长效CCB在糖尿病高血压治疗中的优势

长效CCB在糖尿病高血压治疗中的优势

潘长玉

     进入21世纪以来，降压达标一直是抗高血压治疗的不变主题。既往循证研究显示，强化降压治疗策略能够带来更多心脑血管获益。从INSIGHT、UKPDS、ADVANCE到ACCORD，这10年循证证据的不断积累则使降压策略出现了从强化治疗到优化治疗的跃进。长效钙拮抗剂（CCB）在降压治疗中担任着不可或缺的角色，在降压疗效、安全性和改善长期预后等方面都独具优势，成为现代降压策略中基本的降压药物之一，在糖尿病高血压患者的治疗中发挥着越来越重要的作用。

    循证研究

    强化降压治疗显著降低心血管事件风险

    糖尿病患者同时面临高血压和高血糖的双重威胁，血糖控制的重要性不言而喻。而降压治疗处于怎样的地位？应采取何种降压治疗策略？

    从VALUE研究结果可以看到，提高血压控制率可显著降低心血管事件的发生率和死亡率。ADVANCE研究则证实，对于2型糖尿病患者来说，与常规治疗相比，强化降压治疗可降低全因死亡风险14%（P=0.025），降低心血管死亡风险18%（P=0.027）。这表明，对于糖尿病高血压患者来说，强化降压治疗能有效降低心血管事件风险。

    2009年，日本高血压指南对血压达标时间的推荐进行了更新：“对于脑血管病和心血管病高危患者，建议血压数周内达标”。

    长效钙拮抗剂

    有效控制血压，优化联合治疗的基石

    2007年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）高血压防治指南中明确指出，由于存在增加胰岛素抵抗的作用，故不推荐β受体阻滞剂和利尿剂首先用于糖尿病和代谢综合征患者。6类常用降压药物中，只有CCB无绝对禁忌证，能够最广泛与其他降压药物合理联用。

    目前，短效CCB已基本被长效CCB取代。因此，需要在长效CCB里优中选优，选择能最大限度发挥CCB优势的治疗方案。

    回顾多项大型临床研究结果，可以得到很多有益启示。INSIGHT是长效CCB针对高血压患者的第一项大型临床研究，其中，舒张压2周达标，收缩压8周达标，非常符合目前“数周内达标”的要求。随访4年后，收缩压保持在140 mmHg的恒定水平，终点血压为138 mmHg，舒张压从90 mmHg起缓慢匀速下降至终点血压82 mmHg。在早期、长期持久达标的同时，硝苯地平控释片并不引起反射性心率加快，患者心率在治疗后几周直至4年，都保持在80次/分以下。

    ADVANCE-Combi研究比较了两种长效CCB分别联合血管紧张素受体拮抗剂（ARB）对亚洲人群的降压疗效。结果证实：硝苯地平控释片联合治疗组患者收缩压和舒张压总达标率分别为69.8%、75.1%，显著高于氨氯地平联合治疗组（分别为48.5%和50.0%，图1）。

    TALENT试验入选患者随机分入三组：A组起始用硝苯地平控释片20 mg+替米沙坦80 mg联合治疗，B组起始硝苯地平控释片20 mg单药治疗，C组起始替米沙坦80 mg治疗8周。8周后无论血压如何，三组均转入联合治疗，再观察8周。结果显示：起始联合治疗组2周时收缩压和舒张压的降低幅度都显著优于单药治疗组（P<0.001）；但8周后，起始联合治疗组和起始单药治疗组血压降幅已无统计学差异。此结果提示：起始联合治疗与起始单药治疗在长期血压控制上并无差异。因此，降压治疗策略应根据患者的实际情况进行优化选择。

    硝苯地平控释片

    使更多糖尿病患者获益的长效CCB

    不干扰糖尿病患者代谢，更多靶器官保护

    降压治疗在有效控制血压的同时，也应关注对患者代谢的影响。MATH研究显示，硝苯地平控释片在降压同时对患者的血糖、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）等均无影响，可见硝苯地平控释片不干扰患者代谢过程。

    硝苯地平控释片在降压达标的同时还具有靶器官保护的证据。NICE-Combi研究证实：与ARB加量相比，硝苯地平控释片与ARB联合更有效降低尿白蛋白排泄率。INSIGHT研究随访至第4年结束时，硝苯地平控释片组患者肾小球滤过率（GFR）显著高于利尿剂联合治疗组（P<0.05），显示硝苯地平控释片可延缓高血压患者肾功能恶化。结果同时显示：硝苯地平控释片组糖尿病发生率显著低于利尿剂联合治疗组，提示硝苯地平控释片显著减少高血压患者新发糖尿病（图2）。

    有效减少糖尿病患者心脑血管事件

    降压治疗的根本目的在于减少终点事件。INSIGHT研究糖尿病亚组中，硝苯地平控释片组在与利尿剂联合组降压程度同等情况下，复合终点（全因死亡、血管性死亡、非血管性死亡）发生率显著低于利尿剂组（P=0.03），表明硝苯地平控释片可显著减少糖尿病高血压患者的心脑血管事件。

    ACTION中所有入选患者在接受冠心病最佳治疗的基础上，对其中一组患者加用硝苯地平控释片30~60 mg，随访时间6年。结果显示，硝苯地平控释片分别显著降低伴冠心病的高血压患者致残性卒中、任何卒中/短暂性缺血发作（TIA）发生率33%、28%；硝苯地平控释片可降低所有入选的冠心病患者致残性卒中发生率22%。而与非糖尿病患者相比，糖尿病亚组患者终点事件减少（死亡、心血管事件、心脏操作）更显著（图3）。

    新探索：硝苯地平的AGEs抑制作用

    长效CCB降压治疗的临床获益引发了研究者对其作用机制的兴趣。2009年发表在《生物化学与生物物理学通讯》杂志上的一项研究中，作者观察硝苯地平和氨氯地平对晚期糖基化终末产物（AGEs）与其受体（RAGE）相互作用的影响。AGEs与RAGE的相互作用与糖尿病血管并发症的发生关系密切。研究者取人肾小球系膜细胞，采用逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）法比较硝苯地平和氨氯地平对AGEs诱导的RAGE信使核糖核酸（mRNA） 水平的影响。结果发现，硝苯地平处理组RAGE mRNA水平显著低于对照组（图4）。

    氧化应激是大血管和微血管并发症发病机制的共同基础，因此，研究者同时采用荧光密度法测定活性氧簇（ROS）水平，观察硝苯地平和氨氯地平对AGEs诱导的ROS生成的作用。结果显示，硝苯地平可抑制AGEs诱导的ROS生成。

    长期的临床实践证明，长效CCB降压效果显著，无绝对禁忌证，能够广泛与其他降压药物合理联用，是糖尿病高血压患者优化联合降压治疗的基础药物之一。硝苯地平控释片在降压高效达标的同时，还能够提供充分的靶器官保护，并可为糖尿病高血压患者带来更多临床获益，使CCB在糖尿病高血压治疗中的优势最大化。


                                                                    ---------源自《医学论坛报》

学习了，CCB确实在临床用得很多

糖尿病合并高血压降压药有讲究与治疗策略

学习了 谢谢

学习学习，要是在多个“糖尿病合并高血压降压药的讲究与治疗策略”那就完美了！

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