正确的抗感染思路

正确的抗感染思路 大纲
第一章         明确病原诊断
           正确采集临床标本
           病原体检测
           正确分析病原体检测结果
           根据临床特点判断致病菌性质
           规范药敏实验  引导合理用药
第二章         主要抗菌药特点
第三章         合理使用抗菌药
第一节              临床常见病原菌的针对性用药
第二节              经验用药
第三节              将主要抗菌特性应用于临床
第四节              根据抗菌药的药动学特点合理用药
第五节              临床主要感染的用药方案
第六节              预防性用药
第七节              联合用药
第八节              特殊情况下用药
第九节   抗菌药物中易被忽视的不良反应
附表1： 抗菌谱
附表2： 常用抗菌药物剂量表
附表3： 常用抗菌药物名称


前言
抗感染疗法的基本思路



    抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断、有效的治疗、病员的全身状况以及病情的严重程度。
一．正确的诊断
感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统、何器官、何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药物的敏感、耐药状况。
1．感染的定位
一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。例如，咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎；尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染；腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症；当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。
然而有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。
2．确定致病原   
在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。
确定致病原主要通过以下途径实现：(1)规范地收集相应的临床标本作病原培养、鉴定和药敏测定，根据阳性结果可选择针对性强、抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。涂片、染色检查常在即时获得有价值的病原诊断结果。此途径最可靠，但需花费时间，常在数天后才能获得病原诊断结果，然后再调整用药方案。（2）根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原的性质与种类。例如，创面上出现带荧光的绿色脓液，提示由绿脓杆菌引起；胸片上出现的特征性的曲菌球可直接诊断肺曲菌病。临床医生在实践中应不断积累敏锐判断病原性质的经验。（3）在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威著作介绍的经验疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这是合理应用抗菌药最实用的途径。
二．有效的治疗
选择最合适的抗菌药是有效抗感染治疗的关键。有的临床医生满足于熟悉几种广谱抗菌药用于治疗常见的感染，这类方案通常虽可获得一定疗效，但并非最佳方案，遇到危重病例，也许会丧失治疗与抢救的时机。
所谓最为适合的抗菌药，主要从以下三方面考虑：（1）从抗菌作用考虑，对致病原具独特的抗菌活性，而不是有作用，但不强。（2）从抗菌药的药动学考虑，在感染部位可达较高的有效药物浓度。（3）从患者的生理、病理状态考虑，选用不良反应小，发生率低，对患者较为安全的品种。
当确定合适的抗菌药的品种后，还需凭质量可靠和费用合理再考虑选择品种的品牌。对有条件的患者，尽量选用原发研制厂生产药物。此外，临床医生在实践中已了解哪些品牌的药物质量可靠，其价格合理，符合患者的支付能力，同时与所在医院及医生的身份也相称。而轻听商业宣传，偏用过于昂贵，或质量与价值不相称的药物都是不恰当的。
总之，抗感染的治疗的过程是处理菌、药、人三者的关系，首要关键是确立致病原—菌，即病原种类，对药物的敏感与耐药状况，这是治疗感染成败的关键。临床医生必须树立强烈的病原学观念，掌握从临床表现特点去判断病原性质的本领，熟悉和重视规范地收取临床标本，及时培养鉴定致病原，懂得分析检查结果。对于抗菌药，应学会选择针对致病原，其抗菌作用强、疗效优良而安全的品种，即采用最佳治疗方案。而对于患者，必须考虑个体特殊的生理病理状态，实行个体化给药。


第一章  明确病原诊断
抗菌药物是治疗细菌感染和细菌性传染病疗效确切的药物，是国内临床上最常用的药物，它的出现挽救了无数感染患者的生命。然而，由于病原菌不明确而无针对性地滥用抗菌药的现象十分普遍。这不仅造成药品的巨额浪费，增加了药物不良反应的发生率，而且影响了疗效，加重细菌耐药性的产生。
如何合理应用好抗菌药是临床用药的重要课题。最主要有两个环节：一是及时正确地明确或估计致病菌，二是选择抗菌谱与抗菌作用、药理特性和不良反应等方面最适合病员的抗菌品种。而尽早明确病原诊断是能进一步针对性用药，以及时有效地控制感染的基础。特别是对中度以上严重的细菌感染，病原诊断显得尤为重要。
要得到正确的病原诊断，从标本采集、标本检验到最终结果分析，各个环节都很重要。所以，光有先进的实验室、检验方法以及优秀的检验人员，还不足以得到正确的病原诊断。作为临床医生，需要掌握规范采集各种标本的正确方法，了解各种检验方法的特点，尤其是常用的细菌培养方法，并向检验人员提供必要的临床信息。对最后的检验结果还需根据感染症状、体征、感染部位、常见致病菌种类和正常菌群的种类等特点仔细分析其真伪及临床意义，最终才能明确病原诊断。此外，临床医生还需具有依据病人临床特点判断病原的本领。

