抗真菌药物在血液透析、ECMO状态下的用法用量及TDM建议

1、体外膜肺氧合系统（ECMO）

患者在使用ECMO状态下，抗真菌药物可能出现 PK/PD 改变，结合已发表的数据来看，卡泊芬净、泊沙康唑、伏立康唑可能不需要调整剂量；而脂质体两性霉素B（L-AMB）、米卡芬净、艾沙康唑可能需要调整剂量。

抗真菌药物在ECMO状态下剂量调整
药物	ECMO	剂量调整
L-AMB	Vd和CL增加，Cmax下降	可能需要增加剂量(双倍标准剂量)
卡泊芬净	无显著的PK变化	可能不需要剂量调整
米卡芬净	Vd和CL增加	可能需要增加剂量 成人：200 mg qd； 婴儿：2.5mg/kg qd(预防)；5mg/kg(治疗)
艾沙康唑	Cmin下降	可能需要增加剂量(双倍标准剂量)
泊沙康唑 (静脉制剂)	微弱影响	不需要剂量调整
伏立康唑	无显著影响	不需要剂量调整

---

2、血液透析/持续不卧床腹膜透析（CAPD）/连续肾脏替代治疗（CRRT）

血液透析/CAPD/CRRT状态下，氟康唑、伊曲康唑（口服制剂）均需不同程度的剂量调整，而伊曲康唑（静脉制剂）与伏立康唑（静脉制剂）应避免使用。由于艾沙康唑、泊沙康唑、两性霉素B的血浆蛋白结合率均＞90%，血液透析和 CRRT 可能不需要剂量调整，艾沙康唑、泊沙康唑必要时可进行 TDM。

抗真菌药物血液透析相关的剂量调整
药物	血液透析	CAPD	CRRT
氟胞嘧啶	25mg/Kg q24h(透析日透析后给药)	0.5-1g q24h	25mg/Kg q12h
氟康唑	100-400mg q24h(透析日透析后给药)	50-200mg q24h	200-400mg qd
伊曲康唑 （静脉制剂）	/	/	/
伊曲康唑 （口服制剂）	100mg q12-24h	100mg q12-24h	100-200mg q12h
伏立康唑 （静脉制剂）	避免使用	避免使用	/
临床用药评价公众号：数据依据热病指南第52版

---

3、治疗药物监测（TDM）

对于伊曲康唑和伏立康唑，应常规进行TDM，以保证药物使用的有效性与安全性；对于其他不需要常规 TDM 的药物，在特殊情况下，也需考虑进行 TDM。

常用抗真菌药物TDM的建议
药物	TDM范围	TDM注意事项
两性霉素B	不需要常规进行 TDM	—
棘白菌素类	不需要常规进行 TDM	—
氟康唑	不需要常规进行 TDM	—
艾沙康唑	不需要常规进行 TDM	在特殊患者人群中使用时，根据临床实际情况，可进行TDM：比如危重症、败血症、低体质量或高体质量、合并多种药物治疗、肝损伤、CRRT或ECMO等。 来自真实世界和临床试验的数据显示，艾沙康唑暴露量＜1mg/L的患者比例较低（10%），且最新相关研究中，艾沙康唑血浆浓度平均值范围在2.98-3.30mg/L之间。
伊曲康唑	Cmin 1-5mg/L	—
伏立康唑	Cmin 1-5.5mg/L 具体参见临床用药评价公众号链接：伏立康唑临床应用治疗监测要点 | 安全用药	伏立康唑稳态血药谷浓度低于目标浓度下限或疗效不佳，则建议伏立康唑维持剂量加量50%然后根据血药浓度进行调整。 如伏立康唑稳态血药谷浓度高于目标浓度上限且低于10mg/L，未发生2级或2级以上不良事件时，则建议伏立康唑维持剂量减量20%，后根据血药浓度进行调整。 如伏立康唑稳态血药谷浓度高于10mg/L或发生2级不良事件，则建议伏立康唑停止给药1次，之后维持剂量减量50%，后根据血药浓度进行调整。
泊沙康唑	预防：Cmin≥0.5mg/L； 治疗：Cmin＞1-1.25mg/L	暂无血药浓度上限的临床研究，而在其缓释片和静脉制剂的开发过程中，选择了3.75mg/L的血浆毒性上限。
5-氟胞嘧啶	口服给药后2h的目标水平为30-80mg/L	应避免Cmax＞100mg/L

---

参考文献：广东省药学会. 关于发布《深部抗真菌药物临床合理用药及目录遴选指引（试行）》的通知. 粤药会〔2023〕78号. 2023-07-13.

---

—END—

转载声明：本文转载自「临床用药评价」，搜索「vx_lcyypj」即可关注，[阅读原文]。