发现了3份问题病历，请大家来分析一下

zidane27 · 发表于 2010-8-26 16:26:50

今天抽查了内科病历，发现了3份病历有问题，在此请大家分析一下：
1、第一份病历，患者的HGB:78g/l，属于中度贫血范畴。但是医生却漏了此诊断，并且也没有进行相应的治疗。我问原因，该医生说老人中度贫血不需要治疗。请问各位老师老人中度贫血真的不需要治疗吗，原因何在？
2、第二份病历，有一患者，主要诊断为急性左心衰，一型呼吸衰竭。医生在治疗时使用了吗啡针。吗啡由于呼吸抑制作用，因此呼吸衰竭的患者应禁用吗啡，但是医生认为可以使用，请各位老师指点一下这种情况能否使用？
3.、第三份病历，诊断为高钾血症、高血压二级。患者住院期间体温、血象正常，病程记录也没有细菌感染的记录。仅仅是CRP:10.36mg/l，比正常值高了0.36个单位，该患者住院期间就一直在使用头孢他啶。我认为这属于无指征用药。各位老师是怎么看待这个问题呢？

反冲力 · 发表于 2010-8-26 18:35:35

本帖最后由反冲力于 2010-8-26 18:36 编辑

急性心衰时吗啡的应用原则

吗啡的药理作用

明显的镇痛作用

吗啡是作用强大的抗心原性哮喘药物，被用于治疗急性左心衰竭已经有十分悠久的历史，是公认的治疗该病的十分有效的药物。

通过抑制患者的交感神经活性，促进内源性组胺释放，反射性地降低外周血管阻力，扩张容量血管，导致回心血量减少，肺循环压力降低，心脏前负荷降低。

扩张小动脉的作用，可降低心脏的后负荷。

吗啡可以降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性、松弛支气管平滑肌从而使呼吸变慢变深，并有良好的镇静、抗焦虑及止痛作用，对稳定患者情绪，降低心肌耗氧量、改善肺通气有所帮助。

该药可以使消化道平滑肌兴奋，胆道及输尿管平滑肌张力增加。

急性左心衰竭的病因

心肌衰竭型：心衰由广泛的心肌损害引起，该型心衰是真正意义的泵衰竭（Pump Failure）。

高前负荷型：心衰由急性左室容量负荷（前负荷）过重引起。患者的回心血量超过了心输出量，其主要原因有快速大量输液，心脏外伤等。

高后负荷型：心衰由急性左室压力负荷（后负荷）过重引起。主要原因有突发的严重高血压和严重的左室流出道梗阻。

舒张不良型：心衰由急性左心室舒张受限引起。见于严重的快速心律失常；急性心包填塞：心包突然大量积血或积液等，限制了心脏的舒张。

急性左心衰治疗中应用吗啡的适应证

是高前负荷型和高后负荷型

如果对其他类型的急性左心衰竭患者使用吗啡，非但疗效欠佳，反而可以导致严重后果。

使用吗啡的禁忌证

严重的呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺气肿、肺心病、支气管哮喘、肺结核、呼吸衰竭、肺性脑病等；

低血压和休克；昏迷、颅压增高及颅脑疾病；

严重的肝肾功能不全；孕产妇及婴儿。

吗啡的呼吸抑制作用，部分患者的心衰是由于肺感染所诱发，此时应用吗啡，患者的风险就比较大。

特别是慢性肺部疾病患者，此时应尽量避免使用该药。

使用吗啡的注意事项

高龄患者尽量避免使用该药；

应在急性左心衰竭的早期使用，晚期心衰由于患者已经进入休克状态，此时禁用吗啡；

吗啡在治疗急性左心衰竭时的给药途径和速度，一般不提倡肌注，口服和皮下注射吗啡所用量较大，起效时间长且效果差；静注吗啡效果良好，但静注时单位剂量不可过大，速度不可过快，以避免发生低血压及呼吸抑制；

应用吗啡后如出现低血压及呼吸抑制等不良反应可用纳络酮对抗，往往可以起到立竿见影的效果。

呼吸抑制最主要的判断依据是患者的原发病和病史。判断急性左心衰竭判断患者是否有呼吸抑制，应主要分析有无产生呼吸抑制的原因和诱因，此外呼吸频率和深度亦可以作为参考条件。