正确采集临床标本
及时规范地收集临床标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低。因此，应尽量由医务人员亲自操作，尽力争取在投用抗菌药之前收集相应部位临床标本，尽量避免标本被正常菌群污染，并及时送检。采集何种部位的临床标本，需根据患者病史、症状、体征等临床特点作判断。根据临床需要，可同时采集不同部位的临床标本作细菌培养。为提高培养结果的可参考性，应多次送检。
采集不同部位标本方法：
1．血培养：宜在病人畏寒、寒颤时，或高热前抽血；选择不同部位的静脉间隔抽血2-3次；每次抽血量足，成人宜10ml以上；宜床边直接接种；培养基中加入中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂，或直接选用商售的血培养瓶；必要时抽骨髓培养；血培养1-2天后如发现培养液混浊，可先涂片染色，凭初步结果帮助临床选用合适抗菌药。
2．痰培养：清洁漱口后取清晨深部痰；以清洁无菌器皿收痰；痰需经生理盐水冲洗等处理；及时作定量培养与涂片镜检；涂片见炎症细胞为主，方做培养，而以上皮细胞为主的痰标本应予丢弃，也可取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养；原则上痰标本应在2小时内完成接种培养；重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。
3．尿培养：规范取清洁中段尿；导尿者可穿刺导尿管或行趾骨上穿刺取尿；1小时内接种；必须作菌落计算，以判断其临床意义。标本不应混入尿、钡剂或止泻药等。
4．脑脊液培养：严格无菌操作，取量足，宜床边接种；同时作涂片（沉渣或菌膜）镜检和常规、生化检验，前者在1小时可获初步结果；必要时送血、尿等培养。
5．浆膜腔液培养：严格无菌操作，取量足，宜床边接种；同时作常规、生化检验，必要时予抗酸杆菌检查、腺苷酸脱氨酶（ADA）测定等。
6．脓液培养：一般避免以棉拭子取标本，宜以注射器直接穿刺脓肿吸取脓液；盆腔、腹腔脓肿、口腔有关脓肿需同时作菌落厌氧培养；烧伤创面需作定量培养。
7．内置导管培养：皮肤严格消毒；无菌操作剪取导管头送培养，包括一般细菌及真菌培养。

病原体检测
     采集标本后，将标本送何种检查，送检时需选用何种特殊培养基及注意哪些问题，都值得临床医生注意。因为正确且恰当的病原体检测方法往往可以帮助临床医生更快、更准确地明确病原菌。
     目前常用的病原诊断方法有：
     1．培养
     细菌培养是病原菌检测最主要、最常用的方法，虽然此方法需要时间较长，但对于大多数形态、染色无特征的细菌通过培养，必要时结合细菌生化反应来分离、鉴定更可靠。同时，有助于进一步进行药物敏感试验，指导用药。
     值得一提的是，临床医生需了解不同细菌的培养要求。根据最可能是哪种致病菌来选择相应合适的培养条件。如革兰阳性球菌宜选血平板；革兰阴性杆菌常选用伊红亚甲兰（EMB）、麦康凯平板，以抑制阳性菌生长；嗜血杆菌需添加X因子，V因子，且培养时充CO2；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的培养基中需增加氯化钠的含量；革兰阴性球菌选用MTM培养基；厌氧菌需作硫乙醇酸钠培养；真菌用沙保氏培养基培养；结核菌也需特殊培养剂、培养时间长；L型菌需高渗低琼脂含血清的培养基等。因为检验科、细菌室的工作人员并不一定了解患者的临床特点，在无任何提示下，只做例行检验就有可能漏检。临床医生对有特殊培养需要的标本应加以注明，或提供必要的临床信息，以提高培养阳性率。如：对于来自脑室与粘膜的标本，如口腔、肠腔、女性生殖道、副鼻窦，以及肺脓疡的脓液、腹部外伤、肠穿孔穿刺液，或于有恶臭、气体产生的感染部位所采集的标本，应要求同时作厌氧菌培养；原因不明发热者的血、脑脊液、导管头等标本培养应要求加作真菌培养。而细菌室也应主动介绍和提供床边接种、转移培养基等基本条件。
      2．直接涂片
     病人标本直接涂片作染色镜检是快速而简便的方法之一。但要求可能存在的病原菌需有特定形态特征、特殊染色及一定数量。如：痰涂片见抗酸染色阳性杆菌即可诊断结核感染；脑膜炎患者脑脊液或瘀斑刺破液涂片见革兰阴性肾形双球菌，即可能为脑膜炎球菌感染；脑脊液加墨汁混合后镜检发现圆形、有荚膜、双层壁的病原体，即可能为新型隐球菌脑膜炎；白喉患者咽部假膜涂片可见有异染颗粒的杆菌。不过，标本直接涂片检查阳性率较低，可将标本离心、沉淀，浓集后再镜检。对于不同的病原菌，同时配合其他常规检验或某些特殊检查可提高诊断率。如免疫荧光、免疫酶标的抗体检测，结合粪便直接涂片镜检可帮助诊断霍乱弧菌、痢疾杆菌等。
       3．抗原检测
     有些细菌即使使用培养、生化反应仍很难鉴定，但具有特定抗原成分，如菌体抗原、鞭毛抗原等，利用抗原检测可以对病原菌作快速诊断。如在细菌性脑膜炎中，利用对流免疫电泳可检测脑脊液中的脑膜炎球菌、肺炎链球菌及流感杆菌，特异性和敏感度都很高；气相色谱法利用细菌代谢产生的挥发性短链有机酸，可检测厌氧菌。而在已使用了抗生素，细菌培养困难时，抗原检测可能不失为一种有助病原诊断的好方法。
    4．抗体检测
    人体受细菌感染后，经一定时间可产生抗体，且随感染过程表现为效价升高。因此，当抗体效价明显升高或随病程递增时才有参考价值。此项检查适用于抗原性较强的病原菌及病程较长的传染病诊断。为除外预防接种或既往已有隐性感染，通常需要两份血清，一份在疾病急性期，另一份在恢复期（一般2～6周后），抗体效价升高4倍以上，或单份血清抗体效价超过一定水平才有诊断价值。如：肥达氏试验（Widal test）诊断伤寒。抗体检测没有直接细菌鉴定可靠，但对于一些目前较难鉴定的特殊病原体，如：衣原体、支原体、军团菌、巨细胞病毒等诊断有一定帮助。
     5．动物接种
     动物接种有时可用于分离病原菌，如接种含有杂菌的标本至易感动物，病菌在动物体内繁殖快，而非致病菌不生长繁殖，即可分离细菌，如通过结核杆菌动物接种分离结核杆菌。此方法还可做毒力试验确定其致病性，如通过白喉杆菌动物接种确定其致病性。
     事实上，为明确病原菌，很多情况下需同时作多项检查。如：可将脑脊液标本、痰液标本同时作培养及涂片检查；痰液涂片油镜检查怀疑军团菌时，可作免疫荧光涂片检查，同时作活性炭酵母浸膏平板培养。支原体培养同时作荧光抗体法，补体结合试验。
     为提高诊断水平，还应逐步建立、完善真菌、厌氧菌、军团菌、衣原体、支原体、病毒等病原的鉴定方法。总之，为能尽快控制感染，应按临床需要，合理运用各种病原诊断的方法，尽早明确病原诊断，以针对性用药。

