【会诊案例2】临床少见的“鹑鸡肠球菌”感染，兜兜转转4次更换治疗方案

妇科医生

会诊邀请：

患者病情及诊疗情况简介：患者己婚女性，41岁，因“宫颈癌术后27天，左腹股沟伴左下肢疼痛12+小时”入院。入院诊断：盆腔淋巴囊肿伴感染，盆腔炎？宫颈癌术后。患者1+天前受凉后出现发热，自测体温最高达39.4℃，自行物理降温处理(具体不详)，发热门诊已排除新型冠状病毒肺炎。入院后反复发热，胸部CT提示：支气管炎并右上肺小结节影。先后使用头孢西丁+甲硝唑+多西环素治疗仍发热。盆腔穿刺液检出“鹑鸡肠球菌（D群）”，根据药敏结果更换左氧氟沙星治疗4天，仍发热，请贵科会诊，协助制定抗感染方案。

一．病情介绍

患者，女性，41岁，贵州凯里人，2020年3月18日入住我院妇科。

主诉：宫颈癌术后27天，左腹股沟伴左下肢疼痛12+小时

现病史：

2020年2月20日，因“宫颈鳞状细胞癌 I B1期”，于我院行“经腹子宫广泛切除+双侧输卵管切除术+盆腔淋巴结切除术+左侧卵巢囊肿剥除术+双侧卵巢移位术+盆腔粘连松解术”手术，术后给予头孢呋辛1.5g+甲硝唑0.5g q8h预防感染，术后连续多日盆腔引流液多，3月3日行B超提示：子宫切除术后，盆腔左侧囊性包块（56×56mm）。3月9日拔出盆腔引流管，3月12日，引流口未见液体渗出，患者要求出院并同意，出院诊断：1、宫颈鳞状细胞癌I B1期，2、盆腔包块待查：淋巴囊肿？。

3月17日，患者受凉后发热，自测体温最高达39.0℃，自行物理降温处理（具体不详），12+小时前开始出现左下腹剧痛，难忍，伴左下肢放射痛，立即就诊我院，结合既往病史，以“盆腔淋巴囊肿伴感染”收入院。

否认糖尿病、甲状腺亢进等慢性病。

二、入院检查（2020.3.18）

【体格检查】

·T 37.5℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 95/58mmHg。

·神清，查体合作，腹平，安静面容。

·脐下见一约10cm竖行手术疤痕，无溃烂及脓肿，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，质软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。双下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 24.85×10⁹/L、%N 84.1%、Hb 108g/L、PLT 220×10⁹/L；

炎症标志物：未查。

【辅助检查】

盆腔CT：盆腔左侧囊性病灶，考虑包裹性积液

【入院诊断】

1、盆腔淋巴囊肿伴感染

2、盆腔炎？

3、宫颈癌术后

三、入院治疗

入院予以抗感染：3/18 左氧氟氟沙星0.2g q12h ivgtt+甲硝唑0.5g q12h ivgtt 。

※ 3/19，行经皮盆囊性包块穿刺置管引流术，并将穿刺液送检。抗感染方案更改为 多西环素0.1g q12h po+甲硝唑0.5g q12h+头孢西丁 2g q6h。血管外科会诊：暂不考虑深静脉血栓。

※ 3/20，间断发热，最高体温38.2℃，发热时左侧下肢腹股沟处疼痛。昨日穿刺引流液引出淡黄色液体200ml。

※ 3/21，患者仍反复高热，最高体温38.6℃，热时左侧下肢腹股沟处疼痛。引流液引流出淡黄色液体90ml。

※ 3/22，仍反复发热，最高体温38.0℃，发热时左侧下肢腹股沟处疼痛，程度较前减轻，引流液引流出淡黄色液体150ml。穿刺液检出：鹑鸡肠球菌（D群），万古霉素、四环素耐药，青霉素G、氨苄西林等均敏感。

※ 3/23，根据药敏结果停止多西环素、头孢西丁，将甲硝唑静脉输注更改为口服，并予以左氧氟沙星0.5g ivgtt qd。

※ 3/24，患者无发热，左侧腹股沟疼痛较前明显缓解，但行动时仍有不适，更改左氧氟沙星静脉输注、甲硝唑口服后，食欲变差，感恶心，但无呕吐，无腹胀、腹痛，无反酸、嗳气，无肢体麻木，无胸闷、心慌。考虑甲硝唑、左氧氟沙星引起的胃肠道不适。引流管引流淡黄色液体30ml。

入院后体温变化图

※ 3/26，患者诉仍有恶心胃肠道不适，症状持续整日，无呕吐，昨日有低热，最高体温37.6℃，引流液无明显渗出，无明显腹股沟疼痛。考虑甲硝唑引起胃肠道反应大，更改口服为静脉输注。实验室检查：血常规 WBC 7.03×10⁹/L、#N 4.62×10⁹/L、%N 65.7%、Hb 106g/L、PCT 411×10⁹/L。

※ 3/27，昨日最高体温，37.8℃，进食后仍有消化道不适，稍感恶心，无呕吐。盆腔CT：1、盆腔左侧包裹性病灶引流术后吸收缩小。

邀临床药师会诊。

【临床药师会诊】

1、患者盆腔淋巴囊肿穿刺液培养出鹑鸡肠球菌，药敏结果显示青霉素G、氨苄西林敏感，该细菌是少见的肠道球菌，为禽兽类肠道中的优势正常菌群，人体分泌物检出不排除存在污染可能。

