TDM工作中应注意测定结果的解释和利用（工作程序）

clinphar · 发表于 2007-4-4 17:59:41

1．严格把握TDM适应症，避免不必要的血药浓度测定

患者接受监测品种的药物治疗时，是否需要监测血药浓度，应根据临床具体情况判断。药师应协助临床避免不必要的TDM申请。以下是美国临床药师协助医师促进监测药物合理使用的工作步骤，供大家在实际工作中参考。

1）检查并熟悉患者接受的药物治疗

2）了解监测药物治疗效果、中毒表现与血清浓度之间的关系

3）思考患者有无监测血药浓度的适应征或原因

4）熟悉患者用药后哪些具体因素将影响监测药物的药动学、药效学

5）熟悉监测药物的药动学知识

6）确定患者的具体给药剂量和给药途径

7）确定患者的给药时间，向医师提供初步用药建议，并作出相关解释

8）确定取样时间，及时送检样本

9）估计可能干扰血药浓度测定结果准确性的因素

10）获得血药浓度测定结果后，运用药动学、药效学等知识，结合药物实际作用、患者临床表现分析、解释血药浓度

11）利用血药浓度结果，向医师提供给药方案的进一步建议

12）列出观察、评估治疗效果的指标，告诉医师再次测定血药浓度的时机

2．快速提供准确的血药浓度测定结果

测定结果除应准确外，结果报告速度应该尽可能地块，药师在发送报告的同时，应该利用血药浓度结果，为临床提供专业服务。

3．直接面对临床开展TDM工作

单纯地报告分析结果，对TDM工作来说是远远不够的，TDM工作需要实验室与医师、护士的密切配合，协作中血药浓度被正确地解释和利用，真正发挥在个体化用药中的作用，并使TDM工作溶入诊断与治疗过程中。所有TDM实验室均应面对临床开展工作，将临床需要与研究工作结合起来，促进TDM工作，带动个体化药物治疗工作的进步。

在国外，TDM相关药学人员分为两类:实验室技术人员执行分析任务并报告结果;临床药师解释分析血药浓度结果，帮助医师调节个体化用药剂量。在国内，药师往往同时承担实验室技术人员、临床药师的双重任务，在做好实验室工作的同时，应该深入临床，开展血药浓度的解释、利用工作。

3.1面对临床开展TDM工作的基本内容

TDM药师深入临床开展工作时，应完成核查取样时间，向医师报告血药浓度测定结果，完成其他必要的处理（如收集解释血药浓度结果相关的信息）等基本工作。

若不能保证正确的取得分析样本和可靠的取样时间，血药浓度值的解释是不可能的。TDM申请表是收集用药方法、末次给药时间、取样时间、监测目的等情况的良好载体形式，其他影响血药浓度解释的因素，如患者重要脏器功能、合并用药等情况也应在申请表上填写。

3.2 向临床提供TDM咨询服务

TDM咨询服务可以从血药浓度解释开始。基本的咨询工作包括监测药物正确的取样时间、治疗浓度范围、潜在中毒浓度范围、药动学参数、影响药动学、药效学的病理生理因素和测定结果的准确性等。为了保证TDM工作质量，药师需要对患者情况全面了解，然后协助医师制订一个治疗计划，工作内容见下。

3.2.1 了解患者病情和用药情况

了解患者疾病过程和详细用药情况，这是血药浓度解释、利用的前提和基础，着重了解患者的病理生理状态、准确的用药方法和用药时间、可能发生药物相互作用的其他药物，最好建立患者药历。

3.2.2 解释血药浓度数据

根据患者当前血药浓度提供的信息，解释血药浓度与药物作用、毒性之间的关系，解释患者肝、肾等脏器功能对药动学的影响，利用血药浓度和药动学参数，设计个体化给药方案。

3.2.3 向医师提供用药建议

用药建议内容包括:1)给药剂量和剂型；2)给药间隔；3)预期达到的血药浓度；4)调整给药方法后患者可能出现的临床变化；5)提出建议的理论基础及推理过程；6)需要对患者进行其他方面检查的项目，如肝、肾功能等；7)药物过量中毒的救治方法。这里需要强调的是，药师提出用药建议不应该只考虑血药浓度和理论预测的结果，应全面考虑患者的具体临床表现和临床检验结果，考虑患者疾病的过程、当前治疗、药物的动力学特点、首要的治疗目标等因素，药师提出用药建议时要非常谨慎。

为了患者的利益，如何通过咨询将信息有效地提供给医师也是一个非常重要的问题。虽然咨询工作为医师提供了一定范围的治疗措施，但必须意识到只有医师才能根据患者的具体情况下最后的决定，工作中出现意见分歧是难免的，但只要从患者利益出发，并且注意工作方法，药师与医师的合作关系将会良好发展。

血药浓度测定结果的解释与利用要求药师有高水平的专业技能，掌握以房室模型为基础的药动学、病理生理、药物治疗学等知识是必要的。专业化的训练、有经验药师的指导是非常有益的。

4．具体工作中熟练运用专业技能

解释血药测定浓度结果与设计给药方案是技术难度较大的工作。熟练的技术来自工作实践与不断的学习。例如，运用药物代谢动力学知识在血药浓度测定结果报告前进行结果预测，如果预测值与测定值有较大差异，提示某些问题药师还没有注意到，可以从以下几点寻找可能存在的问题。

1）计算时用的假设及公式是否准确、可靠。

2）计算值正确与否。

3）血药浓度测定值是否准确（主要是指实验室因素）。

4）影响药动学的因素考虑是否周全。

5）哪些因素干扰测定（主要是指患者、合并用药的影响因素）。

6）剂量与给药时间、取样时间是否准确或者正确。

7）患者是否按医嘱服药。

TDM药师应该经验估算或理论推导患者血药浓度的大致范围，这样才能在一定程度上避免错误地解释血药浓度，错误地调整剂量。利用群体药物代谢动力学参数、经验公式，计算给药剂量或者预测血药浓度，既可促进用药安全、有效，又可减少血药浓度测定次数，提高TDM工作质量，药师的技能也会得到提高。

来源：合理用药网