        正确分析病原体检测结果
      病原体检验阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。
     细菌反复培养为同一种病原体，且属致病菌，病人又有感染的表现，可诊断为致病病原菌；而如果病人无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果有变化，则可能为污染菌或正常菌群。
     如果标本来自密闭腔，如：血液、脑脊液、浆膜腔液检出细菌，排除操作污染可能，即可诊断为致病病原菌，而本来即有正常菌群寄植的部位标本培养阳性，就要辨别是正常菌群，还是引起感染的病原菌。这需要临床医生对人体正常菌群有所了解。正常寄居定植于人体不同部位的常见微生物见下。
     人体不同部位的主要正常菌群
部位             主要微生物
皮肤    葡萄球菌属、类白喉杆菌、绿脓杆菌、
          非致病性抗酸 杆菌等
口腔    表皮葡萄球菌、α溶血链球菌、奈瑟球菌属、
          乳酸杆菌、类白喉杆菌、厌氧球菌、白念珠菌等
鼻咽腔   葡萄球菌属、α、β型溶血链球菌、肺炎球菌、
          奈瑟球菌等
眼结膜   葡萄球菌、结膜干燥杆菌等
外耳道   葡萄球菌、类白喉杆菌等
肠道     大肠杆菌、产气杆菌、变性杆菌、
           产气荚膜杆菌、   破伤风杆菌、脆弱类杆菌等
前尿道    表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等
阴道      乳酸杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等


      人体不同部位的菌群寄植取决于寄植局部的PH、温度、氧压、水分及营养等情况。因此不同生理特点的人群，正常菌群也有不同，如女性阴道PH随年龄增长而变化，因此阴道中的主要寄植菌由初生时的乳酸杆菌，至青春期变为表皮葡萄球菌，而后又逐渐转为以乳酸杆菌为主。同样，在某些情况下，由于寄植条件被改变，正常菌群与人体的平衡被打破，大量繁殖，一般不致病的正常寄植菌也可以致病。这种正常情况下对人不致病，但在一定条件下可致病的细菌为条件致病菌。这些条件可以为机体局部抵抗力下降；大剂量广谱抗生素应用造成正常菌群间平衡失调；或寄植部位局部环境改变等。因此，如果反复培养出某细菌，且菌落计数高，即使其本属正常菌群，也可能是引起感染的致病菌。
      临床医生还应在工作中不断学习、积累病原诊断经验。如中段尿以油镜检查，菌数³2/视野，相当于菌落计数105CFU/ml。粪镜检见大量WBC、脓细胞和吞噬细胞提示沙门菌、志贺菌、弯曲菌感染等侵袭性肠炎；而少见WBC、脓细胞提示非侵袭性或产毒素致病菌（霍乱、产毒素大肠杆菌）感染；见粗大革兰阳性杆菌，勿忘艰难梭菌。脓液涂片染色：多形革兰阳性杆菌常为乳酸杆菌，多形革兰阴性杆菌常示类杆菌，革兰阳性球菌多为葡萄球菌、链球菌，革兰阳性性杆菌加硫磺颗粒则为放线菌。
     有时候患者感染症状明显，但病原体检验缺为阴性。此时，要想到特殊病原体感染，如：支原体、衣原体、军团菌等，或感染病原菌培养困难、需特殊培养基的可能性，应及时调整检验方法，或结合其他有效的血清血诊断方法帮助诊断。

