临床药师 为患者用药再加一道安全门----访山东省干佛山医院药学部主任药师李宏建

专家连线
目前．一种“医师+护士+药师”的新型医疗团队和工作模式正在全国进行试点。临床药师进入临床医疗组， 用药学专业知识和经验，与临床医生 护士一起为患者提供安全用药服务。

临床药师 为患者用药再加一道安全门——访山东省干佛山医院药学部主任药师李宏建

王琦《家庭健康》2009年第8期

   采访前，记者在几家医院的取药窗口前随即调查了50位取药者：患病时，最先想到的是什么?是否知道临床药师?结果显示，80％的人回答患病时看医生，2O％的人说如果是小毛病就先用药， 没有人想到要向临床药师咨询，但他们知道药师就是按医生处方发药的人。记者了解到，前不久，全国临床药师制试点工作现场经验交流会在山东省千佛山医院隆重举行。那么，什么是临床药师制度? 临床药师和医师有什么关系？临床药师有何作用？应该具备怎样的水平和能力呢?就这些问题，记者采访了山东省千佛山医院药学部主任药师李宏建。

用药，规范才能减少隐患
   听记者说明来意后，李主任开门见山地说：“药品是特殊商品，使用时必须遵循它的适应证、用法及用量等相关规定，并要注意同时服用两种以上药物时可能存在的相互影响以及食物对药物的影响， 患者要按照医生处方和药师的用药提示服用药物，才能减少不必要的用药隐患。” 接着，李主任找出了山东省干佛山医院药学部人员历时半年，对社区内3O0名高血糖、高血压、高血脂等慢性病患者进行的“用药知识”和“药品说明书解读能力” 的调查表后说，“患者的用药安全意识太薄了。” 记者看到调查的结果显示，34％的人曾经自主加大服药剂量；25％的人曾经自行更换其他药物： 还有近25％的人不知道正确的服药时间：超过90％以上的人会盲目听信药品广告。尽管慢性病患者需要长期用药，但许多患者却看不懂药品说明书，超过一半(55％ )的人不理解中成药的药品说明书中的“功能主治”：超过2成(22％)的人不理解药品说明书中的“用法及用量”：超过3成(31％)的人不理解药品说明书中的“不良反应”；有4成的人不理解药品说明书中的“药物相互作用”；有将近3 成(29％ )的人不理解药品说明书中的“禁忌”。由此可以看出，对患者进行用药教育和指导确有必要。

角色，用事实来说话
  “用药安全与临床药师有什么关系呢7 ” 记者接着问道。“用药的问题，很多人都认为是医生的事，这没有错，但是不全面，还要有药师和患者的共同参与， 才能达到用药的最佳效果。目前，我国注册的药物约14万种， 由于新药品、新剂型层出不穷，临床医生不可能对每种药物及其不同产品有全面、详细的了解。因此药物选择，特别是在联合用药、配伍禁忌、不良反应等方面有临床药师的参与会有助于患者的用药安全。药师在用药问题上有两方面的责任，一方面是协助医生选药并对患者用药过程中可能出现的不良反应予以监护，另一方面是指导患者按医生处方正确使用药物。”
   “据统计，全世界死亡的患者中约有1／3死于用药不当。我国每年因药物不良反应住院的患者可达2 50万，住院患者中每年约有1 9．2万人死于药源性疾病。据悉， 美国医疗机构药师协会会员中现有1 O％ 以上的人直接从事临床药物治疗工作，经临床药师参与合理用药挽回的直接经济损失达40亿美元以上。20世纪90年代中期，我国医院的药学工作者提出了‘全程化药学服务’的新理念，强调药师服务的范畴应从药房推广到病床前、从医院推广到社区，将药学服务延伸到药物治疗过程的前前后后。总而言之，减少药物不良反应，保障人们的身体健康和降低卫生资源的浪费，应发挥药师在医疗服务中的专业作用。”

