三级医院评审之 “药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进”现场评审

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三级医院评审之

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“药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进”现场评审

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【药学部迎检必备清单61条】

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[size=0.51]导语：根据《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则、各省实施细则要求，三级医院评审现场评审方法包括文件查阅、记录查看、现场检查和员工访谈等。杏林职苑综合前述标准（细则）条款内容要求和现场评审方法要求，整理出一份《三级医院评审之“药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进”现场评审：药学部迎检必备清单61条》，可供医疗机构药学部迎检参考。

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目录

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一、“文件査阅” 迎检必备清单

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二、“记录査看” 迎检必备清单

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三、“现场检查” 迎检必备清单

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四、“员工访谈” 迎检必备清单

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附其他相关职能部门迎检清单

[size=0.57]一、“文件査阅” 迎检必备清单

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1.设立药事管理与药物治疗学委员会文件。

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2.药学专技人员基本信息与资质一览表、资格证书、各级各类人员岗位职责、临床药师名单及培训证。

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3.药事管理、药学服务相关制度及其实施记录。

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4.药品遴选制度、集中招标采购供应制度与相应流程、药品贮存制度、养护和质检记录。

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5.药品质量监控组织架构图，各级监控人员职责，药品召回管理制度与流程，出现不合格药品的报告及调查分析记录。

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6.医疗机构制剂许可证、制剂批准文号、制剂质量标准、制剂室相应管理制度。

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7.药品调剂制度和操作规程。

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8.静脉用药集中心调配质量管理规范、静脉用药集中调配操作规程，医属核对、配送等相关制度与流程。

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9.临床药师名单、临床药师岗位培训证书、临床药师工作制度、岗位职责。

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10.临床药师培养计划、医疗技术人才培养计划。

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11.抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度、抗菌药物分级管理目录及动态调整目录；抗菌药物使用与调剂的授权文件、对医务人员开展抗菌药物合理应用培训的资料；

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12.特殊管理药品使用与管理制度，麻、精药品实行三级和五专管理的制度与程序、批号管理制度与程序、特殊管理药品相关应急预案。

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13.抗肿瘤药物、激素类药物的使用管理办法、使用指南或使用规范，药物不良反应处置预案；使用人员的授权文件、使用情况的监管记录。

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14.国家和省内重点监控药物使用管理规定、基本药物使用管理规定、中药注射剂临床应用管理规范。

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15.处方管理办法、处方点评软件、药品调剂制度和调剂流程；处方授权及调剂授权的相应文件、医师处方签名留样备案表。

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16.处方审核质量监测指标体系、定期处方审核评价记录（含数量、质量、效率和效果）。

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17.处方点评工作小组名单，处方点评制度。

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18.定期的处方与医嘱点评结果公示资料、处方点评月综合评价分析、与绩效挂钩的考核记录。

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19.药物监测和警戒制度、药品不良反应与药害事件监测报告制度与报告流程。

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20.药物不良反应与药害事件报告表、主管部门定期对监测结果的分析与评估记录；严重用药错误分析报告、整改措施。

[size=0.57]二、“记录査看” 迎检必备清单

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1.医嘱核对记录、调剂与配送记录等。

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2.药师参与临床药物治疗的工作记录（药学查房、药师会诊、药历）；开展合理用药培训的资料、用药咨询记录，开展处方点评与用药监测与评估的记录，从事临床药学教学和药学研究的相关资料。

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3.院内重点监控药物目录、使用的基本药物目录、使用的中药注射剂目录及上述用药情况的监管评价与公示资料。

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4.定期针对临床用药情况的评价、考核记录；以及针对不合理用药和突出问题采取的干预措施（公示、反馈、整改、清除等）资料。

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5.定期的处方与医嘱点评记录（含抽样率统计）。

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6.发生药品不良反应或药害事件的临床救治记录、不良反应在病历中的记录；相关药品的留样、追溯、质量评估记录、对事件的调查分析资料、院内暂停使用相关药品的通知与公示。

[size=0.57]三、“现场检查” 迎检必备清单

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1.药学部及药库、药房、静脉用药调配中心、制剂室等功能设置情况。

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2.查看冷藏库、阴凉库、常温库、普通与特殊药品库等分设情况及环境，温控设备；各类药品标识、看似听似药品与特殊药品储存与管理；防火、防鼠、防盗等措施。

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3.特殊管理药品、冷链药品、抢救车药品、病区备用药品、自备药品相应管理制度与规范存放情况。

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4.制剂生产设备设施，药学与制剂专业技术人员的配备及资质情况。