根据临床表现特点  正确判断致病菌性质
     从临床标本中培养出致病原对针对性选用抗菌药固然重要,但需化费数天或更长的时间。此时，依据感染部位和病人临床表现的特点，正确判断致病菌性质，有助于尽早选用有效的用药方案。这对于危重感染患者尤为重要。临床医生应重视不断提高病原判断的本领，例如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金葡菌产生的透明质酸，消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致；脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染；感染组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染；慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变；厌氧菌感染伴脓血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生的α毒素所致。这些判断病原的经验，需在实践中不断积累。
   
        规范药敏试验  引导合理用药
     有了细菌培养结果，应尽量做药敏试验，以进一步指导合理使用抗菌药。药敏试验的结果直接影响临床医生制定用药方案，因此，细菌科不应轻易发报告，需事先分析结果，确定其准确性及其临床意义后再发报告。而临床医生也需在 用药前仔细分析，确定其准确性及其临床意义。
      1.不同菌种选择相应的抗菌药做药敏。葡萄球菌的药敏常包括青霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素、万古霉素、利福平、阿米卡星、头孢唑啉、SMZ-TMP，环丙沙星等，没有必要加三代头孢、氨苄西林、b-内酰胺酶抑制剂复合剂等，即使结果呈“敏感”，也不宜选用，因其疗效不如上述品种。又如绿脓杆菌的药敏应包括庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星，哌拉西林、环丙沙星、亚胺培南、氨曲南、替卡西林-克拉维酸、头孢他定、头孢哌酮等，但不必选通常抗菌作用较差的羧苄西林、氧氟沙星、优力新、头孢噻肟等。
      2.分析药敏结果。对无法解释的药敏结果，必须重复。如葡萄球菌对青霉素敏感，但对苯唑西林耐药，应怀疑苯唑西林纸片失效。又如肺炎克雷伯菌对头孢他啶和氨曲南均耐药，常提示为产超广谱b-内酰胺酶（ESBLS）菌株，即使药敏实验显示头孢噻肟、头孢哌酮或头孢曲松等其他第三代头孢菌素具一定的抗菌活性，报告仍应定为“耐药”，即产ESBLS菌株，对头孢菌素均耐药。即使第四代头孢菌素疗效也不确定，不应选用。治疗首选碳青酶烯类、次选b-内酰胺酶抑制剂复合制剂和头霉素类。同样，葡萄球菌耐苯唑西林，属耐甲氧西林菌株（MRS），即使药敏结果示某一青霉素、头孢菌素或其他b-内酰胺类呈现一定抗菌作用，报告仍应定为“耐药”。即耐青霉素、头孢菌素等所有b-内酰胺类，治疗首选万古霉素等糖肽类。
      为保证药敏结果的稳定性，必须设立质控菌株作对照。对重要病例、特殊病例，临床医生应及时与细菌科联系，取得共识，决不轻易凭“结果”发报告或决定临床用药。
3.注视判断细菌敏感、耐药的MIC（最低抑菌浓度）与抑菌圈标准的修正。美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）每年新版公布的判断标准应予实施。此外，“耐药”不等于临床选用必定无效，因为“耐药”是指常用剂量下血药浓度低于该菌的MIC，如临床用药剂量大，或联合用药，或感染发生在药物浓度高（>MIC）的部位，仍可奏效。
      4.必要时应加做联合药敏，b-内酰胺酶测定、ESBLS检测等。

