地佐辛，临床镇痛共识

地佐辛是术后镇痛常用药物，可单独用于术后轻、中度疼痛的镇痛，也可与非甾体类抗炎药(NSAIDs)、强效阿片类药物等复合用于术后重度疼痛的镇痛；该药还可作为外周神经阻滞、局部浸润麻醉镇痛不足的补救用药。

复合用药时，因为镇痛药剂量降低以及药物对各种类型阿片受体的作用不同，呼吸抑制和成瘾等副作用较少，是突出的优点。该药虽广泛应用于术后镇痛，甚至用于术中镇痛，但仍缺乏建立在循证医学基础上的评价，仍需进一步严格对照研究。


一、镇痛机制及药理学特点

地佐辛是合成的阿片受体激动-拮抗药，其镇痛作用是由μ受体和κ受体介导，是μ受体部分激动药和κ受体部分激动药[1]，此外，还有阿片受体以外的抑制去甲肾上腺素再吸收作用[1,2]。

肌肉注射地佐辛10 mg与吗啡10 mg对临床急性疼痛的镇痛效应相似，二者镇痛起效时间相同(静脉注射15 min内，肌肉注射30 min内)，作用时间相似(3～6 h)。当地佐辛稳态血药浓度超过5～9 ng/ml时，对术后患者具有明显的镇痛作用[3]；达最大镇痛效应时间比血药浓度达峰时间延迟20～60 min；缓慢(经5 min)静脉注射地佐辛10 mg，平均终末半衰期为2.4 h(1.7～7.4 h)，静脉注射5、10 mg时，剂量与血药浓度呈正比，剂量超过10 mg，呈非线性代谢。

地佐辛主要由肝代谢，约有2/3经尿排泄，其中1%为原型药，其余为葡萄糖苷酸共轭物，地佐辛还可能存在其他排泄途径如经胆道排泄等。

地佐辛具有以下临床特点：

①与吗啡的临床效应相似，但呼吸抑制等不良反应轻于吗啡，且有封顶效应(0.3～0.4 mg/kg时呼吸抑制效应最大)[4,5]；

②常规剂量对血压与心脏功能无显著影响[6]；

③对胃肠道的影响小，便秘发生率低于强效阿片类药物[7]；

④药物滥用的临床报告明显少于吗啡，WHO未将其列入管制药品[8]，国内将地佐辛列为二类精神药品[9]。


二、麻醉诱导期及术中的应用

地佐辛可应用于全身麻醉诱导期。麻醉诱导时静脉注射地佐辛0.1 mg/kg，可抑制气管插管反应，减轻芬太尼、舒芬太尼等引起的咳嗽[10,11,12,13]，降低术后瘙痒和躁动的发生率，预防丙泊酚静脉注射痛[14]。麻醉诱导时或术中静脉注射地佐辛0.1～0.2 mg/kg可减少术后痛觉过敏、躁动发生，也有助于降低术后认知功能障碍的发生[15,16]。术中或手术结束前缓慢静脉注射地佐辛0.1～0.2 mg/kg可减少椎管内麻醉后寒战的发生，效果与静脉注射曲马多或哌替啶相当，而心率加快、呼吸抑制等不良反应的发生率低且程度较轻[17]。


三、术后镇痛

(一)单独使用

地佐辛可用于术后轻、中度疼痛的镇痛，对于重度疼痛需使用多模式镇痛。该药脂溶性高，静脉注射起效较快，维持作用时间适中，一般在手术结束前给药，并根据术中用药情况和创伤程度决定使用剂量。


1．病人自控静脉镇痛(PCIA)

手术结束前10～20 min，缓慢静脉注射地佐辛0.1 mg/kg作为负荷剂量，继之连接镇痛泵，药物配方为地佐辛0.8～1.0 mg/kg加入100 ml生理盐水，背景剂量2 ml/h，PCA剂量1～2 ml，锁定时间10～15 min，术后持续镇痛24～48 h[18,19]。对于轻度疼痛用药时间通常不超过48 h，如镇痛时间超过48 h，可依上述方法配制药物。


