解说药源性横纹肌溶解症

解说药源性横纹肌溶解症

文 常怡勇（副主任药师）

来源：医药经济报        2010年9月13日

　　近期，江浙一带多名患者食用小龙虾后引起横纹肌溶解症的报道，引起市民担忧。目前尚不清楚食用小龙虾导致横纹肌溶解症的明确机制，以往的研究证明，横纹肌溶解症大多数是由于用药不当而引起——
　　
　　横纹肌溶解症属药物不良反应的一种，目前已发现能引起严重肌肉损害的药物有150余种，横纹肌溶解症中80%以上的病例系药物引起，尤见于药物滥用者。能导致横纹肌溶解症的药物主要有以下几类。
　　
　　调脂药物多发　　
　　他汀类药物：如辛伐他汀、西立伐他汀（拜斯亭）、普伐他汀、阿托伐他汀等均可导致发病。横纹肌溶解症早在洛伐他汀上市后的第2年就有许多相关报道，而后证实所有他汀类药物均有此不良反应，是他汀药物主要的不良反应。他汀药物和苯氧酸衍生物（贝特类降脂药）合用更易引起横纹肌溶解症。国内外文献报道的大部分病例均是治疗剂量时发生，但出现时间在服药后36小时~24月不等，一般发生在用药后3个月，其发病率＜1％。同时服用环孢素、烟酸衍生物、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和米贝拉地尔等影响细胞色素P450酶系（肝药物代谢酶）药物的患者更易发生该症。
　　西立伐他汀1997年上市后，因服该药导致横纹肌溶解症而致死者高于其他他汀类药物的20倍，当时全球共有52例因服用本药产生横纹肌溶解所致的死亡报告，且多见于高剂量用药者及老年患者，尤其是与吉非贝齐合用易发生， 2001年，拜耳公司即从全球市场主动撤出西立伐他汀。     
　　贝特类药物：非诺贝特主要的不良反应为胃肠道反应、皮肤过敏反应、肝肾功能损害，最严重的不良反应是横纹肌溶解症，近年来国内外均有病例报道。非诺贝特引起横纹肌溶解症的病例多发生于肾功能不全的患者。由于非诺贝特是经肾排泄，常规剂量的非诺贝特对肾功能不全的患者可能剂量过大。
　　对肾功能正常患者，单独应用非诺贝特引起的横纹肌溶解症病例报道很少。目前报道的发病患者主要是合并用药所致。合并用药易产生药物间的相互作用，增加肌病、横纹肌溶解症的发生。有资料分析显示，单用洛伐他汀的肌病发生率为0.15％，与烟酸合并应用时肌病发生率为2％，与环孢素和烟酸合并应用时肌病发生率增长为5％，与环孢素和吉非贝齐合并应用时肌病发生率增加到28％。
　　
　　庆大霉素肌注不宜　　
　　肌内注射庆大霉素后刺激性较大，可导致臀肌损伤后挛缩，如果注射到肌筋膜间，吸收更加困难，其化学性损伤时间更长，对肌细胞损害则更加严重。由于婴幼儿肾功能未完善，庆大霉素易在体内蓄积而对婴幼儿的危害性更大。现认为，对婴幼儿应尽量避免应用庆大霉素，较大的儿童应用庆大霉素则必须密切注意其不良反应，并以静脉给药为好。
　　文献报道有16例患儿，年龄在6个月至2岁。常规用量的庆大霉素行臀部肌内注射后，当日不能行走6例，跛行10例，有神经损伤表现2例。最后，16例中有4例进行臀肌切开减压、病变肌肉和结节切除的手术治疗。切除病变肌肉送病理、电镜和ATP（三磷酸腺苷）酶染色检查，见肌细胞变性、坏死、纤维化、肌丝溶解、线粒体破坏、糖原减少、白纤维消失及红纤维破坏等改变。
　　此外，喹诺酮类抗菌药物也可引起横纹肌溶解症。
　　
　　其他药物可致　　