第二章  主要抗菌药物特点
    临床医师与药师需了解同一类抗菌药的共同特点以及每一个品种最为突出的特点。这些特点着重应在抗菌谱特点、药动学特点和安全性三方面归纳，而通过不同品种间与不同类别间的相互比较，极快发现发现差别，找出药物特点。
     第一节  青霉素类
     青霉素类是进入临床应用最早的一类抗生素，也是我国生产量最大，使用量最多的抗生素。近年来，各种新青霉素类抗生素正不断出现，但不同品种具各自不同的特点。因此，临床医生需了解各品种的药理特点及抗菌特点，防止滥用。
     一．青霉素类抗生素的优点
    青霉素类抗生素属于b-内酰胺类抗生素，药物通过干扰细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作用，具有独特的药理特点。
     1．对敏感菌所致感染的疗效满意。国外耐青霉素的葡萄球菌、肺炎球菌、淋球菌和嗜血流感杆菌等的比例很高，使青霉素类的适应证受到极大限制。而国内除了葡萄球菌、部分肺炎球菌外，青霉素对常见致病菌仍具一定的抑菌率，特别在中、小城市基层医院和广大的农村山区至今还是重要的抗感染用药。至于对于耐药菌株，青霉素类与b-内酰胺酶抑制剂的联合应用又提供了疗效满意的用药方案，使青霉素类抗生素始终具有很高的实用价值。
     2．属繁殖期杀菌剂，时间依赖性抗菌药，显效强而快，可用于严重感染。分次给药可使血药浓度超过致病菌最低抑菌浓度（MIC）的时间延长，增强其杀菌效能。必要时可与静止期杀菌剂如氨基糖苷类联合，以获协同杀菌作用，增强抗菌疗效。
     3．组织分布好。在大多数组织器官与体液中可达有效浓度，适用于各种系统的感染，某些品种在胆汁中浓度高，某些品种能顺利透过血脑屏障渗入脑脊液，分别对肝胆系统和中枢神经系统感染有效。
     4．毒性低微。人体任何细胞无细胞壁，没有青霉素类药物的作用耙位，故可安全用于老年人，新生儿、孕妇和授乳妇。
     5．价廉，药源充足，属常用的基本药物。
青霉素类最重要的不良反应为过敏反应，特别是青霉素引起的过敏性休克最为突出，应予以重视。但只要认真询问病者的过敏史,规范地进行皮肤过敏试验，设立阴性对照，严格掌握“阳性”判断标准，并认真观察药物不良反应，青霉素类仍是临床上可安全选用的抗生素。
       二．主要品种特点
    本类药物按其抗菌谱分为5组。
    1．青霉素与青霉素Ⅴ   
抗菌谱窄。虽然对革兰阳性菌、阴性球菌、嗜血杆菌属等少数阴性杆菌及螺旋体均有良好作用，但主要用于不产b-内酰胺酶的革兰阳性菌包括葡萄球菌、链球菌属、芽孢杆菌等所致感染。
      根据血药浓度的高低，不同制剂的适应证略有不同。青霉素钠或钾盐的血药浓度最高，用于较重的感染，如肺炎、心内膜炎、白喉、破伤风、钩体病等。普鲁卡因青霉素血药浓度低，用于轻、中度感染。苄星青霉素的血药浓度极低，只用于预防感染：预防引起风湿热复发的溶血性链球菌咽喉部感染以及预防心脏瓣膜病或瓣膜手术者因呼吸道、消化道、泌尿道手术与操作所致的感染性心内膜炎。青霉素Ⅴ属苯氧青霉素，耐胃酸可口服，但抗菌作用次于青霉素，且血药浓度低，仅用于敏感菌所致的轻度感染，如咽喉炎、中耳炎、支气管炎、丹毒等。
     2．耐酶青霉素
抗菌谱窄。对青霉素酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致的各种感染。本组青霉素虽对链球菌、肺炎球菌、表皮葡萄球菌等也具一定的抗菌作用，但不如青霉素，故一般不用于这些细菌所致感染。因药物难以透过血脑屏障，均不用于中枢神经系统感染。
     国内主要品种中抗菌作用强，血药浓度高的为氟氯西林和双氯西林，前者的注射剂用于严重感染，而轻症感染可选口服制剂双氯西林。其次为氯唑西林，而苯唑西林的抗菌作用稍弱，且血药浓度较低（表2－1－1），故较重的感染需加大剂量至每日6-12g/日。

           表2－1－1 四种耐酶青霉素的比较
               体外抗菌作用                  血药峰浓度（mg/l）
品种 葡萄球菌葡萄球菌链球菌  肠球菌 肌注0.5g 口服0.5g  
         （酶+）  （酶-）
苯唑西林 ++     +           ++         －      16.7   8.0
氯唑西林 +++    ++        ++         －        18.    29.1
双氯西林 ++++  ++~+++   +++    －              23.8
氟氯西林 +++     ++          ++       －        >40.0  23.8
青霉素      ±       +++        ++++    +

注：-无作用，±作用甚微，+有作用，++良好，+++强，++++很强。以下表格注相同
    3．氨基青霉素
     抗菌谱广。对不产酶的葡萄球菌、链球菌的抗菌作用次于青霉素，对肠球菌的作用良好，且对嗜血流感杆菌、大肠杆菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、志贺菌属等革兰阴性杆菌具良好的抗菌活性。在胆汁中浓度高，易透过血脑屏障，在脑脊液中可达有效水平。主要用于上述革兰阴性杆菌、肠球菌所致各种感染，包括中枢神经系统感染。
     主要品种有氨苄西林和阿莫西林，其抗菌谱与抗菌活性相似。阿莫西林对肠球菌与沙门菌属的作用较强，而氨苄西林对流感杆菌稍强。然而，阿莫西林的杀菌作用更强更快；皮疹发生率明显低于氨苄西林；同剂量口服后，阿莫西林的血药浓度较高，生物利用度高。因此口服给药，以阿莫西林为优。
     4．广谱青霉素
抗菌谱广。除了对氨基青霉素有效的细菌外，本组对包括绿脓杆菌在内的各种革兰阴性杆菌均具良好的抗菌作用。虽然对脆弱类杆菌等厌氧菌也有一定作用，但不单独用于厌氧菌感染，以免临床应用过滥，而促使细菌耐药。因此，广谱青霉素主要用于各种革兰阴性杆菌所致的感染。
      国内主要应用5种品种（表2－1－2）。羧基青霉素中羧苄西林抗菌作用较弱，治疗重症革兰阴性杆菌感染时，每日剂量需高达20-30g，大量的钠对老年人、心功能不全者等难以承受，目前已较少选用。替卡西林比羧苄西林的作用强2-3倍。脲基青霉素的抗菌作用优于羧基青霉素，主要包括阿洛西林、美洛西林和哌拉西林。其中哌拉西林与阿洛西林对革兰阴性杆菌的活性比美洛西林稍强，且阿洛西林側链部分的咪唑酮酰基结构对β-内酰胺酶形成有较大的空间位阻,使其对酶相对稳定。 脲基青霉素在体内各组织中分布广泛,在胆汁和泌尿系统中浓度均较高。而美洛西林与哌拉西林可作为革兰阴性杆菌引起的中枢神经系统感染选用药物。
       表2－1－2  5种广谱青霉素的抗菌作用比较
细菌        羧苄西林 替卡西林 阿洛西林 美洛西林 哌拉西林
葡萄球菌（酶-） +       +         ++        ++        +~++
葡萄球菌（酶+） -       -            -            -             -
链球菌            +~++   +         ++      ++~+++     ++
肠球菌              ±          -         ++      +            +~++
革兰阴性菌        +       ++       +++   +++    +++~++++


