【会诊案例5】膝关节腔内感染同时血流感染，这个粘粘的细菌怎么这么棘手

灵通播报员 · 发表于 2021-7-4 15:21:44

一、病史简介

男，29岁，河南省人，于7月29日入黔东南州人民医院骨科一病区

主诉：反复膝盖疼痛1年，加重伴右膝疼痛6月

现病史

2019年夏，无明显诱因出现左膝疼痛，呈持续性胀痛，疼痛可忍，但剧烈运动、上楼梯后症状加重，休息疼痛可缓解，无恶心呕吐，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，无下肢麻木等不适。
2020年1月，感左膝疼痛加重，同时出现右膝疼痛，疼痛性质同左膝。
2020年5月，就诊于河南省某医院行双膝MRI检查示双膝半月板损伤。
2020年6月24日，就诊我院门诊，行双膝MRI检查：双侧内侧半月板后角见条状高信号影，未达关节面。内、外副韧带及前、后交叉韧带未见异常信号，双侧关节囊见少量的积液信号，周围的软组织稍肿胀。膝关节诸骨质未见异常信号。双膝关节周围皮下静脉迂曲扩张。

2020年7月，疼痛加重入我院治疗。

既往史：既往体健，无糖尿病、冠心病、肾功能不全等慢性病。

二、入院检查

【体格检查】

T 36.8℃， P 75次/分，R 20次/分，BP 126/76mmHg。
查体：双膝关节无明显红肿、瘀斑，双膝外侧关节间隙轻压痛，双膝未触及骨擦感及骨擦音，双膝关节自主活动度约0-120°，被动屈曲活动超过上述范围稍感疼痛，双膝前后抽屉试验及内外侧侧方应力试验阴性，膝前抽屉试验、Lancharm试验、轴移试验、浮髌试验阴性，碾磨试验（+），下肢肌力V级，肌张力正常，足踝关节活动正常，其余查体无异常。

【实验室检查】

血常规：WBC 5.22X10^9/L，N 50.0%，Hb 178g/L；
生化：ALT/AST 9/12U/L，Alb 43.8g/l，BUN 4.9mmol/L，sCr 107.34μmol/L，UA 402.65μmol/L；
尿常规、粪常规：无异常；
凝血功能：PT 12.4s、INR1.05、APTT 26.4s；

三、入院手术治疗

7月31日，患者排除手术禁忌后行“关节镜下左膝关节探查，滑膜清理术”，术中查明左膝关节前交叉韧带2/3断裂，存留1/3韧带张驰度差，明显松弛。立即予以“前交叉韧带重建，自体肌腱取腱术”。术后患者术区疼痛，但能忍。予以引流管置管、抗凝、止痛等对症治疗。

8月1日，膝关节X片检查：左膝关节骨质连续性可，未见明显骨折征象，左股骨下端外侧可见一金属密度影，左膝关节间隙内可见一引流导管影，周围软组织肿胀并其内见少量气体影。左膝术区辅料包扎固定，未见渗液，稍肿胀，伴疼痛能忍。

8/2 患者病情平稳，拔除左膝部创强引流管。加强康复锻炼治疗。

四、病情加重

8/8 患者术区疼痛难忍，查体可见左膝髌骨上方肿胀，压痛明显，予患者双氯芬酸钠利多卡因注射液肌注后缓解。予以10ml空针行局麻下关节腔穿刺，抽出15ml血性液体，穿刺后患者感疼痛明显缓解。并予以复查膝关节X片复查。结果显示：左股骨外上踝见内固定器影，胫骨上段见隧道样低密度影，左膝关节组成股连续性可；膝关节对位良好；周围软组织稍肿胀；余无特殊发现。

患者疼痛加重伴膝关节腔内渗液增多，考虑感染，予以头孢唑林1g q8h ivgtt抗感染，甘露醇消肿，萘普生止痛治疗。

复查膝关节X片↓

8/12 患者左膝关节疼痛缓解，肿胀情况较前消退。无发热寒战，无头晕头痛，无胸闷胸痛，精神饮食睡眠均可。左膝术区绷带包扎固定在位，辅料未见渗湿，左足各趾关节活动可。停头孢唑林、甘露醇、萘普生。

8/13 凌晨患者出现高热，最高体温39.2℃，对症处理后好转。早晨体温仍低热，最高体温达38.5℃，急查血常规及感染标志物：WBC 10.72×10^9/L、N% 88.2%、CRP 44.39mg/L、ESR 15mm/H。抽取关节液及血液送检培养，同时改予以林可霉素0.6g ivgtt q12h抗感染。

