糖尿病患者不合理用药分析

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糖尿病患者不合理用药分析

2010年05月13日 来源：中国医学论坛报 作者：南京大学医学院附属鼓楼医院 计成 葛卫红 张海霞

关键词：糖尿病;合理用药;内分泌

　　内分泌科患者多为老年人，常合并多种疾病，需要服用多种药物进行联合治疗。随着用药种类的增加，药物间发生相互作用的可能性也会增加。有些相互作用，不仅会影响药物疗效，还可能影响用药安全，应该引起临床医师重视。本文从临床药学的角度，对调脂、降糖药物与其他药物合用的案例进行分析。　
　　病例一　
　　患者男性，80岁，既往有2型糖尿病、房颤、冠心病、高脂血症病史。治疗方案：胰岛素泵皮下注射以控制血糖，阿司匹林100
mg、每日1次，抑制血小板聚集；盐酸胺碘酮0.2 mg、每日2次，改善心律；单硝酸异山梨酯30 mg、每日1次，扩张冠状动脉；阿托伐他汀钙10
mg、每日1次，用于调脂；甲钴胺500 μg、每日3次，营养神经等。　
　　药师分析：①该患者同时使用了阿托伐他汀和胺碘酮，阿托伐他汀属于亲脂性他汀药物，主要在肝脏经细胞色素P4503A4代谢，当其与胺碘酮（CYP3A4抑制剂）合用时，可能导致血浆药物浓度升高，增加药物不良反应（ADR）发生风险；②普伐他汀是亲水性他汀类药物，可经肝、肾双通道代谢，不主要依靠细胞色素P450同工酶分解代谢，极少引起药物在体内的蓄积，故用普伐他汀代替阿托伐他汀，可减少ADR发生率。　
　　药师建议：调脂药改为普伐他汀20 mg、每晚1次。应用此方案2周后，患者血脂控制较好，未诉特殊不适。　
　　病例二　
　　患者女性，57岁，既往有2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高脂血症病史。治疗方案：甲钴胺500 μg、每日3次，营养神经；胰激肽原酶120
U、每日3次，扩张微循环，吉非贝齐0.6 mg、每日3次，用于降脂；格列吡嗪10 mg、每日1次，控制血糖。患者为筛查并发症入院治疗。入院后改予瑞格列奈1
mg、每日3次，甘精胰岛素10 U/d以控制血糖，但血糖时有波动。　
　　药师分析：曾有体外研究结果显示，瑞格列奈主要由CYP3A4P450诱导剂代谢，而吉非贝齐是一种CYP2C8抑制剂，若其与瑞格列奈同服，可能使血液中瑞格列奈曲线下面积（AUC）增加8.1倍，血药浓度峰值（Cmax）增加2.4倍，生物半衰期从1.3小时延长到3.7小时，服药7小时后，瑞格列奈血浆浓度增加28.6倍。而该患者同时服用瑞格列奈和吉非贝齐，可能使瑞格列奈血浆浓度升高，易引发低血糖。　
　　药师建议：将降血糖治疗方案改为阿卡波糖50 mg、每日3次+甘精胰岛素10 U/d，用此方案并调整胰岛素用量2周后，患者血脂、血糖控制较好，好转出院。　
　　病例三　
　　患者女性，26岁，既往有2型糖尿病史2个月。治疗方案：使用那格列奈120 mg、每日3次及二甲双胍 0.25
g、每日3次，控制血糖，但仍感口干，饮水量较多。因患者体型偏胖，加用二甲双胍0.5
g每日3次，增加胰岛素敏感性。后因患者诉鼻塞，为明确其是否患有鼻窦炎，拟行副鼻窦增强CT扫描。　
　　药师分析：二甲双胍经口服进入人体后，很少与血浆蛋白结合，不经肝脏代谢，以原型经尿排出，主要经肾小管分泌。而含碘造影剂通过肾脏排泄，其与二甲双胍合用可导致患者发生乳酸酸中毒和急性肾衰竭。因此，应在注射这类造影剂前72小时停用二甲双胍。　
　　药师建议：患者接受造影检查的前3天停用二甲双胍。在造影检查后，患者继续使用二甲双胍、胰岛素降糖。在接受检查过程中，患者的血糖控制平稳。

效果不好，看不见。

瑞格列奈与吉非贝齐、阿托伐他汀和胺碘酮、含碘造影剂与二甲双胍都不可配伍合用。谢谢了，学习了。

好资料，收藏了，谢谢分享！

学习了，谢谢

向楼主学习，共同分享。

嗯  学习了  谢谢

临床药学的东西，我觉得，在临床上表现不出来，导致医生觉得我们临床药师在吹毛求疵

临床药学的东西，我觉得，在临床上表现不出来，导致医生觉得我们临床药师在吹毛求疵

楼上说的是 到临床去一定要提出有临床实际意义的建议
比如：目前好多“合理用药”的软件 提出好多问题 其实至少90%的建议对于临床是没有意义的 所以大家使用时一定要注意呀 否则会被医生笑扁
文章中的病例全部是我在临床实践过程中遇到的实际病例 目前的杂志、报纸等也非常欢迎我们药师的临床实践的病例或体会等 最近我就接到了好多约稿 就是约如何将理论应用到临床中去