    5．作用于革兰阴性菌的青霉素
   抗菌谱窄，仅对肠杆菌科细菌具良好作用，但对绿脓杆菌等葡萄糖非发酵菌和革兰阳性菌、厌氧菌均无效。国内主要选用美西林（mecillinam）,用于肠杆菌科细菌所致的感染。药物主要作用于青霉素结合蛋白2（PBP-2），与其他青霉素作用靶位不同，因此，治疗严重感染时可与其他青霉素联合用药。
     三．临床适应证
     根据细菌培养结果，或依据病史特点、临床表现等分析最可能的致病菌种类，选择最有效的抗生素（经验疗法）是合理用药最基本的方法。综上所述，各组青霉素的抗菌谱及药理特点确有明显不同，因此，其临床应用的定位也不同。表2－1－3简要地显示各组青霉素通常主要用于哪些细菌所致的感染：青霉素用于不产酶葡萄球菌等革兰阳性菌感染；耐酶青霉素用于产酶葡萄球菌感染；氨基青霉素用于大肠杆菌、流感杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属及肠球菌所致感染；广谱青霉素由于抗菌谱广,可用于包括肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等在内的各种革兰阴性杆菌及肠球菌的感染；美西林用于肠杆菌科细菌感染。可供中枢神经系统感染的药物主要有氨基青霉素、广谱青霉素和青霉素。
现以呼吸道感染为例，说明如何正确选用青霉素类。如一位青年患者淋雨着凉后得了大叶性肺炎。大多数由肺炎球菌引起，青霉素为首选药。感染较重，可选用青霉素钾或钠盐静滴给药。待奏效后，体温趋正常可考虑减量、或改用肌注普鲁卡因青霉素。如疗效不佳，可能提示致病菌为耐酶菌株，应加大剂量或改用头孢曲松或头孢噻肟。如青年患者因外伤后多处肋骨骨折入院治疗，因疼痛影响咳痰，患了葡萄球菌性肺炎，大多由产酶葡萄球菌所致，可选用耐酶青霉素。病情重的可静滴氟氯西林、次选氯唑西林，如选用苯唑西林，则剂量需大。感染明显好转后可减量，或改口服双氯西林。学龄前儿童细菌性肺炎以流感杆菌、肺炎球菌引起为主，可选用氨苄西林静滴，缓解后可改口服阿莫西林。如老年患者有老慢支、支扩基础，痰色呈黄绿，培养证实由绿脓杆菌所致，在青霉素中应选用哌拉西林等广谱青霉素，病情严重可考虑与妥布霉素或阿米卡星等联合用药。

     表2－1－3    各组青霉素抗菌及药理特点比较
药物分组 葡萄 葡萄  肠球  肠杆菌   部分不发酵  血脑屏障
             球菌  球菌   菌   科  细菌  葡萄糖         穿透力
          （酶+（酶-）                   革兰阴性杆菌
               
                                                
青霉素      -     +++    +       ±       -    可透过（大剂量）
耐酶青霉素 +++ ++    -        -       -        -
氨基青霉素 -      ++   ++      ++     -        易透过
广谱青霉素 -      +     +~++ +++  ++～+++    可透过
美西林       -      -      -         ++～+++   -          -


     四．注意事项
     1.青霉素类具抗菌活性强、毒性低、临床疗效好的优点，但其所致的变态反应在各种药物中最常见，尤其是青霉素。表现为过敏性休克、溶血性贫血、血清病型反应、药疹、药物热、接触性皮炎、间质性肾炎、哮喘发作等。故使用青霉素类前3～7d内未用过青霉素类的患者必须做皮试。使用中一旦发生过敏性休克应立即注射肾上腺素抢救。青霉素在治疗梅毒时可发生症状加重的赫氏反应，须从小剂量开始给药,或采用碘剂和铋剂作预备治疗。
     2．大剂量静脉给药时，进药速度不宜过快，以免使药物在脑脊液中浓度过高，而引起“青霉素脑病”。特别对老年人、新生儿、肾功能不全者更应注意。
    3．一般避免与大环内酯类、四环素类和氯霉素等快效抑菌剂同时使用，以防产生拮抗。必须联合用药时，应交叉给药。高浓度青霉素、替卡西林、哌拉西林等可使氨基糖苷类抗生素降价，故不能放在同一容器中给药。
    4．青霉素类属繁殖期杀菌剂和时间依赖性抗生素，每日剂量以分次给药为宜，以充分发挥抗菌效能。
     5．使用青霉素期间，以硫酸铜法测定尿糖可出现假阳性反应，应改用葡萄糖酶法测定。
     6．普鲁卡因青霉素肌注时注意不要误入血管，以免造成微血管栓塞所致的呼吸急促、高血压、幻觉、抽搐、昏迷等精神症状，注意与过敏性休克相鉴别。

