一、病情简介
患者女，57岁，于6月8日入我院肝病科。
主诉：肤黄、目黄、尿黄1周
现病史：
1周前患者无明显诱因发现全身皮肤、巩膜、尿液黄染，尿液呈浓茶色，病初未予重视，感症状呈进行性加重，5天前就诊于“当地县人民医院”查肝功能提示肝功能异常（具体不详），并住院治疗，予保肝、退黄治疗后症状未见好转，胆红素进行性升高，6月8日肝功能复查示：TBIL 170.20μmol/L、DBIL 154.80μmol/L、IBIL 15.4μmol/L，ALT 352.10U/L，AST 211.20U/L。
既往史：否认“高血压、糖尿病、肾病、冠心病”等慢性病史。否认“伤寒、结核、乙肝”等传染病史。无药物、食物过敏史。
二、入院检查
【体格检查】
T 36.6℃，P 79次/分，R 19次/分，BP 110/64mmHg，意识清楚，对答切题，步入病房，全身皮肤、双眼巩膜中重度黄染，无肝掌及蜘蛛痣，全身皮肤无皮疹、出血点及紫癜。肝、脾肋下未扪及，未扪及包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双侧脊肋角无叩击痛，双侧各输尿管压痛点无压痛，肠鸣音3-4次/分。双下肢无水肿，神经系统查体阴性。
【实验室检查】
PCT（2021.06.09）：0.111 ng/ml；
细胞因子7项：IL-6 18.32pg/ml、TNF-α 9.20pg/ml；
生化：TBIL 208.07 umol/L，DBIL 191.59 umol/L，IBIL16.48 umol/L，TBA 222.95 umol/L，ALT 347 U/L，AST 207.2U/L，ALP 527 U/L，GGT 562U/L，ADA16.5U/L；
血脂：TG 2.05mmol/L，TC 6.75mmol/L，LDL-C 4.65mmol/L；
凝血四项、粪便常规、肾功能、免疫全套未见明显异常。
【影像学检查】
心脏彩超（2021.06.09）：主动脉瓣、三尖瓣轻度关闭不全；左心收缩功能正常，舒张功能减退。
腹部彩超（2021.06.09）：1、右肝内稍高回声结节，考虑肝血管瘤，建议必要时进一步检查。2、左肾囊肿。3、胆囊、胰腺、脾脏、右肾未见明显异常。4、腹腔内未探及明显积液。
【入院诊断】
急性肝衰竭。
三、入院治疗
入院后予以注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸+熊去养胆酸胶囊+注射用苯巴比妥退黄，舒肝宁注射液+多烯磷脂酰胆碱注射液护肝，乳果糖口服液+双歧杆菌四联活菌片通便。
6月10日，尿常规：清晰度 浑浊，尿蛋白2+，尿胆红素3+，尿胆原1+，隐血±，亚硝酸盐1+，白细胞酯酶4+，红细胞12个/ul，白细胞++++/HP，上皮细胞++/HP。PCT 0.111ng/ml。追问患者病史，患者诉入院前有反复尿痛、尿频情况，每次自行药店口服头孢类抗菌药物后好转，此次入院前出现尿急、尿频、尿痛。补充诊断：尿路感染。医生告知患者将早晨清洁中段尿送检，并邀请临床药师会诊制定抗感染方案。
临床药师会诊意见：
患者为绝经后女性，为反复泌尿系感染高危人群，女性泌尿系感染病原菌以大肠埃希菌为主，患者既往多次自行口服头孢菌素类抗菌药物，不排除感染微生物为产ESBLs的大肠埃希菌。患者感染症状为尿频、尿痛，无发热，未诉腰痛，查体无肾区叩击痛，考虑为单纯下尿路感染。
呋喃妥因不经过肝脏代谢，在尿液中浓度高，且耐ESBLs酶，2021年第一季度我院呋喃妥因对大肠埃希菌的耐药率为4%，排除患者无G6PD后，建议予以予以呋喃妥因肠溶片50mg po tid治疗，疗程7-10天。控制急性发作后可改为每日服用一次呋喃妥因肠溶片，每次50mg，以减少泌尿道感染的反复发作。
医生采纳。6/13，肤黄、目黄程度较前缓解，但仍明显，加用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抑制免疫反应。实验室检查示肝功能：Tbil 131.35umol/L、DBil 117.35umol/L、总胆汁酸 164.02umol/L、ALT 139U/L、AST 86.0U/L、Y-谷氨酰基转移酶 258U/L、碱性磷酸酶301.0U/L；电解质：钾 3.44mmoL/L、钙2.04mmol/L，其他无异常。肾功能未见异常。6/14，患者无尿痛、尿急等不适，尿培养：肺炎克雷伯菌，药敏实验结果示患者病情获悉，绝经期女性，反复下尿路感染，入院后清洁中段尿检出肺炎克雷伯菌，药敏结果显示ESBLs 阴性，呋喃妥因耐药，建议停止服用呋喃妥因。
