王凯：DRG/DIP支付方式改革下临床药师大有可为

开局关乎全局，起步决定后势。2023年是贯彻落实党的二十大精神的开局之年。全面做好开局之年的医改工作，影响深远、意义重大。在医改路上，许多地方在改革创新上蹚路向前，在真抓实干上争做表率，在推动高质量发展上大做文章。“能择善者而从之，美自归己”，互学互鉴、互促互进的改革氛围日臻浓厚，全国医改正以燎原之势不断深入开展。

致力于搭平台、促共识、广合作的2023全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展会议于近日召开。会上，医改领域相关专家、多个省份卫生健康委的相关负责人及多个地市政府的相关负责同志进行了主题交流分享。

国家卫生健康委医院管理研究所副所长、国家卫生健康委药事管理专业质控专委会主任委员王凯发言内容如下：

从药品取消加成政策实施后，部分医院管理者把临床药师工作岗位作为一种医疗成本来计算，但实际上，临床药师能够在提升医疗质量、为患者提供用药服务、降低医院成本等方面发挥重要作用。尤其在DRG/DIP支付方式改革的背景下，临床药师可谓大有可为。

找到医患平衡点

DRG即疾病诊断相关分组，是指根据病人年龄、性別、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床诊疗过程基本相同与医疗资源消耗相近的病人分入同一组，也就是说，将症状相似、诊疗过程相似、医疗费用负担相似、医疗资源消耗相似的患者分为同一组。

DIP即按病种分值付费。根据国家医疗保障局的释义，DIP利用大数据优势建立完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，再结合统筹区内医保基金总额，确定每个病种的付费标准。

可以看到，DRG和DIP都是按照病种打包付费，区别在于病种分组依据不一样。两者有机结合，可以在医患之间找到平衡点。

自20世纪70年代起，卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长日益成为全球性问题。许多国家都在寻求控制卫生费用过快增长的方法。美国政府于1976年建立了一种新型的病例组合分类方案—疾病诊断相关分类系统DRGs (Diagnosis Related Groups System)，在此基础上，创立了一种新的付费方法——预付制（Prospective Payment System，PPS）。1983年，美国在新泽西州率先推行了医疗费用预付制度，对控制医疗费用快速增长取得了一定成效。世界范围内DRGs方式与PPS付费制度的研究热潮从此掀起，目前已有数十个国家在推广应用。比如，进入二十一世纪，日本推行医院信息化建设和医疗支付方式改革，加强临床诊疗路径规范管理，在此基础上结合医疗现状建立了日本的DPC付费系统。

在我国，推行DRG/DIP尤为艰难。主要原因在于，我国存在较大地区差异，各地各级医院的运营管理水平、医疗信息化水平、医保结算联通、诊疗能力等方面也参差不齐。随着医改的深入推进，新时代中国特色社会主义五项基本医疗制度的建立和完善，到2021年DRG/DIP已从试点开始向更大范围推进。

DRG倒逼医疗机构精细化管理

随着社会经济的发展，我国医保基金的总盘子一直在扩大，从2012年到2021年，伴随随医保基金收入、基金收入结存率的增长，医保费用支出也在快速增长。然而，这种增长不可能是无限制的，因此控制医保基金的支出是一个永恒的话题。2021年，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，总结推广2019—2021年DRG/DIP付费国家试点的好做法，推动医保高质量发展。下一步，DRG支付方式有望成为医保付费主要方式之一。

目前，我国现有的医保支付方式包括总额付费、项目付费、单病种付费、DRG付费等。相比之下，总额付费可以有效遏制医保费用上涨，但容易引起医院经营困难；项目付费的优点是收费透明，但容易引发过度医疗问题；单病种付费能够合理进行医保控费，但病种覆盖范围有限，适用范围较窄；DRG付费可以科学有效进行医保控费，但主要适用于住院患者，国外在推广过程中出现了推诿重症患者的现象，以及医疗机构为节约成本而降低医疗服务质量的问题，比如让患者提前出院、减少服务流程等。

应该看到，DRG并不是直接降低医疗费用，而是降低医疗费用的过快增长。DRG应用可以有效控制医保费用外，还可以促进医院精细化管理，比如倒逼医院主动降低运营成本，控制不合理用药、过度检查等医疗行为，缩短住院天数，进一步规范医生诊疗行为，优化医院收入结构，提高服务效率和降低成本，促使医院提质增效，加强精细化管理，并加强病种成本精细化核算。

临床药师参与DRG管理的切入点

调研发现，取消药品加成后，部分医院管理者存在一种误解，将临床药师的工作岗位单纯作为医院运行成本，只见人力投入，不见回报效益。在某家医院，一位院长表示，该院药事工作成本很高，“负担重却无效益”。事实上，这是医院领导未真正认识到医院药师发挥的作用。临床药师的作用绝不仅仅是调剂药品、分发药品这么简单。比如：医院临床药师在审核处方时，会及时发现问题，避免医疗事故的发生；通过与临床医生的配合有效促进合理用药；在MDT中发挥药师作用；在患者出院居家康复进行用药指导，解决患者需求等。这些工作为医院创造社会效益和经济效益，体现了医疗服务质量水平的提升。

临床药师参与DRG/DIP管理的切入点主要有四个方面。一是减少费用，遴选质优价廉的药品，审查治疗方案是否有过度用药与过度检查的问题；二是减少住院天数，评估药物治疗方案，减少不合理用药和用药错误导致的住院时间延长；三是参与临床路径优化，在国家制定的指南或路径基础上修订，细化到药品的品种、规格、剂量等；四是参与临床路径的执行，参与药物治疗管理，参与患者用药指导及生活方式干预。其中，临床路径是针对某个明确的诊断或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果与成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作程序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。临床路径不是静态不变的，而是随着循证医学证据积累、卫生技术发展、医疗需求提升及诊疗行为规范而不断调整完善的。临床药师应当通过药事管理与药物治疗学委员会机制参与临床路径的优化和执行。

世界卫生组织规定的药事管理与药物治疗学委员会职能主要有：一是对医务人员和药学部门的工作指导；二是药物政策制订；三是处方集目录遴选与定期评估；四是制订治疗指南或临床路径（可以在国家制定的指南或路径基础上修订，细化到药品的品种、规格、剂量等）；五是评价药物使用并查找用药问题；六是引入有效干预措施促进合理用药；七是管理药品不良反应；八是管理用药错误；九是信息发布与避免利益冲突。如果临床药师能够真正参与这些工作，既能发挥临床药师的临床价值，又会对医院精细化管理起到更大的推动作用。

随着社会发展，如何满足不同层次人群对医疗服务的多样化需求，对医务人员和临床药师提出了更高要求，对临床药师的培养教育提出了全新的挑战。DRG支付方式改革可以有效降低医疗费用的增长幅度，倒逼医疗机构在保障医疗质量的基础上提质增效，这就要求医保、医疗、医药协同发展和治理。同时，加强公立医院高质量发展的意见、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展考核等文件中的多项考核指标和要求（CMI值、抗菌药物使用强度等）也都与临床药师的工作密切相关。因此，在推进公立医院高质量发展的过程中，临床药师不可缺位，要发挥大作用。

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文：国家卫生健康委医院管理研究所副所长、国家卫生健康委药事管理专业质控专委会主任委员 王凯

整理：杨金伟

审核：孔令敏 张士国

制作：中小卫4号