2、鉴于其细菌细胞壁的青霉素结合蛋白以BP4为主，氨苄西林或阿莫西林主要结合BPB4和BB5，因此治疗上首选氨苄西林和阿莫西林。患者自3.23使用左氧氟沙星后，发热情况较前稍好转，峰值下降，最日最高体温37.8℃，但患者诉连续4日，每次输注完毕后均出现胃肠道不适，食欲不佳情况，可能是氟喹诺酮类药物引起的药品不良反应。

3、综上，针对鹑鸡肠球菌，建议更改抗菌药物为阿莫西林克拉维酸钾1.2 g ivgtt q8h输注时间>1h。阿莫西林克拉维酸钾兼厌氧菌作用，可不联合甲硝唑。患者自3.18入院以来，先后使用左氧氟沙星、头孢西丁、多西环素抗菌药物，品种较多，需警惕院內多重耐药细菌感染。

4、谢邀，密切随诊。

四、继续治疗

※ 3/27，停用左氧氟沙星、甲硝唑，更改为 阿莫西林克拉维酸钾 1.2g ivgtt q8h。

※ 3/28，患者无明显胃肠道不适，左侧下肢仍有不适，能忍。引流管中已经72h未见明显引流液。

※ 3/31，左下肢腹股沟疼痛明显好转，予以拔除引流管。昨日夜间发热一次，最高体温37.7℃，其他生命征平稳。

※ 4/3，患者连续3日无发热，注射用阿莫西林克拉维酸钾序贯口服阿莫西林胶囊 1.0g po q8h。

※ 4/4，患者病情平稳，予以出院。

五、分析讨论

盆腔淋巴囊肿，是妇女恶性淋巴瘤术后常见的并发症，其发生率跟手术方式、切除淋巴结数目及年龄均有关，与临床分期及病理类型无统计学意义。

盆腔淋巴囊肿的发生率约为1%-58%，多发生在术后2周左右，是发生率最高的并发症，其他并发症还有部位疼痛、下肢淋巴水肿、感染、下肢静脉血栓等。

资料显示盆腔淋巴囊肿并感染的感染病原体以革兰阴性菌为主（60.9%），其次是革兰阳性菌（39.1%）。革兰阳性菌主要有粪肠球菌、屎肠球菌以及鹑鸡肠球菌，此次案例中检出的为革兰阳性菌“鹑鸡肠球菌（Enterococcus gallinarum，EG）”。

1984 年Collins 等从临床标本中分离出，生化特性为兼性厌氧、触酶阴性、链状排列的D群革兰阳性球菌，是禽兽及人类肠道的自然菌群。

头孢菌素类、头霉素类以及碳青霉烯类抗菌药物的作用靶点是细菌细胞壁上的PBP2和PBP3，而肠球菌的细胞壁青霉素结合蛋白以PBP4和BPBP5为主，因此，肠球菌属细菌对这些药物天然耐药。

肠球菌对万古霉素耐药的机制为通过合成低亲和力的黏肽前体，使细菌的黏肽链末端成分发生改变，消除了与万古霉素结合的靶位，导致耐万古霉素肠球菌（VRE）的产生。VRE 可分为 VanA、VanB、VanC、VanD 和 VanE等不同表型和基因型，不同分型决定了对万古霉素的不同耐药性，EG 携带染色体介导的 VanC 基因，正是由于这种基因导致其对万古霉素耐药。

青霉素类中的广谱抗菌药物氨苄西林、阿莫西林的作用靶点为BPB4和BPB5，因此是当肠球菌属细菌的药敏报告提示青霉素G、氨苄西林敏感后，首选氨苄西林或阿莫西林，若青霉素G、氨苄西林耐药，则使用糖肽类抗菌药物万古霉素、替考拉宁或恶唑烷酮类抗菌药物利奈唑胺。

该案例中的EG除了万古霉素天然耐药以及四环素耐药外，对其余抗菌药物敏感。入院后经验性先后予以了左氧氟沙星、多西环素、头孢西丁和甲硝唑，其中左氧氟沙星仅使用一天后停用，头孢西丁使用4天，体温未明显下降，选择左氧氟沙星后，体温稍好转，但出现胃肠道不适，同时再次出现低热。临床药师会诊后，参考药敏报告中的青霉素及氨苄西林均提示敏感，建议停止左氧氟沙星及甲硝唑，更改为阿莫西林钠克拉维酸钾后，胃肠道不适消除，且未再发热。

肠球菌属细菌近来在我院检出率逐渐增多，但临床医生对其认识不足，未能了解该类细菌的敏感特点及治疗原则，对应的抗感染方案的制定主要依靠药敏报告，药敏报告中对一些药物提示体外实验敏感，但并不代表体内治疗合适。作为临床药师,应不断学习、积极参与临床治疗，为医师提供合理的治疗建议，也要为患者安全、经济、有效的用药负担起责任。

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拓展阅读：

【会诊案例1】临床药师参与妇科患者术后发热治疗案例

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