停药问题：前列地尔治疗肺动脉高压一般需使用多久

在临床上常常会遇到这种情况，一些患者使用某些药物很长时间，感觉应该是不太正确，但又找不到什么理论依据，例如，有个老年COPD的患者，医生给予其前列地尔治疗来降低肺动脉高压，使用了快一个月了，我没有查到这类药物治疗肺动脉高压一般需要使用多久，使用不能超过多长时间，还有停药的指标等等，希望同仁们予以指教

[ 本帖最后由 临药之～ 于 2008-4-8  20:11 编辑 ]

一、概念：
肺高血压：指肺内循环系统发生高血压，包括肺动脉高压、肺静脉高压、混合性肺高压。整个肺循环，任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺高血压（简称肺高压）。
肺动脉高压：是指孤立性的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常。主要原因是肺小动脉原发病或其他原发疾病而导致的肺动脉阻力进行性增加，表现为肺动脉压力增高而肺静脉压力在正常范围内，所以需要肺毛细血管楔压（PCWP）正常才能确定。
特发性肺动脉高压：是PAH的一种，指没有发现任何存原因，包括遗传、病毒、药物而发生的PAH，并需排除肺静脉压力增高。
二、诊断标准：
肺高压：肺循环血压增高的诊断标准：在海平面状态下，静息时，右心导管检查肺动脉收缩压> 30 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa)，和(或)肺动脉平均压>25mm Hg, 或者运动时肺动脉平均压> 30 mm Hg。
肺动脉高压：除上外，要求：PCWP≦15mmHg
三、分类：
2003 年威尼斯会议对Evian 诊断分类标准进行修订，将肺循环高压共分为5 大类，21 亚类；其中最大的变化是废除原发性肺循环高压的概念，而将之细化为
1、特发性肺动脉高压；
2、家族性肺动脉高压；
3、其他类型的肺动脉高压包括相关因素引起的，例如减肥药、人类免疫缺陷病毒(H IV )感染、结缔组织病和先天性心脏病等。
4、肺静脉闭塞病；
5、肺毛细血管瘤。
四、室间隔缺损（VSD）导致的PAH：
VSD是指两个心室之间的间隔上存在一个孔，是最常见的心脏畸形。室间隔缺损会导致大量血液经孔流入肺动脉，如果不及时修补往往导致肺动脉高压（大约一半VSD范围较小并可在出生后几个月内自行闭合）。肺动脉高压的发病年龄与孔的大小有关。VSD导致的PAH一般发病年龄较早，多年后才发病的比较少见。如果可能，在患儿出现持续性PAH之前尽早修补缺损是重要的治疗手段。如果婴幼儿未对VSD进行修补，则较房间隔更易引起PAH。如果已经发生PAH，关闭缺损并无好处。
五、PAH治疗：
（一）、传导治疗：主要针对右心功能不全和肺动脉原位血栓形成
1、吸氧  第一大类肺动脉高压患者(先天性心脏病相关肺动脉高压除外)吸氧治疗的指征是:血氧饱和度低于0.91；其他类型肺动脉高压患者,包括先天性心内分流畸形相关肺动脉高压则无此限制，均可从氧疗中获益。
2、强心  地高辛  心排血量低于4 L /m in，或者心脏指数低于215 L/ (min•m2 )是应用地高辛的绝对指征；另外，右心室明显扩张，基础心率大于100 /m in，合并心室率偏快的房颤等均是应用地高辛的指征。
3、利尿剂　对于合并右心功能不全的肺动脉高压患者，初始治疗应给予利尿剂，但是应该注意肺动脉高压患者有低钾倾向，补钾应积极且需密切监测血钾，使血钾水平不低于4.1 mmol/L。
4、抗凝  华法林　为了对抗肺动脉原位血栓形成，一般使国际标准化比值( INR )控制在1.5 ～2.0即可。如患者为慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，则抗凝强度要达2 .0～3.0。
5、多巴胺  是重度右心衰竭（心功能Ⅳ级）和急性右心衰首选的正性肌力药物，一般起始剂量为3 ～5ug/(kg.min)可渐加到10-15 ug/(kg.min)甚至更高。
（二）、肺动脉血管扩张剂　目前临床上应用的血管扩张剂有：
1、钙离子拮抗剂：
强调只有急性肺血管试验结果阳性才能应用CCB，治疗一年后复查结果仍为阳性的，才可判断CCB为长期敏感，才可长期应用。应用时依据心率选择CCB类药物，心率慢时选择二氢吡啶类CCB，心率快时选择非二氢吡啶类CCB。
方法：选择短效药物如腺苷（艾朵，辽宁诺康医药有限公司）或吸入用伊洛前列素（万他维，德国拜尔先灵公司）进行急性肺血管扩张试验，以观察肺动脉高压是否主要由小肺动脉血管痉挛所致，该试验结果是评价患者能否应用CCB治疗的惟一可靠手段。
治疗误区：根据体循环高血压、左心衰的治疗原则治疗肺动脉高压，误用ACEI、ARB、CCB等缺少循征医学证据、疗效不确定的现象较普遍。
对不适宜应用CCB的患者，应给予新型肺血管扩张剂治疗。
2、前列环素及其结构类似物  目前在我国只有吸入性伊洛前列素(德国先灵公司的万他维)上市。该药可选择性作用于肺血管,其化学性质较依前列醇明显稳定。国内已经有不同类型肺动脉高压患者在使用吸入性伊洛前列素,疗程长短不一。国内经验表明,对于大部分肺动脉高压患者,该药可以较明显快速降低肺血管阻力,升高心排血量。该药半衰期为20～25 min,起效迅速,但作用时间较短。因此也建议,每天吸入治疗次数为6～9次。每次吸入的剂量应该因人而异,具体需要急性血管扩张药物试验来评价。根据目前国内的经验,每次吸入剂量至少在5～20 μg,国内已经有每次5～10μg,每日6次吸入而心功能明显改善的患者。长期应用该药,可降低肺动脉压力和肺血管阻力,提高运动耐量,改善生活质量。需要强调,应用该药吸入治疗的肺动脉高压患者需要接受雾化器使用培训,以避免不正当应用而浪费药品,并确保达到最佳疗效。需注意，最近研究表明，不支持该药单剂长期治疗肺动脉高压，必须与口服药联合应用。
特别强调前列腺素E1（前列地尔）不是前列环素类似物，不建议应用于肺动脉高压的治疗。
3、内皮素受体拮抗剂    大量循证医学证据表明，内皮素受体拮抗剂可改善PAH患者的临床症状和血液动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量和生存率，延迟临床恶化时间。波生坦已经被欧洲和美国肺动脉高压指南认为是治疗心功能Ⅲ级以内PAH患者的首选治疗药物，特别是心功能Ⅱ级的患者，使用波生坦治疗获益甚至高于依前列醇。
4、5型磷酸二酯酶抑制剂  西地那非已被美国FDA批准用于治疗PAH，而我国尚未批准。推荐治疗方法：20mg po tid。
我国目前仅有4种药物用于治疗PAH：吸入用伊洛前列素（万他维，德国拜尔先灵公司）、波生坦（全可利，瑞士爱可泰隆公司生产）、西地那非、伐地那非，尽管价格昂贵，但目前尚无替代药物。
联合治疗  联合药物治疗能增强疗效，减轻单一药物剂量过大引起的ADR，是PAH治疗研究的方向，但目前国内外均尚无大规模、随机对照临床研究试验、循证医学证据支持联合治疗。


