有医保还需有效的医疗供给

□熊先军（来源中国医药报）
　医保制度不是短期行为
　　曾有一个统计调查数据显示，中国居民有47%的人没有医疗保障。这份调查数据成为政府为不断完善医保制度而不懈努力的动力。几年来，国家将建立居民医疗保险制度作为重要的工作内容，在认真组织专家研究、在部分城市先期探索的基础上，开始进行有步骤地试点。79个城市的试点尽管刚刚开始，但据部分试点城市的入户调查显示，没有医疗保险的人数比例已大幅度降低。今年，国家将进一步扩大城镇居民医疗保险的试点范围，增加对城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗的投入。同时，城镇职工基本医疗保险的覆盖面也将继续扩大，困难企业参加基本医疗保险也将有新的政策。
　　应当来讲，通过城镇职工和城镇居民医疗保险制度、农村合作医疗制度，我国已经初步形成了覆盖城乡的医疗保险制度框架。尽管还没有做到实质性的人人参保、各项制度之间还存在政策不衔接、保障水平有差异等问题，但居民医保制度已经迈出了发展和完善的步伐。
　　更需有效的医疗服务
　　然而，新的忧虑又产生了：有了医疗保险，是否就一定能够获得有效的医疗服务呢？
　　医疗保险的作用是提高医疗需求，或者说是提高居民将医疗需要转化为医疗需求的能力。但这并不意味着我们有钱就可以买到医疗服务，或者买到有效的医疗服务。就像日前被暴雪围困的人们——尽管你兜里有钱，但不一定能够买到大白菜；即使有几颗被冻坏的大白菜在出售，也可能要十几块钱一斤，缺乏供给是主要原因。天灾的时间毕竟不会太长，但由于制度和机制造成的医疗服务供给的相对不足，可就不是短时期就可以解决的问题。
　　改革几十年，因为政府增加投入、社会医疗保险筹资增加、商业医疗保险逐步发展和居民收入提高等因素，医疗服务的需求增长了几十倍（1978年～2005年间，我国医疗卫生总费用增加了77倍），而同期我们的医疗服务供给能力仅仅增加了一两倍，况且效率还不高。其结果是即使你再有钱，要到医院看病，要么你要找关系求人，要么半夜三更排队挂号。这一问题的根本在于目前的医疗服务体制仍然是计划经济的产物：一是由政府高度垄断，社会资源动员不足，医疗服务提供方缺乏竞争；二是医生实行干部编制管理制度，限制了医疗队伍的正常发展，缺乏正常的激励机制；三是医药服务价格政府定价，造成价格扭曲，不能有效调节供求。医疗服务的供给能力不足、效率不高，问题不解决，医疗保险的面扩得再大又能如何。
　　医保制度不是短期行为
　　目前，有人在盯着职工医疗保险结余的那点资金，恨不得快快花掉。美其名曰，是要提高职工的医疗保障待遇。但毫不客气地说，在目前医疗体制不改革的情况下，把这些钱花掉很容易，但只能是医药服务提供者获益，或者浪费在不必要的药品和检查上面，老百姓获益不多。把积累的钱现在花掉，就是将积累转化为现实的需求，增加需求，就像前面所讲的，如果供给不上，就得不到有效的服务，只能是浪费。在调查中，我们听到群众这样的反映，参加居民医保前，看一种病花100元；参加居民医保后，看同样的病却花了200元，即使报销50%，还是要掏100元，只是便宜药换成了贵药，一包药变成了两包药。
　　医疗保险基金对每个参保个体来讲，起到分担部分医疗费用的作用；对全社会来讲，也是承担社会经济风险的蓄水池。中国经济经过几年的快速发展，使得政府的财政收入增多了，老百姓也能从中受惠。但要解决包括医疗保障在内的，惠及所有民众的永久性的工程，目前的财政收入可就不算多了，还需要进一步发展经济。有些人提出向英国模式的全民免费医疗看齐，这无异于画饼充饥。虽然通过财政投入，国家帮助城镇居民参加基本医疗保险，农民也参加了合作医疗，这都是政府为民做的实实在在的大好事，但我们仍要保持清醒的头脑，因为客观地说，无论谁都不能担保中国的经济可以永久地按目前的速度增长。一旦出现风吹草动，筹资就会随之减少，但老百姓的医疗需求并不会降低，蓄水池势必要向外放水。中国人口多是个不争的事实，将医疗保险的基金积累分摊到人，恐怕更显杯水车薪。
　　因此说，医疗保险制度不是个短期行为，建了就得长久存在下去。未雨绸缪，可持续发展是不容忽视的大事。
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专家把脉市民“看病难”“看病贵”
　　据新华社电 “看病难”“看病贵”再次成为各方热议的焦点。有专家指出，国家对医院的垄断、“医、药价格扭曲”等因素是国人“看病难、看病贵”的根源。
　　在由北京大学光华管理学院主办的“北京大学卫生经济与管理论坛”上，北大光华管理学院副院长张维迎指出，政府对医疗事业的垄断导致了社会医疗供给不足，最终引起看病难问题。
　　张维迎认为，政府有责任办医院，有责任为社会提供医疗服务，但没有权力阻止私人办医院，政府应开放医院市场，允许私人资本和外资的进入。在私立医院分流高收入阶层患者的同时，政府所办的公立医院可省出钱为低收入人群提供更多的医疗服务，从而解决看病难问题。
　　针对“高价药卖得好、低价药无人生产、百姓得不到实惠”的怪现象，张维迎认为，在过去的改革中，治疗价格压得过低，迫使医院采取“以药养医”政策，医、药价格严重扭曲，医院扮演了药厂代言人的角色。在今后的改革中，应改变“医、药价格扭曲”的现状，医院应从药厂的代言人回归到患者的代言人角色上来。
　　协和医院教授、中国药学会副秘书长李大魁认为，目前我国缺乏药品定价合理标准是导致医院进药价格不断上升的原因之一。李大魁介绍，市场上同一类型的药品价格，在美国，不同药厂药价也就相差几美元，但在中国，不同药厂有的药价能相差一倍以上。在药价有高有低以及医、药价格扭曲的情况下，最终导致无论药厂生产、医院采购，还是医生给患者开药，都是“只选贵的，不选对