8/14 患者日间再次发热，最高体温达39.0℃。急查血常规及感染标志物：WBC 7.71×10^9/L、N% 76.2%、CRP 46.58mg/L、ESR 22mm/H。

8/15 患者仍有发热，最高体温38.8℃，关节液培养检出：粘质沙雷菌，药敏报告显示哌拉西林他唑巴坦、三代头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类、氨基糖苷类及氟喹诺酮类菌敏感。实验室检查示结核杆菌抗体阴性。

8/16 患者仍发热，最高体温38.4℃，血培养检出：粘质沙雷菌，药敏报告显示哌拉西林他唑巴坦、三代头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类、氨基糖苷类及氟喹诺酮类菌敏感。免疫全套无异常、肥达试验阴性。

当天急行“关节镜下左膝关节探查、感染病灶清除置管外引流术”，术中探查见关节腔内大量炎性滑膜增生及血凝块，抽吸关节液再次行关节液培养+药敏试验。术后并予以创腔引流管引流。抗感染治疗方案更改为：头孢曲松 1g ivgtt q12h。

8/17 患者仍发热，最高体温38.8℃，左膝关节术区疼痛稍缓解，仍肿胀，不能自主活动。抗感染方案增加左氧氟沙星0.4g ivgtt qd。

8/18 患者无发热，但关节液再次检出粘质沙雷菌，药敏结果较前无变化。邀请临床药师会诊：

1、患者病情获悉：青年男性，无基础疾病，既往90天内无住院病史、抗菌药物暴露史。因膝关节疼痛加重入院，入院后行关节镜下左膝关节探查+滑膜清理+前交叉韧带重建+自体肌腱取腱术，术后11天出现发热，最高体温39. 7C，先后关节液、血液中均检出粘质沙雷茵，药敏显示：氨苄酉林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢替坦、呋喃妥因耐药，而哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、厄他培南、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素安布霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、复方新诺明敏感。感染标志物示WBC 7.71×10^9/L、N% 76.2%、CRP 46.58mg/L、ESR 22mm/H。

2、患者使用头孢曲松及左氧氟沙星后，今日体温稳定，但粘质沙雷菌在暴露于三代头孢菌素3-4d后易诱导耐药，需要定期复查行药敏检验，若发生对三代头孢菌素耐药，及时调整方案。若患者再次发热，可予以β -内酰胺类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类方案：哌拉西林他唑巴坦4.5g +NS 100ml ivgtt q8h、阿米卡星15mg/kg·次+NS 250ml Qd ivgtt。

3.革兰阴性菌引起的菌血症抗感染疗程通常为10-14天，若患者左膝关节感染灶无持续流脓渗液，且无发热、血流动力学异常等情况，抗菌药物使用1周即可。

4、谢邀，密切随诊。

五、继续抗感染治疗

8/19及8/20 患者再次发热，最高体温37.8℃。8/20停止使用头孢曲松+左氧氟沙星，更改抗菌药物方案为哌拉西林他唑巴坦4.5g +NS 100ml ivgtt q8h 50ml/h，联合阿米卡星注射液1.0g+NS 250ml ivgtt qd。血常规及感染标志物示：WBC 9.56×10^9/L、N% 62.5%、CRP 69.05mg/L、ESR 57mm/H。

8/21 关节液培养未见微生物生长。

8/22 整日最高体温37.5℃，左膝关节仍疼痛难忍，肌注双氯酚算利多卡因注射液后好转。引流管通常，见少量脓性渗出。

8/23 无发热，关节液培养未见微生物生长。

8/25 无发热，关节液培养未见微生物生长。

8/27 连续5日无发热，左膝术区包扎固定，未见渗湿，左膝关节稍肿胀引流管仍有少许淡血色液体。

8/29 因哌拉西林他唑巴坦缺药，暂停使用，患者体温升至38.2℃。

8/30 增加左氧氟沙星0.4g ivgtt qd继续抗感染治疗。左膝关节疼痛减轻，肿胀情况较前消退，血常规及感染标志物：WBC 4.73×10^9/L、N% 71.8%、CRP 35.68mg/L。

