【药师空间】射血分数降低的心衰合并血栓性事件的预防与治疗

射血分数降低的心衰合并血栓性事件的预防与治疗

目前研究表明射血分数降低心衰患者的血栓栓塞总发生率介于每年1.5%-2.7%，脑卒中率介于每年1.2%-1.8%。[1,2]

心衰合并血栓栓塞的病理生理机制

射血分数降低（HFrEF）患者血栓栓塞事件发生率较高发病机制同样可以应用“Virchow”血栓形成三要素来解释[3,4]。

（1）低心输出量、心腔扩张、室壁瘤及收缩力弱引起的“血流异常”可能导致左右心腔中血栓形成。此外，心衰患者常有房颤，而房颤可引起心房内血流缓慢。同时心输出量低、体力活动减少和外周水肿均易引起静脉血栓。

（2）窦性心律的HFrEF患者通常存在具有一定高凝状态的实验室证据，如血小板活化增多以及血浆黏度、纤维蛋白原、血管性血友病因子和纤维蛋白D-二聚体增加。高凝状态的程度与心衰严重程度相关，但与LVEF无关。

（3）射血分数降低心衰患者通常伴有内皮功能障碍，这同样可能也会促使心衰患者出现血栓栓塞。

综上三方面因素可能参与血栓形成，增加射血分数降低心衰血栓栓塞风险。

不同临床情况抗栓治疗措施

抗栓治疗的启动以及实施通常基于心衰或左心功能情况、血栓风险以及启动抗板或抗凝治疗肺获益评估等综合考量[5,6]。

（1）对于窦性心律的左室收缩功能障碍患者(无论是否伴心衰)，若没有冠状动脉疾病、既往血栓栓塞事件、急性左室血栓、房颤或抗血栓治疗的其他指征，一般推荐不使用阿司匹林或维生素K拮抗剂；

（2）对于窦性心律的HFrEF患者，若没有冠状动脉疾病、房颤或直接口服抗凝治疗的其他指征，一般建议不使用直接口服抗凝药；

（3）对于窦性心律且既往发生过血栓栓塞事件的HFrEF患者，若无其他血栓栓塞病因，一般建议口服抗凝治疗(如，华法林)，不过相关支持数据有限；

（4）对于冠状动脉疾病合并左室收缩功能障碍的患者，抗血栓治疗应遵循适用于冠状动脉疾病的推荐；

（5）对于慢性左室血栓合并心衰和/或左室收缩功能障碍的患者发生血栓栓塞的风险不明，尚无证据支持对这些患者行抗凝治疗；

（6）对于窦性心律、急性左室血栓合并左室收缩功能障碍(并非急性心肌梗死导致)的患者，一般推荐口服抗凝治疗(如，华法林)；

（7）对于心衰合并房颤的患者，抗血栓治疗应遵循适用于非瓣膜性房颤的指南，或者视情况也可遵循瓣膜性房颤的指南。心衰是房颤患者发生血栓栓塞的危险因素；

无论是否启动抗板或抗凝治疗，均需进行出血与血栓风险的评估，检测肝肾功能，维持血流动力学稳定等。

抗板或抗凝药物获益的相关性研究进展

现有证据尚未证明抗血栓治疗（如维生素K拮抗剂主要指华法林、直接口服抗凝药或阿司匹林）总体上能让窦性心律的心衰患者临床获益。

（1）华法林相关研究：Warfarin/Aspirin Study in Heart failure研究将279例HF患者随机分至华法林组、阿司匹林组或不治疗组，平均随访27个月。结果表明各治疗组在主要复合终点结局如死亡、非致死性心肌梗死或脑梗死方面无统计学意义。其中阿司匹林组因心血管问题特别是心衰加重而住院的发生率更高[7]。

另一项研究，Heart failure Long-term Antithrombotic Study对197例射血分数小于35%的心衰患者进行评估血栓治疗，其中缺血性心脏病患者被随机分配至阿司匹林325mg组或华法林组。扩张型心肌病患者被随机分配至华法林组或安慰剂组，该研究结果表明，栓塞事件为2.2次/100患者年，治疗组之间的差异无统计学意义[8]。