2．持续静脉镇痛

手术结束前10～20 min静脉注射地佐辛5 mg，手术结束后每2～4 h静脉注射地佐辛2.5～10.0 mg，或将此剂量持续静脉输注8 h[20,21]。


(二)多模式镇痛　

采用不同药物或不同镇痛方式联合的多模式镇痛是中、重度疼痛的主要镇痛方法，推荐地佐辛与NSAIDs配伍，也可与其他药物配伍，或与其他镇痛方法(外周神经阻滞或创口浸润麻醉等区域阻滞方法)联合。


1．与药物配伍

(1)与NSAIDs配伍　

镇痛效果增强，因每种药物的剂量减少，不良反应并不增加。复合应用时一般采用单独用药剂量的50%，对于中度以下疼痛和地佐辛不良反应明显的患者，需进一步减少地佐辛剂量。NSAIDs作用于环氧化酶，抑制前列腺素，包括炎性前列腺素的产生，对已存在的前列腺素并无抑制作用，故应在手术结束前使用负荷剂量。由于NSAIDs均有"天花板"效应，故不能超过说明书规定剂量。


①与氟比洛芬酯配伍　

负荷剂量：手术结束前10～20 min静脉注射地佐辛2.5～5.0 mg和氟比洛芬酯50 mg[22,23]。常用的PCIA配方：地佐辛12.5～25.0 mg＋氟比洛芬酯125～250 mg溶于100 ml生理盐水中，背景剂量2 ml/h，PCA剂量1 ml，锁定时间15 min。


②与帕瑞昔布钠配伍　

帕瑞昔布钠是长效的特异性环氧化酶-2抑制剂，需在手术前或手术结束前10～20 min静脉注射，之后每8～12 h静脉注射40 mg[24]。复合用药方法同③。


③与对乙酰氨基酚或氯诺昔康、帕瑞昔布、酮咯酸氨丁三醇等药物配伍　

对乙酰氨基酚与其他NSAIDs的用量为常规剂量的50%，地佐辛的用量为常规剂量的50%或更低[25]。


(2)与强效阿片类药配伍　

在常规剂量下，地佐辛与强效μ受体激动药物复合应用，有助于减少强效阿片类药物引起的呼吸抑制以及恶心呕吐等不良反应。下列药物配伍不影响镇痛作用：


①开放性胸、腹部大手术后：地佐辛混合吗啡

PCIA：吗啡1 mg/ml＋地佐辛0.05 mg/ml(20∶1)或吗啡1 mg/ml＋地佐辛0.1 mg/ml(10∶1)[26]；


②腰背部等中型手术后：地佐辛混合芬太尼

PCIA：地佐辛0.1～0.4 mg/kg＋芬太尼5～15 μg/kg[27,28]；


③地佐辛混合舒芬太尼

PCIA：地佐辛0.3 mg/kg＋舒芬太尼1.5 μg/kg；或地佐辛0.4 mg/kg＋舒芬太尼1.25 μg/kg[29]。


(3)与其他药物配伍 　

与地塞米松、右美托咪定、氯胺酮配伍，可降低地佐辛用量，达到满意的镇痛效果，且不良反应少，患者满意度高。

地佐辛0.5～0.8 mg/kg＋右美托咪定1 μg/kg或地佐辛0.5～0.8 mg/kg＋地塞米松2.5～5.0 mg行术后PCIA，可取得较好的镇痛效果[30,31]。

地佐辛0.6 mg/kg＋氯胺酮3 mg/kg溶于100 ml生理盐水行术后PCIA，地佐辛负荷剂量5 mg，背景剂量2 ml/h，PCA剂量1 ml，锁定时间10 min，有良好的镇痛作用[32]。

然而这些药物配伍的优缺点和临床价值有待深入研究。


2．地佐辛联合区域阻滞

超声引导外周神经阻滞已广泛应用于躯干部位和四肢手术的术后镇痛，静脉注射地佐辛可弥补外周神经阻滞的镇痛不足。

例如对于开胸手术，0.375%罗哌卡因T4-7椎旁神经阻滞联合静脉注射地佐辛0.1 mg/kg，或T4-8椎旁神经阻滞联合地佐辛10 mg＋舒芬太尼2 μg/kg＋右美托咪定100 μg PCIA，有较好的协同镇痛效果[33,34]。

