【会诊案例6】2岁孩子髋膝节疼痛跛行，是金葡菌还是金格杆菌感染？

灵通播报员 · 发表于 2021-7-4 15:22:07

前言：金格杆菌，相比于名气更大的金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌简直名不见经传，但在儿童骨髓炎中是不可忽视的厉害角色，同时也难以检测到。

一、病史简介

患儿，男，2岁，10kg，2021年3月4日入我院骨科。

主诉：右髋膝关节疼痛伴跛行1+月，再发加重2+天。

现病史：

患儿1月前无明显诱因出现右侧髋关节、膝关节疼痛，疼痛性质、程度患儿不能描述，行走时表现为跛行，伴食欲不振，拒食米饭，仅食用牛乳，无发热、畏寒、盗汗，无咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸困难，无腹痛、呕吐等不适；未予重视及正规诊疗，2天前患儿上症状再发加重，拒绝站立，遂就诊于当地县医院，行相关检查未见明显异常。患者病来精神、睡眠一般，饮食较差，大小便正常，近期体重呈正常增长。

入院查体：T 36.6℃，P 80次/分，R 18次/分，神清合作，急性哭闹面容，抱入病房。

专科情况：右侧腹股沟中点轻度压痛，右侧髋关节外侧叩痛，髋部皮温不高，右髋关节自主活动受限，被动活动疼痛加剧；右膝关节外观未见明显异常，局部皮肤不高，膝关节周围压痛不明显；右下肢肌力约VI级，肌张力适中，下肢皮肤感觉无异常，踝及各足趾关节活动正常，足背动脉打及搏动可，趾端血运正常。余肢体查体未见明显异常；生理反射存在，病理征未引出。

既往病史：2020年12月曾被车撞伤右腿，当时无渗血、渗液，未行进一步检查。

二、入院检查

(3/5)血常规：WBC 10.41×10^9/L，N% 59.1%，Hb 101g/L，HCT 33.30%，MCV 65.3fL，MCH 19.9pg，MCHC 304g/L，PLT 421×10^9/L；
感染标志物：ESR 53mm/H、CRP 1.39mg/L；
生化：TBil/DBil 5.22/2.20umol/L、ALT/AST 6/26U/L 、CCr 24.2umol/L、Alb 44.67g/L，钠/钾/氯/钙 133.78/4.46/97.26/2.52mmol/L；
结核杆菌：无反应；
免疫：类风湿因子：＜20IU/mL、抗链球菌溶血素“O”：＜200IU/mL；
尿常规/粪常规：无异常；
（3/9）影像学检查：双侧髋关节、右膝关节MRI：1.右侧股骨远端髓腔内异常病变并股骨远端后侧软组织信号欠均匀，考虑炎性病变。2.双侧髋关节未见明显异常。

三、入院诊断

1.右侧髋膝关节活动受限原因：右侧股骨骨髓炎。3月10日，邀请临床药师会诊。

1、患者病情获悉：患儿男，2岁，因“右髋膝关节疼痛伴跛行1月，再发加重2天”入院。2020年12月曾有外伤史。入院后感染标志物无异常，结核实验阴性，风湿因子阴性，核磁显示右腿骨髓炎征象，目前考虑慢性骨髓炎。

2、儿童慢性骨髓炎最多见于金葡萄葡萄球菌感染，患者既往无抗菌药物暴露史、住院治疗史，无MRSA定植史等MRSA感染高危因素，因此考虑苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）感染可能性大，建议前期静脉予以头孢唑林0.5g（50mg/kg·次）q6h ivgtt。

3、若治疗有效，后期序贯口服药物可考虑口服头孢羟氨节干混悬剂/片 0.5g/次 q8h，治疗总疗程考虑6-8周，定期随访。

三、住院治疗

3/10-3/22（12d）：前期，患儿拒绝查体，触及大腿立即哭闹不安，卧床不能站立，活动受限。后期，患者能稍微自主抬腿活动，但仍不能站立，查体不配合并哭闹不安。精神、睡眠较差，大小便正常。血红蛋白较入院下降，考虑与饮食差有关。

实验室检查：

（3/16）血常规：WBC 8.15×10^9/L，N% 40.3%，Hb 97g/L，HCT 32.80%，MCV 65.4fL，MCH 19.3pg，MCHC 296g/L，PLT 464×10^9/L；感染标志物：ESR 30mm/H；
（3/21）血常规：WBC 7.91×10^9/L，N% 42.1%，Hb 86g/L，HCT 29.00%，MCV 65.4fL，MCH 19.4pg，MCHC 297g/L，PLT 348×10^9/L；感染标志物：ESR 60mm/H，CRP 0.75mg/L；生化：TBil/DBil 2.94/1.27umol/L、ALT/AST 2/22U/L 、CCr 16.32umol/L、Alb 36.22g/L，钠/钾/氯/钙 135.23/4.67/102.25/2.33mmol/L；

影像学检查：

（3/22）双侧股骨MRI：1.双侧股骨异常信号病变并周围软组织肿胀，考虑骨髓炎？2.右侧髋关节少量积液。

患者治疗12天后，感染病灶增大，同时临床表现无明显改善。

3/25，邀请临床药师会诊：

1、患者病情获悉：考虑患儿为慢性骨髓炎，病初无感染微生物检查结果，经验性针对金黄色葡萄球菌（MSSA）予以头孢唑林抗感染治疗，但治疗12天后，患儿临床效果及影像学检查结果均显示治疗效果欠佳。需要考虑病原菌为苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌、金格杆菌，以及可能的链球菌属细菌、肠杆菌、流感嗜血杆等。

