即时药历

打算锻炼一下医疗文书的书写能力

患者,男,37岁,因"发热4天"来我院感染科就诊.之前在院外接受过抗细菌治疗2日.用的是哌拉西林舒巴坦3.75+5%GS250ml ivgtt qd滴速未知.患者自述治疗效果差.目前暂诊断为:1.发热待诊:感染? 2.主动脉夹层术后. 目前抗感染治疗: 头孢哌酮舒巴坦    ivgtt q12h

现在就患者在院外使用的 哌拉西林舒巴坦 进行分析.哌拉西林半衰期0.8-0.9h.30分钟内静脉滴注哌拉西林他唑巴坦4.5g(4g哌拉西林:0.5g他唑巴坦)可获得一个血药峰浓度为277ug/ml,哌拉西林对于非铜绿假单胞菌的MIC<=8ug/mic为敏感,哌拉西林对于铜绿假单胞菌的MIC<=64ug/ml为敏感.假设患者在院外是30分钟内滴注3.75g哌拉西林舒巴坦(3g哌拉西林:0.75g舒巴坦) 那根据单次静脉滴注规律,其所能获得的血药峰浓度为207.75ug/ml, 按照外院的用法 及请q24h.那在静脉滴注结束后至下次给药前的23.5小时,患者体内的哌拉西林将按照单次静脉注射规律变化,则估计其静脉滴注结束后的第5.5h 第11.5h 和第 17.5 及第23.5小时的血药浓度为3.0ug/ml,0.029ug/ml,0.00029ug/ml和0.0000029ug/ml.显然这是要不得的,因为血药浓度小于了MIC,这样容易出现耐药菌株.

所以如果调整给药方案,那应当先给予一个符合剂量3.75g,根据静脉推注规律,此时获得一个血药峰浓度为250.3ug/ml.然后在首次静注5.5h后按照3.75g q6h ivgtt给药(滴速30分钟3.75g),可以达到稳态最大血药浓度为209.82ug/ml,稳态最小血药浓度为3.04ug/ml.这样从患者开始接受哌拉西林舒巴坦治疗起其血药浓度一直在MIC以上.个人感觉这样给药更加合理.

目前首先应明确诊断

如果患者为肺部感染,可能为CAP,但其在外院接受过非正规的抗感染治疗,所以推荐使用氨苄西林+阿奇霉素二联治疗

如果患者为尿路感染:暂缺

如果患者为细菌性心内膜炎:暂缺

......

2008 26/3 今日急查胸部CT回示:双肺下叶不规则斑片影,考虑为感染.双侧胸腔少量积液,双肺下叶部分压迫不张.查房时患者述昨夜睡眠差,体温36.5oC,未术特殊不适,治疗同前不变,密切关注.

根据患者初步的检查结果以及查体及问诊制定初步治疗目标:

1.明确引起患者发热的原因(CAP?).目前考虑为肺部感染,不排除其手术后安装在降主动脉的支架上有细菌定植的可能.控制感染.
2.预防循环系统异常.遵上级医师嘱,将患者心率控制在60-70 bpm,血压控制在110/70mmHg,保持大便通畅

现有治疗方案:
感染 头孢哌酮舒巴坦  2.0 IVGTT  q12h   2008 26/3   未述特殊不适,且患者体温下降至正常

主动脉夹层术后   硝苯地平  20mg  PO bid     2008  26/3
                                  阿替洛尔  12.5mg  PO bid-->tid  2008 3/26
                                  杜密克     1包(15ml)  PO  tid

替换方案   
感染     左氧氟沙星  750mg  IVGTT  q24h
          或  氨苄西林+阿奇霉素

，不好意思占位一下啊！对用药分析多点就更好了！ 楼主这样发展下去，前景无限 支持支持……

附：
商品名：杜密克 DUPHALAC


    通用名：乳果糖   lactulose  

    主要成分：每100ml杜秘克口服溶液含：67g乳果糖；＜11g半乳糖、＜6g乳糖。

    药理作用
    本药的活性成分为乳糖的合成衍生物，胃和小肠中缺少其分解酶，因而不会被消化分解。另外，它几乎不被小肠吸收，可以完整的通过小肠到达大肠。大肠中含有多种天然菌群，其中一些有益菌种（如双岐乳酸杆菌）将以乳果糖作为营养物，在肠内分解成低分子量有机酸，如乳酸和醋酸。它们可降低肠道PH值，促进肠道有益菌种的生长，由此产生一系列有利的治疗作用。其分解产物可以自然地刺激大肠蠕动，加快大便的移动，同时使大便中保留更多的水分，软化大便，使之易于排泄。因此可缓解便秘，并使结肠的生理节律得以恢复。
     
    作用与用途：     

1.肝性脑病：用于治疗和预防肝昏迷和昏迷前状态。

    2.便秘：杜秘克可用于需用缓泻剂的慢性或急性便秘。尤其适用于下列情况： -恢复老人或儿童正常的排便习惯； -预防大便干结成硬块； -药物引起的便秘； -手术后患者和必须卧床的病人； -肛裂或痔疮排便疼痛； -孕妇和产妇等等。


    用法和用量：     

    1.肝性脑病：脑昏迷前期和肝昏迷治疗剂量起始剂量：口服溶液：30-50ml，每日3次。维持剂量：根据个人情况而定，应注意避免腹泻。

    2.便秘：便秘治疗剂量可根据个人反应来调节，下表可作参考。如果48小时内未见效果，可以增加剂量；如果出现腹泻，应减少剂量。 起始剂量 维持剂量（治疗初期3天）口服溶液 口服溶液（ml/日） （ml/日）成人严重病例 30~45 15~25 中度病例 15~30 10~15 轻度病例 15 10 儿童7~14岁 15 10 1~6岁 5~10 5~10 婴儿 5 5 最好有规律地服药。如每日1次，早餐后服用。或将每日的剂量分成两次，早、晚各服1次。


    注意事项     

    [禁忌症] -半乳糖血症。 -肠梗阻。 -对本品中任何成分过敏者。

    警告及注意事项：

杜秘克含有极少量半乳糖，需低半乳糖饮食的患者请勿服用（此类病例极少见）。杜秘克含有极少量乳糖，不能耐受乳糖者应禁服。治疗便秘常用剂量下，糖尿病者可服用本品。治疗肝昏迷时采用高剂量，糖尿病病患者则应慎服。
   

    不良反应

    用药最初几天可能会胃肠胀气，随着治疗的继续进行，这些症状即会消失。剂量过大时，会出现腹泻，此时只要减少剂量直至找到合适的剂量。


    贮藏：  在0～20℃的环境下密封保存。  


    剂型与包装：     
    口服溶液包装；口服溶液；300ml/瓶，15mlx6袋/盒。


    厂商： 苏威制药

[ 本帖最后由 临药之～ 于 2008-3-27  23:36 编辑 ]

谢谢分享

请问：您还让不让患者睡觉了。

呵呵，楼上的看得很仔细啊

采静脉置管术，几乎不影响患者睡眠，难就难在，要是个个患者都采用Q6H给药，护理工作将无法完成。因此，除严重患者外，一般采用Q8H就可以了。

我认为替换方案（左氧氟沙星  750mg  IVGTT  q24h）中的 左氧氟沙星 用量偏少、给药间隔偏长。  注射用左氧氟沙星的常规用量一般是：（成人）一日0.4，分2次滴注。本病例怀疑是肺部感染并且相对比较严重，不排除有铜绿假单胞菌感染的可能，而铜绿假单胞菌等对左氧不够敏感，左氧的用量更要增大（可0.3　Bid）

分析得很好   学习了