儿童难治性肺炎

儿童难治性肺炎
上海市儿童医院 呼吸科 陆敏

肺炎是儿童呼吸道感染中常见的病症，也是5岁以下儿童死亡的重要原因。尽管医疗诊断技术有了很大进步和新型抗感染药物不断涌现，但病原微生物也发生了很大的变化，耐药菌产生和近年来出现新型或变异的病原微生物使肺炎的诊治面临众多新的挑战，临床出现治疗困难的肺炎病例。
    病情严重或病程延长、经抗感染药物积极治疗仍无改善、迁延不愈甚至恶化的一类肺炎。
难治性肺炎主要类型: 无反应性肺炎Nonresponding pneumonia；进展性肺炎Progressive pneumonia 不吸收的肺炎Nonresolving pneumonia；重症肺炎Severe pneumonia
无反应性肺炎：经验治疗72h后发热（T＞38℃）或临床症状（咳嗽、咳痰）持续存在。治疗10d以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%肺部浸润（Feinsilver and Fein）。进展性肺炎： 治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%。治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克（septic shock）。不吸收肺炎、吸收延迟肺炎：足够的抗菌药物治疗10d ，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。足够抗菌药物治疗10d ，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影12周没有吸收。
然而在分类上仍有差异，如判定无反应、恶化、不吸收的标准是根据临床上发热、咳嗽咳痰、呼吸困难、白细胞和影像学的进展、不吸收、吸收慢等表现分类。而判定的时间点以24h、48h、72h、5d、7d时间段划分进展或无反应。以2周、4周、12周住院CAP症状稳定的时间划分不吸收或吸收延迟。一个由3所大学和1社区教学医院共686个住院 CAP病人的多中心前瞻性队列研究对住院CAP的症状恢复时间进行评价，结果显示平均2天心率和血压恢复正常。平均3天体温、呼吸频率和氧饱和度恢复正常。正常CAP的治疗反应（2001 ATS 指南）为临床恢复（肺炎链球菌）：退热2～4 d，白细胞正常4 d，啰音消失7 d （20～40%）。 影像学恢复：50岁以下肺炎链球菌肺炎4 w 完全恢复仅60％；老年、COPD、酒精中毒、菌血症、及其它合并症4w 吸收25％；吸收速度：MP>>SP>>LP。目前比较一致的看法为1）进展性肺炎：短期，24 ～ 48 h；无反应性肺炎：临床症状体征，3～7d；不吸收肺炎：影像学的改变。
呼吸道感染性疾病的形成的因素同样要从病原生物学特性、患儿机体防御功能和治疗药物的特点三方面考虑，同时医务人员对疾病的认识和经验同样会影响诊治的结果。
一、病原体因素：主要是耐药病原体、强毒力病原体：如金黄色葡萄球菌等新型和不典型病原体：如军团菌、SARS、 人高致病性禽流感病毒、H1N1；混合感染；细菌生物被膜形成。
二、患者因素有严重基础疾病（支气管肺发育异常、肝肾功能衰竭等）：侵入性(介入性)检查与治疗包括(1) 侵人性检查包括支气管镜检和活检等，(2) 侵人性治疗气管切开等侵人性治疗。免疫功能低下：如器官移植、肿瘤化疗等；感染免疫反应和营养不良。
三、医生临床经验等方面因素：缺乏全面系统的采集临床病史资料；缺少必要的辅助实验室检查；对于少见病原体感染缺乏临床识别能力等；对于影像学表现等不典型表现鉴别能力弱。
难治性肺炎是儿科日常临床工作中面临和需要解决的棘手问题，应该开拓思路、积极寻找病因，及时正确处理并发症至关重要。
一、首先应查找具体病因/病原，影像学尤其HRCT等对鉴别不同病原体具有较高的价值。支气管镜检查可了解管腔情况，排除原发基础病，如结构异常、异物、肺结核等。另外可通过PSB、PBAL 、TBB、TBLB、经皮肺穿刺、OLB等进行病原学和组织学检查。近年来采用分子生物学方法对特殊病原体，尤其难以培养的LP、卡氏肺孢子菌、SARS、禽流感等检查，提高了检出率和准确率。
二、 24～48h出现恶化表现为： 休克、 少尿、 气急加重，氧饱和度下降、需要机械通气、胸片提示肺的渗出增加50%以上。其原因应考虑最初肺炎的诊断是否正确、初始抗感染药物选择是否合理、基础的疾病以及是否属于ICH？如是，则考虑 CMV等病毒感染和 PJP（伊氏肺孢子菌肺炎）。进行相应的病原学检查和病因探查：包括血培养；军团菌尿抗原；肺炎链球菌尿抗原。判定是否重症? 入ICU? 需要机械通气?保证氧合，维护循环，营养支持等。另外应调整抗菌药物，对免疫功能健全宿主（非ICH）采用抗假单胞菌、MRSA。而免疫功能低下宿主（ICH）则应考虑覆盖PJP、CMV等。
三、 3～5d发热不退，需要考虑1）肺炎诊断是否正确，2）抗感染治疗是否覆盖病原体，3）耐药情况如何，4）是否存在结核、真菌、PJP、CMV、SARS、禽流感等感染可能。5）是否有并发症或其他非感染性热病。处理：调整抗感染药物，如采用B-内酰胺类＋大环内酯类，必要时覆盖:厌氧菌、MRSA、非发酵菌。重复病原体的检查（血培养、尿抗原、痰标本，包括痰抗酸杆菌）。另外进行血生化的检查（风湿、血管炎、肿瘤标志、肌酶）。
总之，儿童难治性肺炎原因非常复杂，在诊治中需要从病史、体格检查、实验室结果及治疗反应进行综合全面地考虑，明确病因。在治疗过程中应根据患者、病原微生物和治疗药物各自特点和变化及时调整治疗策略，最终取得良好疗效。

很不错，学习了。
基本上任何一个疾病，都需要从病史、体格检查、实验室结果及治疗反应进行综合全面地考虑，明确病因。在治疗过程中应根据患者、病原微生物和治疗药物各自特点和变化及时调整治疗策略。