核苷类似物治疗的隐忧

核苷类似物（NA）对乙型肝炎病毒（HBV）复制具有强大抑制作用，是目前治疗慢性乙肝（CHB）的主要药物。但NA不能直接清除病毒，故推荐长期用药，以使患者病毒载量维持在较低水平。然而，随着NA应用时间延长，耐药突变株几乎不可避免地出现。迄今，耐药突变已成为一个严重影响NA长期疗效的负面因素。  

　　不幸的是，就在临床医师被耐药问题所困扰的同时，另一个影响NA长期治疗效果的负面因素又初现端倪。最近研究显示，NA治疗可能与肝细胞癌（HCC）发生有某种联系，这种联系是通过前S或S（PreS/S）基因终止或者缺失突变而建立的。  

　　HBV PreS/S区突变可促进肝癌发生  

　　研究显示，约有50%的HCC与慢性乙肝有关。乙肝患者发生HCC 的机制涉及炎症、肝损伤、肝再生、染色体不稳定性增加及病毒蛋白的直接作用等。与HCC发生相关的HBV蛋白主要有X蛋白（HBx蛋白）、大蛋白（L蛋白）及C端截短的中蛋白（M蛋白）。  

　　HBx蛋白是一种非结构蛋白，其功能至今仍不十分清楚，但不少研究表明，HBx蛋白的C端具有反式激活或共激活功能，可影响宿主细胞基因转录、细胞周期、信号转导、细胞增殖、凋亡等过程，这些效应被认为与HCC发生有直接或间接联系。  

　　早在上世纪80年代，就有研究显示，肝癌细胞中经常可检测到整合于细胞染色体的3’端缺失PreS/S基因，提示C端截短的PreS/S蛋白可能与肝癌发生有关。之后的研究又发现，3’端截短PreS2/S基因编码产物在体外能作用于SV40增强子，发挥反式激活作用，还能激活癌基因c-myc及原癌基因c-fos启动子，这些反式激活作用是完整PreS2/S基因产物所不具备的。  

　　还有研究显示，C端截短M蛋白的N末端朝向胞浆，而不像正常情况下朝向内质网腔，这可能是其具有反式激活作用的原因。另有研究证实，部分L蛋白的N末端（包含PreS2部分）同样朝向胞浆，可以预测L蛋白应该同样具有反式激活作用。试验证明，L蛋白的确能激活多种启动子元件。  

　　研究结果还显示，游离于细胞染色体的PreS/S基因3’端截短突变体同样具有反式激活功能。从这个结果出发，可以推论，如果患者体内HBV中有相当一部分是PreS/S基因3’端截短突变体，那么这些患者罹患肝癌的可能性就比较大。最近几项研究结果均支持这一推论。　此外，还有研究显示，除了3’端截短突变外，PreS基因内部缺失突变也可能与肝癌发生有关。  

　　核苷类似物治疗与PreS/S突变的关系  

　　有关NA治疗引起HBV突变的研究，最初主要集中于逆转录（RT）区，因为该区既是NA的作用靶点，也是HBV发生药物适应性突变的主要区段。由于HBV S基因与RT区重叠，RT区的适应性突变完全可能导致S基因改变。对于这种继发S基因改变的意义，在发现rtA181T耐药突变后才逐渐得到重视。  

　　rtA181T突变可在多种NA治疗过程中被选择出来，包括拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、替比夫定（LDT）和克来夫定。rtA181T突变造成S基因aa172W变成终止密码，进而造成S蛋白C端截短，如前所述，这种突变体具有反式激活功能，能促使细胞向肿瘤细胞方向转化。  

　　有关NA直接选择PreS/S基因突变的研究还不多见。曾有学者报告，1例经LAM治疗耐药后换用ADV的患者，在LAM治疗开始前，血清中可检测到一定比例的PreS缺失突变体，在应用LAM后，PreS缺失突变体比例有所升高，在换用ADV后，PreS缺失突变体比例降低，但C基因缺失突变体增多。这似乎提示，NA有可能在选择缺失突变体。  

　　另有学者对44例LAM耐药患者血清HBV DNA进行分析发现，不含rtL180M突变的病毒出现PreS2区5’端缺失突变的比例显著高于含rtL180M突变者。体外试验显示，该缺失突变对LAM耐药株复制能力有补偿作用，这在一定程度上支持LAM选择PreS缺失突变体的假设。  

　　当然，由于研究不够充分，目前尚不能下结论认为NA有直接筛选PreS/S终止或缺失突变的作用。但如果经过充分研究最终确认了这种筛选作用，其意义将是显而易见的，即与NA筛选rtA181T突变体一样，对PreS/S突变体的筛选将为部分NA长期应用效果蒙上阴影，因为这些突变体可能促进肝癌发生。  

　　鉴于NA治疗与PreS/S突变关系的重要意义，这方面的研究应该得到重视。这里至少有两个问题需要回答： ① NA治疗是否会筛选PreS/S突变？我们可以对较大样本量的各种NA治疗患者血清HBV准种进行动态分析，重点观测HBV PreS/S区各种突变模式变化情况，以获得更多线索。② 如果NA治疗的确可筛选PreS/S突变，该如何解释其原理？我们可以从病毒适合度（fitness）角度出发，通过体外表型分析试验，探讨特定PreS/S突变对病毒适合度的影响，从而为这一现象提供理论依据。  

　　如何正确看待这一问题？  

　　核苷类似物的应用是CHB治疗中的重要里程碑。对多数患者而言，NA的确起到了缓解病情的作用，然而，由于NA应用于CHB治疗的时间较短，其长期效果仍有待检验。既往研究显示，NA可通过降低病毒载量来降低CHB患者发生HCC的风险。但最近研究提示，部分NA可筛选S终止突变或PreS缺失突变，而这些突变体的出现又是发生肝癌的危险因素，这使我们有必要以更加审慎的态度来考虑NA长期治疗问题。同时也提醒我们，在选择NA进行治疗时，应通过药物和治疗方案的合理选择，尽量规避其不良效果。
来源:中国医学论坛报

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抗病毒药物治疗效果有这么理想吗？