五．主要品种
      （一）青霉素与青霉素Ⅴ   
       【青霉素】
      （1）    主要作用于革兰阳性菌、革兰阴性球菌，嗜血杆菌及各种致病螺旋体等。为治疗A组和B组溶血性链球菌感染、破伤风、白喉、气性坏疽、炭疽、梅毒、雅司、鼠咬热及草绿色链球菌心内膜炎的首选药物。
      （2）    不耐酸，口服吸收差。
      （3）    吸收后迅速分布至各组织中，以肾、肺、横纹肌和脾的含量较高，也易进入浆膜腔、关节腔、胆汁及胎儿循环。中枢神经系统、骨骼、母乳、唾液、脓肿等中的含量低。
      （4）    变态反应常见。

         【青霉素V】
       （1）    抗菌谱与青霉素相同，但抗菌活性较后者差。主要用于溶血性链球菌、肺炎球菌等引起的轻症感染。
      （2）    耐酸，口服吸收良好。

     【苄星青霉素】
     （1）    抗菌作用同青霉素相仿。主要用于预防A组链球菌感染所致的风湿热和心瓣膜病变者拔牙后所致的心内膜炎。
    （2）    注射后血药浓度很低，但持续时间长，故又称长效青霉素，仅作预防用药。
   
     【普鲁卡因青霉素】
     （1）    抗菌谱同青霉素。血药浓度不高，多用于轻、中度感染。
    （2）    溶解度小，在体内吸收、排泄都较慢，作用较青霉素缓慢而持久。

      （二）耐酶青霉素
      【苯唑西林】
     （1）    对青霉素敏感菌的抗菌作用较青霉素差，甚至逊于青霉素V，但较甲氧西林强。对耐酶葡萄球菌的作用远较甲氧西林强，但次于氯唑西林、双氯西林等。主要用于产青霉素酶葡萄球菌所致的各种感染。
     （2）    耐酸耐酶，口服后迅速自肠道吸收。肌注、静滴血药峰浓度高于口服。

     【氯唑西林】
     （1）    抗菌谱同双氯西林，但对产酶葡萄球菌作用稍次。
     （2）    可口服，用于产酶葡萄球菌轻症感染。
     （3）    注射给药可用于耐青霉素葡萄球菌所致的严重感染。肌注血药峰浓度为口服的2倍，可渗入急性骨髓炎的骨组织、脓液和关节腔积液、胸腔积液中，可透过胎盘，也可分泌至母乳中。

    【双氯西林】
     （1）    耐青霉素酶，对产酶耐药金葡菌的抗菌活性较苯唑西林、氯唑西林或氟氯西林为强。但对青霉素敏感菌株的活性仅为青霉素的1/3～1/15。限用于治疗产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染，不可用于耐甲氧西林葡萄球菌感染。
     （2）    耐酸，可口服。口服后血药峰浓度较氯唑西林和苯唑西林高，可渗入急性骨髓炎的骨组织、脓液和关节腔积液中，食物显著影响本类青霉素在胃肠道的吸收。

     【氟氯西林】
     （1）    抗菌谱及抗菌作用与双氯西林相仿。相同剂量口服、肌注、静脉给药的血药浓度不及苯唑西林和氯唑西林高，与双氯西林相似。
    （2）    耐酸，可口服。

     （三）氨基青霉素
   氨苄西林】
    （1）    对流感杆菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、志贺菌属和伤寒杆菌等有良好作用，但耐药情况日见加重。对肠球菌的作用较优于青霉素，但对其他革兰阳性菌及奈瑟氏菌作用不强于青霉素。
    （2）    口服吸收尚佳。
    （3）    吸收后分布良好，注射给药后在脑脊液、胸腹水、关节腔积液和支气管分泌液中均可达有效治疗浓度。可透过胎盘，乳汁中浓度也相当高。胆汁中药物浓度远较血药浓度为高。
    （4）    皮疹发生率较高。
   
    【阿莫西林】
    （1）    抗菌谱和体外抗菌作用基本同氨苄西林，对肠球菌、沙门菌属作用强于后者，对志贺菌属、流感杆菌作用较后者弱。
    （2）    口服吸收好，且受食物影响小。口服血药峰浓度于1h到达，约为氨苄西林的2.5倍。在胆汁和痰液中的浓度均高于氨苄西林。
    （3）    临床适应证与氨苄西林相仿。皮疹发生率较氨苄西林为低。

