用药课堂丨连续性肾脏替代治疗(CRRT)抗菌药物剂量调整参考（2024）

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是临床危重症患者重要的治疗手段。危重症患者常常需要同时接受抗菌药物和CRRT治疗。

在CRRT期间，抗菌药物的药代动力学和药效学均可能受到影响，CRRT期间抗菌药物剂量调整可以参考《连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）》，本文总结27种具有循证证据的抗菌药物。

关键词缩写：

连续性肾脏替代治疗：CRRT

持续静脉-静脉血液透析滤过：CVVHDF

持续静脉-静脉血液滤过：CVVH

持续静脉-静脉血液透析：CVVHD

CRRT期间抗菌药物剂量调整参考

2024年版

1、头孢他啶

参考肾功能正常患者剂量给药：在重症感染或病原菌MIC较高时，建议头孢他啶负荷剂量2g，维持剂量CVVHDF模式下3g qd持续输注或CVVH模式下2g q8h延长输注4h（弱推荐）。

2、头孢吡肟

参考肾功能正常患者剂量给药：在重症感染或病原菌MIC较高或接受较高CRRT治疗剂量时，建议给予头孢吡肟2g q8h延长输注4h或持续输注（弱推荐）。

3、头孢曲松

无需调整头孢曲松剂量（强推荐）。

4、哌拉西林-他唑巴坦

参考肾功能正常患者剂量给药：在CVVHDF治疗剂量为3.0～3.5L/h时，建议哌拉西林-他唑巴坦4.5g q8h。在CVVH治疗剂量为20～40ml/kg/h时，建议哌拉西林-他唑巴坦3.375g q6h。对于MIC=32mg/L的病原菌感染，建议哌拉西林-他唑巴坦4.5g q6h。在重症感染或病原菌MIC较高时，建议哌拉西林-他唑巴坦持续输注或延长输注4h（强推荐）。

5、头孢哌酮-舒巴坦

参考肾功能正常患者剂量给药：在重症感染或病原菌MIC较高时，CVVH期间建议头孢哌酮-舒巴坦根据舒巴坦剂量计算，给予舒巴坦≥1g q8h（弱推荐）。

6、亚胺培南

参考肾功能正常患者剂量给药：对于MIC≤2mg/L的病原菌感染，建议CRRT期间给予亚胺培南剂量0.5g q6h。对于MIC 4～16mg/L的病原菌感染，建议给予1g q6h（强推荐）。

7、美罗培南

参考肾功能正常患者剂量给药：对于MIC=8mg/L的病原菌感染，建议CRRT期间给予美罗培南2g q8h，必要时持续输注或延长输注3h给药，或3～6g qd持续输注（弱推荐）。

8、阿米卡星

阿米卡星在CRRT时推荐给予较高的负荷剂量，并延长给药间隔，同时结合血药浓度监测进行剂量调整，维持Cmax/MIC在8～10（强推荐）。

9、环丙沙星

重症感染时，环丙沙星在CVVH或CVVHDF模式下建议400mg q8h，CVVHD模式下建议200mg q8h（弱推荐）。

10、左氧氟沙星

对于敏感的革兰阳性菌感染，在CVVH或CVVHD模式下，CRRT治疗剂量为25ml/kg/h或30ml/kg/h时，建议给予左氧氟沙星500～750mg qd（弱推荐）。

11、莫西沙星

无需调整莫西沙星剂量（强推荐）

12、万古霉素

CVVHDF：万古霉素负荷剂量20mg/kg，500mg q12h维持剂量。CVVH：负荷剂量20mg/kg，500mg q8h维持剂量。建议根据血药浓度监测结果调整剂量，维持稳态Cmin在10～20mg/L或AUC0～24h/MIC在400～600（强推荐）。

13、替考拉宁

CRRT时建议替考拉宁给予负荷剂量10～12mg/kg q12h（连续2d），第3天起给予10～12mg/kg q72h。对于非复杂抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，推荐目标Cmin为15～30mg/L。对于严重和/或复杂性抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（如心内膜炎、骨髓炎），推荐目标Cmin为20～40mg/L。推荐根据血药浓度监测结果调整剂量（强推荐）。

14、达托霉素

在CRRT治疗剂量≤25 ml/kg/h时，建议达托霉素给药剂量为6～8mg/kg qd；而在30～35ml/kg/h下，建议给药剂量为8～10mg/kg qd（强推荐）。

15、利奈唑胺

无需调整利奈唑胺剂量，建议行血药浓度监测，维持稳态Cmin 2～8mg/L（强推荐）。

16、替加环素

无需调整替加环素剂量（强推荐）。

17、多黏菌素B

原则上不需要调整多黏菌素B剂量，推荐常规进行血药浓度监测，使多黏菌素B Css，avg达到2～4mg/L或AUCss，24h达到50～100mg/h/L（强推荐）。

18、硫酸黏菌素

暂无数据，根据药代动力学参数推测无需调整硫酸黏菌素剂量。

19、多黏菌素E甲磺酸钠

在CRRT期间推荐给予多黏菌素E负荷剂量2×Css，avg（mg/kg，以CBA计），12～24h后给予维持剂量；其中CVVHDF时给予CBA 220mg q12h；CVVH和CVVHD时给予CBA每日剂量192×Css，avg（mg），每8～12小时给药1次；并根据血药浓度监测结果调整剂量，使多黏菌素E Css，avg达到2mg/L或AUCss，24 h达到50mg/h/L（弱推荐）。临床用药评价公众号注：CBA即多黏菌素E活性基质。

20、复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑-甲氧苄啶）

在CVVH或CVVHD模式下，CRRT治疗剂量为1～6L/h时，可考虑以甲氧苄啶10mg/kg qd，分2次给药，并进行血药浓度监测，治疗耶氏肺孢子菌肺炎时维持磺胺甲噁唑Cmax在100～200mg/L（弱推荐）。

21、氟康唑

CVVH治疗剂量为2L/h时，建议给予氟康唑200～400mg qd。CVVHD治疗剂量为2L/h和4L/h时，建议分别给予氟康唑400～800mg qd 和600mg q12h。CVVHDF治疗剂量为2～3L/h 时，如病原菌MIC≤8mg/L，建议给予氟康唑400～800mg qd；如病原菌MIC为8～16mg/L，建议给予氟康唑800 mg qd（强推荐）。

22、伏立康唑

无需调整伏立康唑剂量，建议优先选择口服制剂（强推荐）。

23、泊沙康唑

无需调整泊沙康唑剂量，建议优先选择口服制剂（强推荐）。

24、艾沙康唑

无需调整艾沙康唑剂量（强推荐）。

25、卡泊芬净

无需调整卡泊芬净剂量（强推荐）。

26、米卡芬净

无需调整米卡芬净剂量（强推荐）。

27、两性霉素B脂质体

无需调整两性霉素B脂质体剂量（弱推荐）。

参考文献：（上下滑动查看更多）

连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整共识专家组, 中国药学会医院药学专业委员会, 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）. 中华肾脏病杂志, 2024, 40(2): 158-174.

来源：《临床用药评价》

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这个明确了药物剂量，实用