临床药师培训试点基地心血管专业学员毕业考核答辩记录

2008年3月17日，卫生部临床药师验收小组来我院进行临床药师考核验收，笔者根据答辩现场，将所回答内容稍作整理予以公布，希望对未参加答辩及以后的学员有所帮助！同时对有不完善之处，请各位斧正！

一、各位专家，首先我叙述一下该病例的诊断要点：
1、患者，男，67岁，因“发作性胸痛6小时”入院。患者于3月1日晨起时突发心前区疼痛，呈压榨性，无明显放射痛，伴有心慌及大汗淋漓，于外院急诊静滴硝酸甘油1小时稍缓解，心肌标志物呈动态演变，心电图示V1-V4 ST段抬高，体格检查，两肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿罗音。冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前间壁心肌梗死、心功能II级诊断明确。
2、患者具高血压病史20余年，入院时血压150/90mmHg 。有“2型糖尿病”史4-5年，控制不佳，血糖9.83        mmol/L。高血压、糖尿病诊断明确。
二、各位专家，下面我对该患者的治疗方案进行综述
1、患者为STEMI，入院诊断后诊断明确，对该患者在发病12小时内施行
溶栓或PTCA效果显著，然患者家属拒绝这种治疗，要求待病情稳定后再作进一步治疗。患者属于高危患者，应强化药物治疗。
2、患者为急性心肌梗死，入院后应使用药物改善预后和改善症状，改善预后的药物包括：ACEI/ARB、β受体阻滞剂、抗凝、抗血小板类药物。改善症状的药物包括硝酸酯类、CCB类。
3、改善预后：
3.1、抗凝、抗血小板强化治疗后转入我科，治疗措施正确。AMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成，在血栓形成过程中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板已成为AMI的常规治疗。首次使用时应大剂量嚼服，以达到快速吸收的目的。阿司匹林主要抑制血小板环氧化酶，氯吡格雷主要抑制血小板ADP受体，两药联合应用可使患者的获益>出血带来的风险。
应用LMWA皮下注射抗凝，具有应用方便、不需监测凝血时间，出血并发症低等优点。
3.2、该患者应用了美托洛尔，是β受体阻滞剂，通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低病死率具有肯定的作用。目前患者的心率是70次/分，还可以适当增加剂量，使用患者静息状态下的心率控制在55-60次左右为宜。
3.3、该患者还应用了厄贝沙坦，是一种ARB类药物，可以抑制心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少死亡率。更多的循证医学证据推荐应用ACEI类药物，如果患者有咳嗽等不良反应，可予ARB替代。该患者为2型糖尿病患者，如果伴有肾病则推荐应用ARB。
4、改善症状：
4.1、患者于急诊室行硝酸甘油静脉滴注，硝酸酯类药物主要作用是松驰血管平滑肌产生血管扩张作用，对静脉的扩张强于对动脉的扩张。可降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量。还可扩张冠状动脉，增加心肌血液供应，改善心内膜下心肌缺血。
4.2、该患者还应用了氨氯地平，是一种CCB类药物，在AMI治疗中不作为一线用药。该患者有高血压病史20余年，目前血压为150/90mmHg，如果增加了美托洛尔的剂量，患者血压控制在130/80mmHg以下，可以考虑停用。
5、调脂药物阿托伐他汀的应用，该患者血脂异常，TG：3.27mmol/L，TC：
6.26mmol/L，HDL-C：0.82mmol/L，LDL-C        ：2.74mmol/L。即使血脂正常，冠心病患者均能从调脂治疗中获益。药物治疗中阿托伐他汀的循证医学证据较多。根据2007成人血脂异常防治指南，治疗目标，TC<3.11，LDL-C<2.07。
6、诺和灵R，诺和灵 N，前者是短效的，后者是中效胰岛素混悬液。根据患者血糖情况调整剂量，可以很好地控制血糖。
三、各位专家，下面我对该患者的药物治疗提出如下监护要点：
1、三种抗凝、抗血小板药物联合应用，应注意询问患者既往是否有消化道溃疡、出血，泌尿系统出血，应用过程中注意观察患者大小便颜色、牙龈是否出血，皮下有无出血点、淤斑等。必要时可以加用胃粘膜保护剂或者质子泵抑制剂保护胃粘膜。
2、单硝酸异山梨酯片用药初期可能会出现血管扩张性头痛，通常连续服用数日后，症状可消失。还可能出现面部潮红、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速。用药过程中应注意防止产生耐药现象。
3、美托洛尔：用药前应询问患者是否有支气管哮喘等症，使用时应严密监测心率与血压，如果心率<55次/分，收缩压<90mmHg，应调整剂量。
4、厄贝沙坦，注意监测血压，肾功能、血钾。收缩压<90mmHg，血肌酐>265umol/l，血钾>5.5mmol/l时应注意。
5、氨氯地平：用药过程中应注意有无脚踝部水肿，血管性头痛，颜面潮红。
6、阿托伐他汀：
a、一般需在治疗前、治疗开始和增加剂量后3个月，以及随后的治疗过程中定期检测血清转氨酶。CK？
b、治疗中一旦出现显著肝损伤和肝功能衰竭，不管血清转氨酶高低以及何种原因所致均应立即停用。
c、治疗中出现孤立性转氨酶轻度升高（1-3ULN之内）者无需中断他汀类药物用药，可酌情考虑加用保肝药。
d、治疗中出现转氨酶升高（大于3ULN），半月内复查仍明显增高者，如无其他原因可供解释，则需减量或停用他汀类药物。如果存在其他肝损伤因素，且无肝功能不全征象则可继续使用他汀类药物，但需加用保肝药物和加强代谢紊乱的检测。
7、诺和灵R，诺和灵 N，使用过程中应注意患者的低血糖的症状，包括出冷汗，皮肤发冷苍白，神经紧张或震颤，焦虑，不同寻常的疲倦或衰弱，混乱，难以集中精力，瞌睡，过度饥饿，暂时的视觉改变，头痛，恶心和心悸。而有些症状还可被β受体阻滞剂掩盖。
8、嘱咐患者要保持大便通畅，如果因便秘而用力，可增加心肌耗氧量，严重时可能危及生命。
各位专家，我对该病例的分析及治疗过程中的监护要点分析完毕。

[ 本帖最后由 独步星空 于 2008-4-16  14:22 编辑 ]

时间分配上注意一下：
    诊断要点：20%
    治疗方案：30%
    监护要点：50%
要设法调动专家发问的积极性，他们提出的问题对自身很有帮助！

真是谢谢，我们4月28号接受考核，现在有现成的版本，可参考及努力。真是谢谢！

好谢谢!

现在每天处了发愁没的做,看到了楼主的消息,仿佛有了前进的明灯!

我估计考试会很严格！努力吧！

呼！真是好啊！谢谢楼主，可以好好参考学习学习！

谢谢大家的鼓励!
但大家也不要因此而形成定向思维，限制了自己的发挥。毕竟都在摸索着……

不错~~~学习了~~~

很有价值

分析的较完善,值得借鉴

很好！学习啦！谢谢分享！

[ 本帖最后由 郑药师 于 2008-4-1  18:57 编辑 ]