肺炎克雷伯菌有两种分型，高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumoniae，hvKp）和经典肺炎克雷伯菌（classical Klebsiella pneumoniae，cKp），结合患者症状，推断为此次感染菌为低毒力的cKp，该菌对三代头孢菌素敏感，结合患者严重肝损害，建议予以头孢他啶1.0g q8h ivgtt，疗程7-10天。
6月25日，腹部+泌尿系彩超：1.左肝囊肿；右肝内稍高回声结节，考虑肝血管瘤，复查。2.右肾尿盐结晶，左肾结石，左肾囊肿。暂无特殊处理。6月28日，患者肤黄、目黄情况较前明显消退，肝功能检查示胆红素较前进一步下降，无发热、尿痛、尿急及肾区叩击痛，停止使用头孢他啶（6/14-6/27），并于当日予以出院。1、急性肝衰竭 2、左肾结石 3、尿路感染 4、左肝囊肿 5、右肝血管瘤 6、左肾囊肿1、女性尿路感染是女性常见的感染性疾病，女性每年尿路感染的发病率近10%。这与女性的生理结构和行为活动有关。其中生理结构因素是因为女性尿道短而宽，距离肛门较近，尿道口开口于阴唇下方，尤其是在性生活时可将尿道口周围的细菌挤压人尿路引起感染[1]。2、2020年CHINET细菌监测数据显示，泌尿道标本分离菌排名前6名是：大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌。女性泌尿道标本分离菌排名第5的是奇异变形杆菌，而男性则是铜绿假单胞菌，其他前四名相同。大肠埃希菌占比高达44.23%，因此提到泌尿系感染，首先就想到了大肠埃希菌。3、呋喃妥因，是一个大多数人已经遗忘的老药，很多时候还不一定买的到。在治疗大肠埃希菌方面，它具有独特的优势，抗菌作用机制为干扰细菌体内氧化还原酶系统，从而阻断其代谢过程。除了大肠埃希菌，对葡萄球菌、粪肠球菌等具有较强的杀菌作用 ，其最低抑菌浓度（ MIC ) ≤ 64μg/ml 。尤其对产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) 的大肠埃希菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ) 也敏感，但对变形杆菌和铜绿假单胞菌则不敏感。呋喃妥因的抗菌活性不受炎症分泌物及组织分解产物的影响，在酸性尿液中抗菌活性较强, 碱性条件下抗菌活性减弱至约1/20，与甲氧苄啶联用可增强抗菌活性。由于口服后吸收快, 血清中浓度低，而在尿中浓度高，在下尿路感染中的地位非常重要[2]。同样重要且敏感性很高的还有磷霉素氨基丁醇。4、明确病原菌并选择敏感的抗菌药物是治疗微生物感染的关键。好在及时发现了引起该患者泌尿系感染的病原菌为肺炎克雷伯菌，其在泌尿道标本检出率为10.39%，排名第三，临床药师在第一次会诊时遗漏了它。《国家抗微生物诊疗指南（第二版）》推荐，肺炎克雷伯菌感染，首选抗菌药物：第三头孢菌素（体外实验敏感）、厄他培南、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、头孢吡肟、氟喹诺酮类。结合患者存在严重肝损害，建议选择主要经尿路排泄的三代头孢菌素头孢他啶。3、绝经期女性，因为雌激素缺乏，阴道黏膜萎缩，尿道口受牵拉而暴露尿道黏膜，尿道闭合性降低；同时，阴道黏膜变薄，阴道内糖原消失，pH值升高，菌群发生改变，局部抵抗力下降，诱发绝经后尿路感染。因此常推荐在应用雌激素治疗的基础上预防性应用抗生素，雌激素的应用有口服或阴道内给予雌三醇制剂[1]。但考虑到该患者为严重肝损害，为应用雌激素的禁忌症，所以没有建议该患者搭配雌激素制剂。[1]中国女性尿路感染诊疗专家共识[J]. 中华医学杂志, 2017(36).[2]陈冠容, CHEN, Guanrong,等. 重新认识呋喃妥因在治疗非复杂性尿路感染中的重要地位[J]. 医药导报, 2017, 09(v.36;No.311):16-20.[3]《国家抗微生物诊疗指南（第二版）》2017.
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