（2）直接口服抗凝药物：对窦性心律的心衰患者，若没有抗凝治疗的其他指征，直接口服抗凝治疗没有明确作用。

COMMANDER HF研究将5022例存在慢性心衰、LVEF≤40%、冠状动脉疾病、血浆利钠肽水平升高、无心房颤动的患者随机分至利伐沙班组(一次2.5mg，一日2次)或安慰剂组，中位随访21个月。该研究结果表明，利伐沙班组和安慰剂组的全因死亡率无显著差异，复合结局如全因死亡、心肌梗死或脑卒中的发生率相似，其中利伐沙班组的脑卒中风险显著降低但这种降低不足以引起复合结局的显著差异，但是利伐沙班组的大出血风险更高[5]。

（3）阿司匹林：虽然部分心衰患者可能获益于抗血栓治疗(如，冠状动脉疾病患者)，但心衰患者常规使用阿司匹林治疗的益处尚不明确，一些研究表明其可能有害。

一项基于丹麦全国性登记库中无房颤史的心衰患者数据研究，将3840例使用小剂量阿司匹林的患者与同等数量未使用阿司匹林的患者进行了倾向评分匹配。该研究结果表明，阿司匹林组的心衰再入院风险增加，而两组患者的死亡率、脑卒中发生率以及复合结局均无明显差异。使用阿司匹林与心肌梗死风险增加相关，但治疗指征的潜在混杂效应和错误分类可能促成了该观察结果。仍需要更深入的进行研究[9]。

总结：射血分数降低心衰患者的血栓事件发生风险增加，关于抗板或抗凝治疗在降低全因死亡率以及心血管事件以及脑卒中等方面的结果尚无统一一致的标准或者结论，需要更多大样本的研究进行深入的探索与研究，但是对于心衰合并房颤患者的治疗应遵循非瓣膜性房颤的指南，根据临床患者的情况可以适当遵循瓣膜性房颤的指南。

参考文献：

[1]Freudenberger RS, Hellkamp AS, Halperin JL, et al. Risk of thromboembolism in heart failure: an analysis from the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT). Circulation 2007; 115:2637.

[2]Witt BJ, Gami AS, Ballman KV, et al. The incidence of ischemic stroke in chronic heart failure: a meta-analysis. J Card Fail 2007; 13:489.

[3]Gibbs CR, Blann AD, Watson RD, Lip GY. Abnormalities of hemorheological, endothelial, and platelet function in patients with chronic heart failure in sinus rhythm: effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor and beta-blocker therapy. Circulation 2001; 103:1746.

[4]Cugno M, Mari D, Meroni PL, et al. Haemostatic and inflammatory biomarkers in advanced chronic heart failure: role of oral anticoagulants and successful heart transplantation. Br J Haematol 2004; 126:85.

[5]Zannad F, Anker SD, Byra WM, et al. Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease. N Engl J Med 2018; 379:1332.

[6]Shantsila E, Kozie M, Lip GY. Anticoagulation versus placebo for heart failure in sinus rhythm. Cochrane Database Syst Rev 2021; 5:CD003336.

[7]Cleland JG, Findlay I, Jafri S, et al. The Warfarin/Aspirin Study in Heart failure (WASH): a randomized trial comparing antithrombotic strategies for patients with heart failure. Am Heart J 2004; 148:157.

[8]Cokkinos DV, Haralabopoulos GC, Kostis JB, et al. Efficacy of antithrombotic therapy in chronic heart failure: the HELAS study. Eur J Heart Fail 2006; 8:428.

[9]Madelaire C, Gislason G, Kristensen SL, et al. Low-Dose Aspirin in Heart Failure Not Complicated by Atrial Fibrillation: A Nationwide Propensity-Matched Study. JACC Heart Fail 2018; 6:156.

作者简介：

田雪梅，临床药学硕士，ICU专业临床药师，中华医学会临床药师培训基地ICU专业带教师资。擅长：抗感染、抗凝以及个体化用药等，开展抗凝联合门诊。主持参与省级课题，发表学术论文以及药学科普书籍。

获奖情况：第33届长城心脏病学会（GW-ICC）暨亚洲心脏大会（AHA2022）；紫禁城会议优秀论文；中华医学会-临床药学分会高质量论文；第三届三知药师论坛（KHPPF2023）论文三等奖；北京药学年会论文壁报展示证书等；参加多项专业技能比赛获奖等；发表一百多篇科普文章等。

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