其预后。

抢救药物，肾上腺素是抢救过敏性休克或休克先兆时的首选药物，目前尚无其他如此有效迅速的药物可以代替。

肾上腺素应用方法，0.1%肾上腺素成人0.5?，小儿0.5毫升，静脉注射，继以 0.5-1毫升皮下或肌内注射。

药物休克死亡剖验所见：

多数病倒示一般急死病变表现：内脏器官充血、点状出血、水肿、血流呈暗红色流动性。休克死者常见心腔内缺血状态，与青壮年急死综合症时常见为心内含血量甚多（尤其左心）呈明显对比。

心血管系统与肾上腺等发育不全的胸腺淋巴体质约占休克死亡的2/3。1/3死者系喉头、声门水肿，气管及支气管壁充血、水肿、出血，嗜酸性白细胞浸润。支气管腔内有较多的分泌物，有时伴急性肺水肿，有的可见浆膜腔内液体增多。此外，心、血、肝、脑、肾等组织可查得过敏性抗体lgE含量增高。药物过敏性休克死亡者其中有相当部份病倒对青霉素过敏，有支气管哮喘及荨麻疹史。

对于药典上规定的可能会发生过敏反应的药物，如青霉素、链霉素、破伤风抗毒素、细胞色素丙及其它生物制剂等，医务人员均普遍予以重视，但对于象磺胺类药物，鲁米那尔等药物的过敏史，常易被忽略。

本世纪五十至六十年代因青霉素、链霉素所致的过敏反应时有发生。近年来由于这类事故的教训，使医务人员格外警惕，不按操作规程、不进行常规过敏试验而直接应用所造成严重过敏反应的明显减少了。但也存在一个倾向，因怕麻烦、怕出现不良的后果，而回避对这些药物的使用，或者过于严格控制皮肤试验反应的结果而尽量不用。所以，在综合性医院青霉素的销售量明显减少。

青霉素、链霉素的种类繁多，商品标号、出厂日期等不同，过敏反应也各异不能认为患者正在使用青、链霉素治疗，而换了批号还继续使用。继续使用时必须重新做过敏试验。就是停用同样批号的药一周以上再用时，也要重新作皮肤过敏试验，阴性乾方可使用。有时因做青霉素的过敏试验（标准浓度）也会发生由过敏引起的不良后果，这种情况，只要验明皮试液的浓度符合标准，即使是发生死亡事件，也是一种医疗意外，医护人员是没有直接责任的。

某卫生院在为一位以眼急性结膜炎的患者治疗时，医师出于好心，将多个别人用过的青霉素瓶内少量余药抽吸在一起，给患者点眼，意思是不收费了，想为患者省几个钱。结果点眼后即发生过敏反应，引起过敏性休克死亡。

比较有争论的是象普鲁卡因等麻醉的过敏反应的问题，目前国内尚无完全统一的看法，有的省市明文规定使用前要做皮肤过敏试验，而有的省市则未规定。但总的趋向认为普鲁卡因等麻醉药做过敏试验时，假阳性率和假阴性率均很高。故此国内外学术界（包括国内第一届麻醉学术会议）都不赞成做皮肤试验。所以，对这类药物的高敏或过敏的问题属医疗意外并发症，即使是用药过敏、发生了不良后果医护人员也是没有责任的。但是，专业人员应提高警惕，熟练掌握急救手段，遇过敏时，按规则迅速进行抢救。如果在条件允许的情况下，不准备任何抢救设备，麻痹大意丧失警惕，延误抢救时机致死者，则应当追究失职责任。

关于磺胺类药物的过敏，一般患者均在病史中叙述过敏史，提醒医师注意，医师应在记录中明确记载。如果患者未诉说对磺胺药物的过敏史，医师也法治追问过敏史乾，发生了使用后过敏，如果不是第一次使用，那么医师就应对使用磺胺药而产生的过敏后果负责。假如某医师为一患者手术用药抗感染使了磺胺药，他忘记了在采集病史时患者的过敏史叙述，病历上又无清楚记载，结果使患者造成全身性剥脱性皮炎，内脏也有相应的近敏反应，伤口部位大量液体渗出，伤口长期未愈，给患者造成了极大痛苦，使住院时间延长，经济开支增加。

4.使用过期失效药品的事故

使用过期失效的药品，多数是医疗方面不考虑患者方面的利益，只考虑医院的经济不受损失；或者药房工作人员的失职行为造成的。以失效的过期药充当好药卖给病人，未经药检部门的化验，有意推销失效药品，造成对患者的不良后果，都是违法的行为。

药品的有效期是指药品在一定的贮存条件下，能够保持质量不变的期限。有些稳定性较差的药品，在贮存中效价降低，毒性增多，有的甚至不能使用。药品有效期的计算是从药品出厂日期批号的下一个月一日算起，药品标签所列的有效期应为有铲期年月。有些药品如须延长使用，应当送当地药品检验部门检验后，根据检验结果再确定使用期限。

还有个别医务人员为使本单位经济不受损失，采取涂改、撕毁药品包装标签，换瓶出售过期药品；或者免费使用过期药品，这些可能对患者产生危害，是不尊重科学的蛮干，只要发生对患者的不良后果，无论是出于何种动机，都要对后果承担责任。

药物反应注意事项

药物反应也属医源性疾病，即除少数系由病人自用药物引起者外，主要是由医务人员给药引起。由于医药科学的发展，新药不断问世，药物反应也随之与日俱增，因而预防药物反应的任务亦更为繁重。医务人员在用药时应注意以下各点：

（1）明确诊断 这是用药的先决条件。如确属诊断一时难以明确者，须分清主次，进行恰当的对症治疗。

（2）详询病史 尤其是关于药物反应史，应作详细了解，有过敏史者尽量避免再用。

（3）用药前应掌握所用药物的性能、特点、适应证、禁忌证、最大剂量以及可能产生的副作用 尽量少用，不要滥用或错用药物。必须同时应用两种或两种以上药物者，应注意相互作用和配伍禁忌。

（4）对某些有可能引起器官功能受损之药物，应特别注意观察 如氯喹、双氢链霉素之耳毒作用；抗癌药物、氯霉素之抑制骨髓作用；锑、砷剂、异烟肼之肛脏毒作用；卡那霉素、汞剂之肾脏毒作用等。

（5）用药应有计划 根据病情决定正确剂量与疗程，并随时进行必要检查。

（6）用药过程中密切注意药物反应信号 如出现发热、皮疹、皮肤搔痒等应考虑停药并作相应处理。如必须继续应用或日后再用时，必须十分审慎。