服务，以患者利益为中心
   “临床药师和医师的关系是什么?其作用如何体现?” 记者接着问道。“在人们的印象中， 药师就是在药房里配药、发药，这是基本工作之一，接触的主要是门诊患者。临床药师主要在病房工作，面对的是住院患者，并与临床医生一起讨论患者用药中的问题。如一位慢性肾脏病患者住院期间， 经过医生精心治疗后病情好转，蛋白尿症状明显下降。但不久，患者肝功能突然出现异常，肝细胞受到了明显损伤。临床医师和药师共同查找原因，排除了使用的药物导致肝功能异常的因素。经过仔细询问，患者说他在院外拿了中药汤剂。问其为何要自主服用中药时，患者说想先用西药把病情稳住， 然后再通过中医来调理，可没想到出现这种情况。其实，很多情况下联合用药是最容易出现危险的， 不仅是中西药合用， 单纯的西药合用不当或中药合用不当也会带来不安全隐患。能否同时用药，还需临床药师的指导。由此可见，患者自主用药无形中加大了用药风险。” 在向记者讲述这些问题时，李主任的表情变得严肃了：“其实，像这样盲目自主用药、随意减药和停药的患者并不少见。如有一位1 6岁的癫痫病患者应用卡马西平治疗， 效果一直不错。一天，突发惊厥而急诊入院，血药浓度监测显示为0。经询问得知，是他瞒着家人自行停用药物所致。由于癫痫病患者的治疗需要较长的疗程，但有的患者却较难坚持按时、按量用药，甚至出现自行减药或停药，导致疾病的复发。所以，要求临床药师应特别关注取用此类药品的患者及家人，不仅告知用药的注意事项，还要嘱咐遵医嘱用药对治愈的重要性，根据用药的剂量、维持时间，提示其再次复诊和取药。还有一位42岁的肾移植患者，术后一直服用环孢素等药物，检测药物浓度均维持在正常范围。因肺部细菌感染， 自行服用抗生素克拉霉素缓释片后，感觉不适而就诊。经查，环孢素的浓度为1 1 91．47ng／ml(高出维持正常值的4倍)，分析原因是药物相互作用所致。临床药师向患者解释了克拉霉素缓释片不能与环孢素同服的原因，同时提醒他肾移植后除常规服用药物外，加用其他药物时应向药师咨询。”
   “另外，如果临床药师发现处方或医嘱所列药品有不良相互作用或可能对患者造成损害时，应与医生联系或拒绝调配：对违反治疗原则，滥用药物者应按规定及时报告；对患者用药中出现的症状，从药学专业角度分析，提出建议。如一位因心肌梗死合并肺部感染住院的老年患者，给予头孢哌酮／舒巴坦抗感染治疗，5天后出现柏油样便，血色素下降， 大便潜血(+++)。临床药师根据头孢哌酮结构的特殊性—— 在体内能干扰维生紊K的合成，从而影响凝血功能；抗菌谱广，能杀灭肠道大部分茵群，影响肠道菌群合成维生素K 而影响凝血功能，认为出血情况可能是药物所致，建议更换抗生素， 并给予维生素K及相应的抗消化道溃疡治疗。两天后患者情况好转。” 李主任用具体事例说明了临床药师在指导患者用药中的作用。
   “除了审核处方外， 临床药师还能为患者提供哪些服务呢? ” 记者问道。“一是临床药师应该告诉患者每种药是治疗什么疾病的、应该如何服用、可能出现的不良反应是什么、出现不良反应时该怎么办等等。通过讲解， 患者就不会轻易加大或减少剂量或擅自停药，从而确保药物能发挥最好的作用。例如，应告诉首次应用喷雾剂的哮喘患者如何正确使用，特别要提示患者用药后用清水漱口，避免药物经口吸收带来的不良反应。二是从患者切身的经济利益考虑。现在同一个药品有多个商品名， 药厂产品不断推陈出新。一般而言， 患者对所用药品了解越多，不安全用药的情况就会越少，临床药师应让患者了解所用药品的名称、规格、用法用量、注意事项和可能出现的不良反应等。患者也要告诉医生有无过敏史、药物不良反应史等。” 李主任用通俗的语言耐心解释着。

目标，任重而道远
   “临床药师制在我国尚处于试点阶段，临床药师的培养受诸多因素影响，如高等药学教育没有临床药学专业教育和临床药师培养体系，毕业的学生不具备临床医学的基础，加之医院药师长期的工作定位、模式、理念和思维的偏向以及大环境和政策的影响等，使临床药师到病房的少， 坚持下来的更少。所以， 目前临床药师工作也处在学习和探索阶段， 尚须药师自身的努力和政策的保障。需要说明的是，为患者安全用药不仅是临床药师的工作职责，还应是每一位药师的工作职责，从每一张处方、每一位患者做起，把药学知识用在为患者用药安全、有效、经济的服务中。”
   采访结束之际， 李主任寄语读者，安全用药需要医生、药师和患者共同努力。不合理用药不但达不到治疗目的， 还可导致药源性疾病。因此，用药安全需警钟长鸣。


专家简介

李宏建，山东省千佛山医院药学部主任药师、硕士生导师。主要从事临床药学和医院药事管理工作。现任中国医院协会药事管理专业委员会副主任委员； 山东省药学会常务理事、副秘书长、学术委员会副主任等， 兼任《中国医院药学》、《药物不良反应》等杂志编委、常务编委、副主编等职。