临床药历的书写

请教关于临床药历的书写

摸索中，哈哈哈

坛里模板不少哇  可以下载来学习

2006年年初，中国药学会医院药学专业委员会结合国外药历模式，发布了国内药历的书写原则与推荐格式，具体如下：　　
（1）基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、出生年月、职业、体重或体重指数、婚姻状况、病案号或病区病床号、医疗保险和费用情况、生活习惯和联系方式。　　
（2）病历摘要：既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归。　　
（3）用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始时间、停药时间、联合用药、不良反应或药品短缺品种记录。　　
（4）用药评价：用药问题与指导、药学监护计划、药学干预内容、TDM数据、对药物治疗的建设性意见、结果评价。

教学药历首页
建立日期：    年   月   日                      建立人：         

姓名                性别                出生日期         年  月  日        住院号       
住院时间       年    月    日        出院时间         年    月    日
籍贯        民族        工作单位
家庭电话
手机号        联系地址                                       邮编
身高(cm)                体重(kg)                体重指数       
血型                血压mmHg                体表面积       
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）       
主诉和现病史：
       应含主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过。

既往病史：
      应填写本次入院前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史及过去健康或疾病状况。

既往用药史：
      应填写本次入院以患者所用药物的使用情况，尽量包括用药的途径及用药剂量。

家族史：
      应记录与疾病相关的内容。

伴发疾病与用药情况：
      系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况。

过敏史：
      应含药物、食物及其它物品过敏史。

药物不良反应及处置史：
      系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。

入院诊断：

出院诊断：

初始治疗方案分析：
        系指据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。

初始药物治疗监护计划：
       系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。

其它主要治疗药物：
        系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写


药 物 治 疗 日 志
内容应包括：
1.入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
2.住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情）；
3.对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
4.用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
5.出院带药情况情况。


药 物 治 疗 总 结
应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。

模式看起来简单，真的写起来累啊.

如果没有电子病历，写起来确实很麻烦

慢慢写吧。

回复 5# lj0157013


    谢谢啊