也有研究表明，超声引导双侧腹横肌平面阻滞联合静脉注射地佐辛，用于剖宫产术后镇痛效果良好[35]。


四、其他应用

地佐辛也可用于门诊腔镜检查术的镇痛镇静，静脉注射地佐辛2.5～5.0 mg复合咪达唑仑1～3 mg，用于纤维支气管镜检查术，可减轻患者不适，提高满意度[36]。

依次静脉注射地佐辛0.05～0.10 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg，用于胃镜、结肠镜或膀胱镜检查术，可产生较好的镇静镇痛效果，苏醒快且安全[37,38,39]。


地佐辛可用于ICU机械通气患者镇痛镇静，静脉注射负荷剂量0.08 mg/kg，再以1.0～1.5 mg/h的速率静脉输注[40]。也可与右美托咪定复合使用，静脉注射地佐辛负荷剂量0.08～0.10 mg/kg后，以右美托咪定0.2～0.7 μg·kg-1·h-1、地佐辛0.01～0.02 mg·kg-1·h-1的速率静脉输注，可快速达到适宜的镇痛镇静效果[41]。


五、不良反应及防治

1．恶心呕吐

术后恶心呕吐的危险因素较多，使用阿片类药物，包括地佐辛都是其中之一。麻醉医师应对所有患者进行术后恶心呕吐的风险评估，并根据风险等级予以不同的预防及处理措施[42]。

常用的预防药物有5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、氟哌利多、氟哌啶醇、胃复安、阿瑞匹坦、苯海拉明、东莨菪碱贴剂等。对于中度以上风险的患者，相关指南推荐两种或两种以上药物复合应用预防方案：

①氟哌利多＋地塞米松；

②5-HT3受体拮抗剂＋地塞米松或氟哌利多；

③5-HT3受体拮抗剂＋地塞米松＋氟哌利多。

对于术后恶心呕吐的管理，强调进行有效预防、复合用药以及未行预防或预防失败后应及时给予止吐治疗[42,43]。


2．头晕

头晕是地佐辛的常见不良反应，在排除其他原因并不伴有其他症状情况下，无需特殊处理，仅需平躺休息；用药期间禁止驾驶车辆、高空作业以及其他机械操作。


3．过度镇静

应用地佐辛后可能出现包括嗜睡在内的过度镇静，可能与药物应用方法和剂量不当，尤其是复合使用其他中枢镇静药物有关。镇静和轻度嗜睡(Ramsay评分≤4分)，若无严重的呼吸道阻塞，不影响通气，仅需严密观察，无需处理。

但对老年患者尤其是伴有呼吸道不通畅或不易唤醒的深度睡眠(Ramsay评分≥5分)，必须加强监测(监测内容包括通气、氧合情况、意识水平)，如出现呼吸抑制应及时处理。


4．其他

单独使用地佐辛一般不会引起有临床意义的呼吸抑制，但剂量过大或与其他镇静镇痛药物配伍时会发生协同作用，老年患者应用时，可能引起呼吸抑制。地佐辛导致的耐受性和依赖性虽弱于强效阿片类药物，但也应加以警惕。减轻精神依赖的方法包括仔细确定所用阿片类药物剂量并随时根据疼痛评分调整，避免长时间和大剂量使用。由于阿片受体激动作用，地佐辛也可能产生瘙痒、尿潴留、出汗等不良反应，但通常较轻，无需特殊处理，如有严重不良反应或生命体征发生改变，需进行处理。


利益冲突利益冲突　

所有作者均声明不存在利益冲突

总结一句话就是随便用，一百多一支，病人负担得起吗？已经滥用了还做宣传。。。。。。

广而告之！

youandme 发表于 2021-11-1  15:44
总结一句话就是随便用，一百多一支，病人负担得起吗？已经滥用了还做宣传。。。。。。

不是宣传懂吗 药物常识！

wlgaiyan 发表于 2021-11-3  08:39
不是宣传懂吗 药物常识！

常识！这药被吹的，也就是中国吹的无所不能！性价比超低的镇痛药物