9/4 为避免长期用药导致耳毒性和肾毒性，停止继续使用阿米卡星。

六、再次手术

9/4 因患者原取腱处长约3cm的伤口愈合不良，按压可触及波动感，予行左膝关节手法松解+原切口清创缝合术，术中见絮状肉突出皮肤，少许渗液，予以清创缝合3针。

临床药师随访会诊：

阿米卡星治疗14天，哌拉西林他唑巴坦治疗10日，目前体温稳定，左膝无明显肿胀、渗出，疼痛较前会诊明显缓解。今日再次手术，手术后无发热，可停止继续使用左氧氟沙星，避免长期用药，造成二重感染。

七、术后继续治疗

9/8 患者连续5日无发热，左膝术区稍感痛疼，能忍，无咳嗽咳痰，无头痛头昏，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，精神饮食睡眠均可。停止使用左氧氟沙星。

9/19 患者左膝关节手术切口拆线后愈合良好，康复锻炼后恢复可，予以出院。

八、出院诊断

左膝前交叉韧带重建术后并感染（病原体：粘质沙雷菌）；
左膝外侧半月板损伤；
右膝半月板损伤。

讨论

1、粘质沙雷菌(serratia marcescens) ，属于革兰阴性肠杆菌科沙雷菌属细菌，是正常存在于人体中的最小细菌, 泌尿道和呼吸道是重要的贮菌部位。在机体免疫功能低下时能引起肺炎、败血症、脑膜炎以及各类感染。发生粘质沙雷菌血症的病例，体内有异物，极易发生定植，因此有中心静脉插管、菌血症或败血症患者必须拔出中心静脉插管，且不能在感染控制前中心插管。

2、根据2019年CHINET数据可知，临床分离菌种中，粘质沙雷菌检出率排名第18位。在血液标本分离菌中排名第18位，在其他无菌体液标本中（除脑脊液、血液外）分离菌种排名在25名以外。我院细菌检测数据显示2020年第二季度，所有标本粘质沙雷菌检出率为3%，可见在临床中引起的感染并不常见。

249759株临床分离菌主主菌种分布

37671株血液标本分离菌株主要菌种分布

根据2019年CHINET数据可知耐药率较低，粘质沙雷菌的耐药率较低，主要耐药的药物是头孢呋辛、氨苄西林、氨苄西林舒巴坦。

2483株沙雷菌属对抗菌药物的额耐药率（%）

3、粘质沙雷菌的耐药机制有：PBPs的数量改变、质粒或染色体介导的β-内酰胺酶（比如A类β内酰胺酶TEM-1酶，B类β-内酰胺酶IMP-1，C类β-内酰胺酶高产Ampc酶）以及外膜通透性的改变。粘质沙雷菌的治疗同大多数肠杆菌科细菌一样，以选择三代头孢菌为主，但三代头孢菌、克拉维酸等抗菌药物可诱导其持续高产Ampc酶，因此，即使体外敏感，三代头孢菌素也不推荐用于肠杆菌属感染的治疗，因为约20-30%的病例在治疗过程中发生耐药。对于侵袭性粘质沙雷菌引起重症感染首选头孢吡肟和碳青霉烯类抗菌药物。根据信维强等人的研究，明确粘质沙雷菌败血症，首选氨基糖类药物与亚胺培南/西司他丁联用。该患者使用头孢曲松+左氧氟沙星治疗48h感染控制不佳，且头孢替坦耐药，可能与该细菌产生了Ampc酶有关。选择了酶抑制剂+阿米卡星后感染控制可。

4、革兰阴性菌菌血症的常规疗程为10-14天。然而，在一项随机对照研究中，604例革兰阴性菌菌血症患者随机接受7天或14天治疗--多数病原菌是肠杆菌科细菌--研究发现，当患者不发热、血流动力学稳定、感染灶得到有效控制时，抗生素治疗一周即可。该患者使用哌拉西林他唑巴坦+阿米卡星体温稳定1周时，停止使用哌拉西林他唑巴坦患者再次体温升高，使得抗感染疗程延长至18天。

5、在革兰阴性菌菌血症患者中随访血培养的意义不大。在一项500例菌血症而非污染菌的研究中，77%的患者随访时至少一次采集了血培养，其中仅8例培养生长革兰阴性杆菌。与金黄色葡萄球菌菌血症患者相比，肠杆菌科菌血症患者随访时不必常规采集血培养。尽管进行了感染灶控制症状仍持续存在，或怀疑发生血管内感染时，可以考虑随访时采集血培养。

END

参考资料：

1、菌血症诊断和治疗的最佳实践

2、11例粘质沙雷菌医院感染的治疗，维信强，崔虎军等；

3、粘质沙雷菌的耐药机制，向前等；

4、【识细菌】黏质沙雷菌

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