    前列地尔是以脂微球为药物载体的静脉注射用前列地尔（前列腺素E1）制剂，由于脂微球的包裹，前列地尔（前列腺素E1）不易失活，且具有易于分布到受损血管部位的靶向特性，从而发挥本品扩张血管、抑制血小板聚集而减少凝血的作用。如此可降低肺动脉压力和右心房压力，氧饱和度上升，症状改善甚至几乎消失。通常需要几个星期到几个月的时间。
    但应注意前列地尔不是前列环素类似物，不建议应用于肺动脉高压的治疗。当然由于医疗条件、患者自身经济状况等原因，加之病情比较危急，可以给予对症使用。　

[ 本帖最后由 独步星空 于 2008-4-8  09:26 编辑 ]

受教,受教!

关于前列地尔抗血栓作用，前一阵子发现本院有很多和阿司匹林，速碧林等合用的案例。
前列地尔和阿司匹林两者均阻碍促凝血素A2（TXA2）合成，从而预防血管收缩和栓塞。
在药典临床用药须知中有记载，前列地尔和阿司匹林为药理性拮抗。两者在抗血栓方面作用机制相同，就这方面应该属不合理用药。

“但应注意前列地尔不是前列环素类似物，不建议应用于肺动脉高压的治疗。当然由于医疗条件、患者自身经济状况等原因，加之病情比较危急，可以给予对症使用。”　
前列地尔是可以用于肺动脉高压治疗的，可以在搜索到很多相关文献

前列地而降肺压不好，如果疾病是不可逆的，那只好天天用了，不用压力就上来了。

请教，前列地尔不是前列环素类似物，那它是哪一类的？谢谢。我们医院还有前列地尔脂微球（凯时）泰德公司的。