　　拉米夫定和替比夫定 拉米夫定可能引起肌肉骨骼系统损害，临床表现与替比夫定引起的肌肉骨骼系统损害相似。替比夫定引起的肌肉骨骼系统损害较突出，主要表现为肌痛、肌酸激酶增高、关节痛、横纹肌溶解。
　　β受体激动剂 特布他林（博利康尼、喘康速）等β受体激动剂是治疗哮喘的常用药物，这类药物可引起横纹肌溶解症和急性肾功能衰竭，可能与这类药物的高动力作用（如震颤和激动等）致横纹肌损害有关。
　　苯丙胺 苯丙胺（安非他明）致神经末梢释放去甲肾上腺素，有明显的肾上腺能介导的血管痉挛作用，是引起横纹肌溶解症的发病机制之一。
　　麻醉药和精神药 这类药物的非药理学用途可致肌损害，其作用机制与药物诱导昏迷或活动过度有关。据报道，100例苯环利定中毒的患者中发现横纹肌溶解症25例，且多伴有急性肾功能衰竭。这与肌肉过度活动、中毒昏迷和直接横纹肌损害有关。而可卡因会造成一种高热状态，这是肌毒性的一种易感因素。阿片类如双醋吗啡（海洛因）和美沙酮、巴比妥类和苯二氮    类（安定类）过量服用后可导致昏迷和肌肉压迫，从而促使肌肉受损。
　　排钾药物 低钾血症是肌溶解的诱发因素，因此，许多引起低钾血症的药物可引起肌肉损害，特别是有其他易感因素同时存在时，病情更易发生。致急性钾丢失的药物如两性霉素B、强利尿剂如速尿（呋噻咪）、轻泻剂类、生胃酮和长期用甘草酸制剂的患者，均可引起横纹肌溶解症。
　　胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐是一种长效的阿尔茨海默病的对症治疗药，其可能导致横纹肌溶解症的发生，有报道1例患者服用该药后因横纹肌溶解症死亡。
　　
　　另外，胺碘酮、秋水仙碱、阿糖胞苷、环磷酰胺、苯海拉明、他克莫司、催吐药、茶碱、长春新碱等，均可引起横纹肌溶解症。值得注意的是，至少20%的急性横纹肌溶解症与乙醇饮用有关。大量饮酒的健康人都可出现无症状性肌酸激酶升高和组织学肌肉病变、亚临床表现，统计表明，明显的横纹肌溶解症患者常见于酗酒者。
　　统计表明，明显的横纹肌溶解症常见于酗酒者，至少20%的急性横纹肌溶解症与乙醇饮用有关。因此，长期饮酒者应慎用可引起横纹溶解症的药物。
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　　横纹肌溶解症的临床防治
　　
　　在患者持续使用能引起药源性横纹肌溶解症药物的过程中，医生要注意监测患者的肌酸磷酸激酶变化，以及肝、肾功能等化验指标；同时，在治疗过程中一旦患者出现弥漫性肌肉疼痛、肌肉触痛、肌无力、关节痛等症状时，应考虑药物引起的肌肉骨骼系统损害，立即停药或采取相应的治疗措施。
　　如病情较轻，及时停药后可很快恢复正常，不必作特殊处理。对病情较重者，主要采取支持疗法。早期可输注大量液体以维持足够的尿量。静注碳酸氢钠以纠正酸中毒，碱化尿液减少肌红蛋白的肾小管栓塞性损害，积极预防并发症。对肾功能受损者，应作血液透析治疗。对他汀类药物引起的横纹肌溶解症，可口服辅酶Q10辅助治疗，一般 3个月后症状可完全缓解，预后较好。一旦出现严重横纹肌溶解症，可能会引起危及患者生命的代谢紊乱和急性肾功能衰竭，应立即采取积极的救治措施。
　　另外，长期饮酒者应慎用能引起横纹溶解症的药物。如确需服用,应定期观察病情变化,并作必要的检查，以便早发现、早停药和早治疗，避免发生急性肾功能衰竭。

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