布鲁菌病的诊断和药物治疗要点

最近两个月，连续接到骨科和心脏大血管外科2例布鲁菌感染的病例临床会诊，下面和大家一起学习布鲁菌感染诊疗的相关知识。

布鲁菌病，简称布氏病，也称“波状热”，是布鲁杆菌感染引起的一种人畜共患的乙类传染病。

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病原学和流行病学

布鲁杆菌是胞内生长的革兰阴性多形球状杆菌，无芽孢形成，可引起人类疾病的有羊、牛、猪和犬四种布鲁杆菌。我国流行的有羊布鲁杆菌(B. melitensis)、牛布鲁杆菌(B.abortus)、猪布鲁杆菌(B. suis)3种，其中以羊布鲁杆菌最为常见且毒力最强。

人群对布鲁杆菌普遍易感，布鲁杆菌感染的高危人群包括农民、牧民、屠夫、兽医等。实验室人员培养布鲁杆菌时防护措施不当也容易感染。

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临床表现

布鲁菌病患者的临床表现多样性且非特异性。

• 急性期：多为6个月以内的感染，出现发热、乏力、多汗、肌肉和游走性关节疼痛、肝、脾、淋巴结肿大等。发热以驰张热最为多见，波浪热虽仅占5%～20%，但最具特征性。

• 慢性感染：病程超过6个月仍未痊愈的感染，此时可能已无发热，多为骨关节损害或类似慢性疲劳综合征等。急性布鲁菌病或无症状感染者或轻症者，若不能及时诊治或者治疗不彻底，可能会发展为慢性布鲁菌病，甚至留有后遗症。

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实验室检查及诊断标准

布鲁菌病可通过细菌培养结果阳性进行诊断，不过由于布鲁氏菌生长缓慢，应注意延长时间，以获得更高阳性率。血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物、脓性分泌物、关节液、脑膜炎患者的脑脊液等均可作细菌培养。

实验室检查：白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异形淋巴细胞，少数出现红细胞、血小板计数减少。可出现红细胞沉降率、C反应蛋白升高等，累及肝脏者肝功能可有异常。

诊断血清学方法：标准血清凝集试验（SAT）是流行地区的常用诊断方法，也可应用虎红平板凝集试验（RBPT）、血清凝集试验（SAT）、酶联免疫吸附试验 (ELISA)、布鲁菌病抗-人免疫球蛋白试验（Coomb′s试验）、补体结合试验（CFT）等检测。

1、确诊试验

（1）由血或其他临床标本中分离得到布鲁杆菌属；

（2）在基于RBPT或SAT阳性者的筛查试验基础上，加以下基于非凝集抗体的检测：①ELISA IgG阳性；② Coomb IgG效价1∶400，并出现显著凝集及以上；

（3）不少于2周间隔获取的双份血清标本抗体效价升高不低于4倍；

（4）CFT：效价1∶100并出现显著凝集及以上；

（5）SAT：国内作为确诊试验，效价为1∶100并出现显著凝集及以上或病程一年以上，效价1∶50并出现显著凝集及以上；或半年内有布鲁杆菌疫苗接种史，效价达1∶100并出现显著凝集及以上者。

2、临床诊断标准

详细的病史调查对诊断布鲁菌病很重要。

（1）疑似诊断：符合临床表现（有发热、多汗、关节痛、头痛、乏力、厌食、肌痛、体质量减轻、关节炎、脊椎炎、脑膜炎或局灶器官累及心内膜炎、肝脾肿大、睾丸炎/附睾炎等），且流行病学相关，如动物、或动物制品接触史；

（2）临床诊断：疑似病例基础上有筛查试验阳性（RBPT或PAT阳性）；

（3）确诊病例：疑似或临床诊断病例基础上有确诊试验阳性；

（4）隐性感染：有流行病学史，符合确诊病例免疫学和病原学检查标准，但无临床表现；

（5）血清学阴性病例：犬布鲁杆菌细胞膜表面的抗原不同于光滑脂多糖，普通血清学方法可能导致假阴性。因此临床强烈提示布鲁杆菌感染者，即使血清学阴性，也需排除犬型布鲁菌病的可能，此时可以通过培养或者PCR确诊；

（6）鉴别诊断：伤寒、副伤寒、风湿热、风湿性关节炎、结核等。

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一般治疗

1. 注意休息，注意水、电解质及补充营养，给予高热量、足量维生素B 族维生素以及易于消化的饮食。

   
   

2. 高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。

   
   

3. 合并睾丸炎者，可短期加用小剂量糖皮质激素。

   
   

4. 合并脑膜炎者需给予脱水降颅压治疗。
   

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抗菌治疗方案

治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。

1.

无合并症的非复杂性感染

首选多西环素6周＋庆大霉素1周 或链霉素2-3周或利福平6周联合治疗。若不能耐受，亦可采取二线方案（见表）。慢性期感染可治疗2-3个疗程。

2.

有合并症或者特殊人群

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合并脊柱炎、骶髂关节炎

抗菌治疗建议三联治疗，可以采用多西环素3周＋庆大霉素1周＋利福平至少≥3月 ，或者采取环丙沙星＋利福平两联≥ 3月。

若复发感染，脊椎不稳定，显著的脊椎后突，脊椎病引起的难以控制的疼痛，局灶脓肿形成等情况时建议外科手术。

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合并脑膜炎、脑膜脑炎：

建议多西环素＋利福平＋复方新诺明三联治疗5-6月，或者采用多西环素4-5月＋利福平4-5月＋头孢曲松1月三联治疗。

监测脑脊液的生物化学和常规，待脑脊液完全正常时方可停药。

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合并心内膜炎：

建议采用多西环素＋利福平＋复方新诺明(三联6周-6月)＋庆大霉素（2-4周）四联治疗。

布鲁菌病所致感染性心内膜炎病死率高，须手术治疗+抗感染治疗，术后应持续抗感染治疗达到充足疗程。

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妊娠：

建议采用利福平（6周）或（4周）＋复方新诺明（孕12周-36周适用，疗程4周）。

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儿童（8岁以下）：

建议复方新诺明混悬液（8-40mg／kg ，每天二次，口服6周）＋利福平（10-20mg／kg ，每天一次，口服6周）或者庆大霉素（5mg／kg ，每天一次，肌内或静脉注射7-10天） 。

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预防

预防接种和病畜管理是控制布鲁菌病的主要措施。流行区提倡对牲畜提供减毒活疫苗接种。牧民、兽医、实验室工作者以及军营接受预防接种。

实验室技术人员需在生物安全2级以上的实验室进行布鲁菌病血清学操作，必须在生物安全3级以上的实验室培养布鲁杆菌。

参考文献：

1. David N.Gilbert（著），范洪伟（译）.热病-桑福德抗微生物治疗指南[M]第50版.北京:中国协和医科大学出版社,2021.

2.张文宏,张跃新.布鲁菌病诊疗专家共识[J].中华传染病杂志,2017,35(12):705-710.

内容：黄帮华

审核：张志清

编辑：侯 迪

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