心房颤动防治的新证据与新指南

自美国心脏病学学会、美国心脏协会和欧洲心脏病学学会(ACC/AHA/ESC)近期发布了2006年心房颤动(AF)的防治指南。上一版指南是5年前(2001年)公布的。这两次指南之间关于AF防治的最重要进展和临床试验的新证据主要有两个方面:①AFFIRM试验研究评价了对慢性AF患者复律与控制心室率两个策略对预后的影响;②射频消融根治AF的进一步探索。结合我国AF防治的实际与现况，2006年ACC/AHA/ESC新指南的以下内容特别值得关注。
1.高度重视AF患者脑卒中的预防
导致A 患者致残致死的最主要原因是脑卒中。AF为脑卒中的最重要的独立危险因素之一。灯患者不但脑卒中的危险明显增高，而且一旦发生脑卒中，其致残致死后果更为严重。因此，无论选择复律还是控制心室率，都应高度重视患者血栓栓塞的风险，认真做好血栓栓塞并发症，尤其脑卒中的预防。新版指南指出，除非孤立性灯或存在禁忌证，所有的灯(阵发性、持续性或永久性)均应抗凝。
0 U! M. K0 A: b6 q脑卒中的中高危患者(危险分层见指南)应使用华法林，监测INR(2.0～3.0)。低危患者可选择阿司匹林(81～325mg/d)。心房扑动的血栓栓塞预防策略与AF一致。我国的AF的患病率为0.7%，患者数大约50万，接受华法林抗凝治疗的患者不足5%，在三级甲等或大学附属医院住院的AF患者接受华法林者不到10%。我国近期完成的研究表明，对非心脏瓣膜性AF患者预防脑卒中，华法林显著优于阿司匹林，相对危险减少50%。国际指南推荐的抗凝强度(INR2.0～3.0)适合中国的AF患者。我国AF患者脑卒中的规范化预防任重道远。

2.满意控制心室率是AF，治疗的基本措施
洋地黄类药物仅能控制静息或睡眠中的心室率，可用于有心力衰竭或静息生活方式的老年AF患者。指南不推荐洋地黄类药物单独用于阵发性AF患者的心室率控制 。β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米或地尔硫䓬)为控制心室率的有效药物。当其它药物无效或禁忌时，经静脉应用胺碘酮有助于心室率控制。心室率控制目标为静息时60～80次/分，日常活动中90～115次/分。活动中有症状的患者需经运动心电图试验评价心室率控制情况，并调整药物与剂量。
我国急诊室与内科在控制AF心室率首先使用的药物仍为洋地黄类，急诊时用西地兰，之后用地高辛，并缺乏对心室率控制目标的评估。这是迫切需要改变的一种用药传统。洋地黄类药物可增多AF患者夜间的长间歇，且不能满意控制白天活动时中的心室率。
3 .实事求是的客观评价射频消融治疗AF的地位经导管射频消融根治AF 的探索已有10多年，近5年来取得了巨大进步，为药物和电复律治疗效果不满意 、临床症状明显或引起/加重心力衰竭的患者提供了治疗的前景，适应证选择合理的患者可能从中获益。新指南指出 ，现有的证据仍然有限。已获取的关于导管定位和治疗的绝对成功率的证据尚不能令人信服 。而且不同研究关于所选择患者的临床特征、并发症的发生率、成功的标准、随访手段和时间以及所采用的技术 差别很大。在选择治疗对象时，应认真评估每一患者从 该技术治疗中获益和风险(短期和长期)的比率。指南强调 ，即使节律控制(rhythillconirol)，药物仍为一线治疗，射频消融为二线治疗。
控制心室率也应首选药物。消融房室结并植人永久起搏 器虽能明显改善症状，但长期的右心室起搏可能带来不良影响。
4 AF的预防
  近5年的一些研究提示:ACE抑制剂、血管紧张素、β-阻滞剂和他汀类药物可能减少AF的初发和复发。目前推荐它们作为AF的预防药物尚缺乏令人信服的证据。

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