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5.查看门诊处方、住院医嘱信息化系统及合理用药查询功能，调剂区是否双人调剂与核对。

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6.查看住院患者针剂是否按日剂量、口服制剂是否按单剂量调剂配发。

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7.查看人员、设备、设施、环境情况是否符合静脉用药集中调配中心设置规范。

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8.查看药学部参与多学科会诊、开设药学门诊或互联网+药学服务、开展医联体药学服务、居家社区药学服务情况与记录。

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9.查看毒、麻、精药品药房专用柜及安全监控、自动报警设施配置情况；病区、手术室存放与管理情况；放射性药品的存放环境与辐射防护、标识、日常管理情况。

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10.合理用药监控软件、药品管理信息系统、不良事件信息报告平台。

[size=0.57]四、“员工访谈” 迎检必备清单

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1.有无成立药事管理与药物治疗学委员会？由哪些部门的人员组成？

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2.药事管理与药物治疗学委员会下设哪些工作组？各工作组的职责是什么？

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3.药学专业技术人员占本机构技术人员比例（最佳8%）?有无临床药师开展临床药学服务？

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4.开展药事管理与药学服务的相应制度是否健全？

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5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂是否分区存放？“毒、麻、精”药品，高危药品，易燃易爆、强腐蚀性等危险化学品是否按有关规定分别设库，并设置警示标识？库房温湿度控制方面有何要求？

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6.是否建立药品全流程质量监控组织体系？请简述药品入库前验收的流程。请描述药品召回流程。召回的药品如何处理？

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7.药学部有无自行配制制剂？有无制剂专职人员？制剂在医疗机构之间调剂使用吗（需批文）？

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8.针对门诊处方、住院医嘱、药品价格调整、药品管理、处方点评等，有无信息化手段支持？住院患者针剂是否按照日剂量、口服制剂按照单剂量进行调剂和配送？

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9.静脉用药是否由静脉用药集中调配中心调配？下送吗？

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10.根据《医疗机构药事管理规定》，至少配设几名临床药师？（三医院不少于5名，二级医院不少于3名）

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11.有无开展药学查房、药师会诊？有无书写药历？有无定期向药事管理与药物治疗学委员会报告用药监测结果与评估报告？有无开展药学教学和药学应用研究？

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12.是否开设有药学门诊或"互联网+药学"服务？以何种形式提供医联体药学服务、居家社区药学服务？

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13.有无床药师培养计划？落实了吗？有无定期对临床药师进行绩效考核？有无相应激励机制？

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14.有无抗菌药物临床应用和管理制度？使用人员与调剂人员是否落实授权？有无开展细菌耐药监测，为临床合理用药提供参考？

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15.有无“特殊管理药品”管理规范？是否实行“五专”管理？

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16.有无抗肿瘤药物、激素类药物使用管理办法？对上述药物使用情况有无监管？

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17.院内有无重点监控药物目录？有无具体的使用管理规定？针对重点监控药物、基本药物、中药注射剂是否定期开展用药情况的监管？

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18.针对抗菌药物、“特殊管理药品”、重点监控药物、基本药物、中药注射剂，有无定期开展临床用药情况的评价与考核？有无改进措施？

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19.如何防止调剂差错？如何开展处方点评？

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20.有无处方审核质量监测指标？有无定期处方审核评价记录？

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21.有无医院处方点评制度？是否定期开展处方点评？门诊处方和病区医嘱的抽样率是多少？

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22.医院处方与医点结果是否进行了公示？是否与绩效考核挂钩？

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23.发生严重药品不良反应或药害事件是如何处理的？对事件是否进行调查分析？有无不良事件报告管理平台？是否纳入医疗不良事件统一管理？

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24.主管部门有无定期对监测结果进行分析和评估？有无发生严重用药错误的报告？调查过原因吗？有无改进措施？

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25.发生药品不良反应或药害事件时，是否积极进行临床救治？不良反应记入病历了吗？有无立即进行药品追溯和质量评估？暂停或下架了哪些药品？

[size=0.57]附：其他相关职能部门迎检清单

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一、文件查阅（感控管理科、检验科）

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感染专业医师、微生物检验师提供的定期细菌耐药监测情况报告、多重耐药菌耐药情况监测报告。

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二、记录查看（绩效核算部门）

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医院绩效考核方案、临床药师绩效考核分配报表。

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三、员工访谈（感控管理科、检验科）

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有无抗菌药物临床应用和管理制度？使用人员与调剂人员是否落实授权？有无开展细菌耐药监测，为临床合理用药提供参考？

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