2、建议予以广覆盖以上感染病原菌，予以万古霉素0.15g（15mg/kg·次）+NS 50ml T>1h q6h ivgtt，联合头孢曲松0.5g+NS 50ml ivgtt qd。

3、谢邀，密切随诊。

管床医生采纳，抗感染方案调整为：万古霉素+头孢曲松。

四、继续治疗（3/25-4/5 12d）

4/1，患儿查体时触碰疼痛程度较前明显缓解，虽不能站立，但卧床时可自行抬腿，睡觉时可弯曲大腿，自行翻身，且食欲改善。

4/3，复查双侧大腿MRI：1.双侧股骨异常信号病变并周围软组织肿胀（双侧股骨较前稍有吸收），考虑骨髓炎；2.右侧髋关节少量积液。

4月5日，患儿可以自行站立，维持时间1-2s。自3月25日更改抗感染治疗方案后，患儿临床表现及影像学检查结果显示治疗效果可，但考虑患儿住院时间长，长期静脉输注药物有24天，再次邀请临床药师会诊制定序贯口服方案。

1、患者病情获悉：患儿男，2岁，因“右髋膝关节疼痛伴跛行1月，再发加重2天”入院，目前诊断：1.双股骨骨髓炎；2.右肺感染；3.中度贫血。目前未检出病原菌，经验性覆盖儿童骨髓炎常见病原菌如金黄色葡萄球菌(MRSA)，金格杆菌，使用万古霉素+头孢曲松后治疗12天后，患者腿部疼痛轻情况得到明显缓解。4/3行双下肢MR平扫：1.双侧股骨异常信号病变并周围软组织肿胀（双侧股骨病变较前稍有吸收），考虑骨髓炎？建议继续治疗后复查。2.右侧髋关节少量积液。

2、目前的经验性抗感染治疗有效，可考虑予以口服药物序贯治疗，建议予以利奈唑胺片10mg/kg po q8h+头孢泊肟酯干混悬剂5mg/kg po q12h。

3、继续治疗疗程2-4周，利奈唑胺使用期间保持一周复查一次血常规，监测血红蛋白，血小板，若出现中重度贫血，血小板低下需要立即停药。长期服用抗菌药物可出现维生素K1缺乏，以及舌炎、口腔炎等维生素B群缺乏症状，必要时予以补充维生素。

4/7，更换抗感染方案为利奈唑胺10mg po q8h，头孢泊肟酯干混悬剂0.1g po q12h。患儿服药依从性可。

4/8，查体时患儿不再抗拒。精神、饮食均可。

4/12，患儿可在手扶情况下来回走动，无跛行、哭闹不适情况。

4/14，患儿出院，继续口服药物治疗，密切随访中。

表1.住院期间患儿ESR、CRP变化

讨论：

1、患儿病程较长（超过3个月），车祸时无明显创口，因此可考虑为慢性血源性骨髓炎，此类患者血培养阳性率低，入院时无发热，未行血培养检测。骨髓炎患儿的感染标志物以C反应蛋白和血沉异常表现为主，但该患儿入院期间仅有ESR稍升高，这种不典型的表现，一定程度上影响了医生和临床药师的判断。

2、儿童骨髓炎的致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、肠杆菌、金格杆菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌、革兰阴性杆菌、淋病奈瑟菌和念珠菌。其中金黄色葡萄球菌（MSSA）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是儿童骨髓炎最常见的致病菌。也有文献报道，金格杆菌是4岁以下儿童骨骼系统感染的最常见病因，金格杆菌（Kingella kingae）是一种苛养的、革兰氏阴性的兼性厌氧杆菌，属金氏菌属。它是一种β溶血性细菌，产生微弱的溶血环，且是一种不动的、不产孢的生物。金格杆菌是儿童口咽部位的一种常见共生菌群，主要分离自6个月以上6岁以下的儿童口腔，是儿童骨关节感染的重要致病菌之一，主要从关节液样本、骨穿样本和血液中分离出。金格杆菌的耐药机制类似流感嗜血杆菌，以产β内酰胺酶为主，治疗原则为不产β-内酰胺酶时选择氨苄西林，产β-内酰胺酶则选择氨苄西林/舒巴坦，或者头孢呋辛、头孢曲松。

4、在针对MSSA的治疗失败后，为避免耽误患儿病情，在第二次的会诊意见里，笔者选择了万古霉素覆盖MRSA和头孢曲松覆盖金格杆菌等肠杆菌属细菌的治疗方案，头孢曲松一天一次，联合万古霉素一天4次，尽可能的减少儿童输注次数。后期患儿临床表现得到了非常明显的恢复，病灶也到了一定程度的吸收，验证了该方案的可行性。遗憾的是，没能发现病原菌，序贯口服的时候也选择了广覆盖方案。

5、序贯口服的利奈唑胺具有良好的脂溶性，在骨组织、肺部组织以及皮肤软组织等部位均具有良好的渗透性，但片剂的规格偏大，儿童服用需要切片分开，一定程度限制了儿童服用。其最大的不良反应为血液系统的影响，会造成血小板、血红蛋白的下降，因此需要密切监测血常规。

参考资料：

1.陶锐、覃承诃、方佳、周春豪、孟祥清，儿童急性血源性骨髓炎的诊治进展.中华创伤骨科杂志, 2020,22(09) ；

2.Al-Qwbani M L S . 儿童金格杆菌骨关节感染:566例的回顾性研究[D]. 南方医科大学, 2016.

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