    【海他西林】
    （1）    可在体内外水溶液和中性PH液中迅速水解为氨苄西林和丙酮。
    （2）    治疗各种感染的适应证和疗效基本与氨苄西林相同。
   
    【匹氨西林】
     （1）    口服，可在体内迅速水解为氨苄西林。
     （2）    临床应用指征与氨苄西林相似。

     【酞氨西林】
    （1）    在体内迅速水解为氨苄西林。口服1h达血药峰浓度，为氨苄西林2～3倍。
    （2）    临床适应证同氨苄西林。

     【巴氨西林】
      （1）    在人血清中迅速水解为氨苄西林。口服0.5～1h达血药峰浓度，为氨苄西林2～3倍。
     （2）    临床适应证和疗效与氨苄西林相同。

     （四）广谱青霉素
     【羧苄西林】
      （1）    广谱，对包括绿脓杆菌、沙雷菌属、变形杆菌、肠杆菌属在内的各种革兰阴性菌具良好作用，但比哌拉西林明显为弱。对革兰阳性菌的作用与氨苄西林相似或稍弱。对绿脓杆菌的抗菌活性差。
     （2）    主要用以治疗全身性革兰阴性杆菌感染。
    （3）    由于本品为双钠盐，大剂量应用可致心力衰竭。老年人与肾功能不全者更应注意。

    【哌拉西林】
    （1）    抗菌谱广，抗菌作用强，优于美洛西林、阿洛西林。对奇异变形杆菌、绿脓杆菌、吲哚阳性变形杆菌及大肠杆菌均有较强抗菌作用，奈瑟菌属、嗜血杆菌属以及各种厌氧菌对本品高度敏感。除耐酶金葡菌外，对革兰阳性菌也有较好作用，对肠球菌的抗菌活性与氨苄西林相仿。
     （2）    组织分布好。
     （3）    本品主要用于绿脓杆菌、大肠杆菌及其它肠杆菌科细菌感染。与氨基糖苷类合用对绿脓杆菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。
   
    【替卡西林】
     （1）    抗菌谱同羧苄西林，对革兰阴性菌体外抗菌活性强于羧苄西林，对绿脓杆菌的抗菌活性较后者强2～4倍。
     （2）    主要用以治疗绿脓杆菌感染，也可用于变形杆菌及其它肠杆菌科细菌感染。
   
     【阿洛西林】
     （1）    对脑膜炎球菌、青霉素敏感淋球菌和流感杆菌作用很强，对绿脓杆菌的抗菌活性较强。对多数肠杆菌科细菌的作用次于哌拉西林，强于羧苄西林，对绿脓杆菌作用与哌拉西林相似或略逊。
     （2）    在绿脓杆菌脑膜炎患者脑脊液中的浓度较高。
     （3）    用以治疗绿脓杆菌为主的革兰阴性杆菌所致的各种感染，包括脑膜炎等。
   
     【美洛西林】
    （1）    抗菌谱同阿洛西林。对大多数肠杆菌科细菌作用较阿洛西林为强，对绿脓杆菌的作用与哌拉西林相似或略逊。
    （2）    适用于革兰阴性菌所致的各种感染。包括脑膜炎。

    【卡茚西林】
    （1）    主要对假单胞菌及变形杆菌等革兰阴性杆菌有效，但血药浓度皆不能达到治疗全身性感染的有效浓度。
   （2）    口服后在体内水解为羧苄西林。
   （3）    仅用以治疗敏感菌引起的尿路感染。

    【磺苄西林】
    （1）    抗菌谱似羧苄西林，抗菌活性略强。
    （2）    对青霉素酶较稳定。
     （3）    主要用以治疗绿脓杆菌、某些变形杆菌及其它敏感革兰阴性杆菌所致的各种感染。

    【呋苄西林】
    （1）    对革兰阴性杆菌有较强抗菌活性，与哌拉西林相似。
    （2）    主要用于绿脓杆菌、大肠杆菌等革兰阴性杆菌所致的各种感染。
    （3）    药物溶解度低，局部刺激较大，不宜肌注或静推。


     （五）作用于革兰阴性菌的青霉素
    【美西林】
    （1）    主要作用于革兰阴性菌，对大肠杆菌的抗菌活性较氨苄西林强10倍到数十倍，对革兰阳性菌作用差。对绿脓杆菌、吲哚阳性变形杆菌、不动杆菌属和脆弱类杆菌无作用。
    （2）    药物分布广泛。
    （3）    主要用于大肠杆菌以及某些敏感肠杆菌科细菌及腐生葡萄球菌所致的尿路感染、菌痢、伤寒等。可与其他青霉素类联合用药。

     【匹美西林】
     （1）    为美西林双酯化物。口服约有75%～80%吸收，吸收后立即迅速而完全地水解为美西林。
      临床应用指征同美西林。

楼主辛苦了，谢谢！

不全啊，关注中！！！
其实抗菌药的联合应用的理论基础很差。
好像没有什么全面的描述，写着写着就成了抗菌药品的罗列了。
不过还是要说一声：楼主辛苦了！！！
继续努力。

楼主，请继续上传资料

谢谢楼主 继续关注...

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