【会诊案例1】临床药师参与妇科患者术后发热治疗案例

【会诊请求】

患者女性，31岁，因“停经76天，阴道流血36天，加重1天”入院。入院后己行手术治疗，术后诊断：1.剖宫产疤痕部位妊娠；2.失血性贫血(轻度)；3.疤痕子宫。患者术后第二天傍晚开始出现反复发热，最高温度达39℃，见偶有咳嗽自诉有痰，但难以咳出，急查胸部CT未见明显异常。术后头孢呋辛+甲硝唑已经使用4天，仍反复发热，故请贵科协助诊疗，谢谢!

一、病情介绍

女性，31岁，贵州从江人，定居当地，2020年5月7日入我院妇科。

主诉：停经76天，阴道流血36天，加重1天

【现病史】

患者平素月经规律，周期7天/30天，LMP：2020.02.21，停经30天自测尿HCG阳性考虑怀孕。停经40天时乘坐三轮车，由后座摔落在地，随后开始出现阴道流血，量多，如月经量。次日就诊于榕江县妇幼保健院，查B超提示“宫内环状小暗区，未见卵黄囊，未见胚芽”。停经50天有轻微恶心、呕吐、厌油、乏力等早孕反应，随即就诊于榕江县妇幼保健院，自诉查B超提示：见心导管搏动。予口服保胎药物治疗(具体不详)。

19天前于我院复查B超提示：子宫及双附件均未见异常(未见报告单)，建议复查。7天前患者自觉阴道口流血明显增多，无腹痛、腹胀，无肛门坠胀感，无畏寒、发热，未就医。

5天前因上述症状未见明显缓解，随即就诊于榕江县妇幼保健院，予住院后行药物流产+清宫术治疗。患者诉于5月7日14:0左右于该院行清宫术，清宫时出现阴道流血，患者自述约1000ml左右，未复查血常规及B超，随即由榕江县妇幼保健院医护人员护送入我院，门诊拟“阴道流血原因待查：疤痕妊娠？不全流产？葡萄胎？”收入我院妇科。

【既往史】

既往体健。否认“肾病”、“肿瘤”、“糖尿病”等病史；否认“结核、伤寒、痢疾”等传染病史。2015年于榕江县人民医院行剖宫产手术。2018年于榕江县人民医院行剖宫产手术。患者近2周均无乏力、干咳、咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无肌肉酸痛等不适，长期居住于榕江县，否认湖北等其他地方旅游史，否认湖北返乡人员流动人员接触史。

二、入院检查

【体格检查】

体温：36.7℃，脉搏：76次分，呼吸：20次/分，血压：104/64mg

神清合作，口唇、面色及甲床无苍白，安静面容，颈软，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率76次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平，下腹部见一长约10cm竖形陈旧性手术疤痕，未见胃肠型及螺动波，无壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾助下未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分，双下肢无水肿，神经系统查体阴性。

妇检：外阴血染，发育正常，阴毛分布稀疏，呈倒三角形分布，尿管固定在位，通畅，阴道畅，阴道见少量血凝块，无异味，粘膜无裂痕，宫颈光滑，常大，宫颈口见血块堵塞，子宫萎缩，质软，形态规则，活动可，无压痛，双侧附件区未扪及明显包块，无明显压痛。

【实验室检查】

血常规：WBC 10.25×109/L、N78.8%、Hb 84g/L、PLT 150×109/L；

β-人绒毛促性腺激素：333380mIU/ml↑↑↑；

凝血功能：PT 12.7s、INR 1.08、APTT 30s、TT 19.9s、FIB 1.97g/L↓、D-二聚体 1.09ug/ml、FDP 4.76ug/ml；

生化：ALT 11U/L、AST 14U/L、白蛋白 34.67g/L↓、 Scr 78umol/L；

随机血糖：4.23mmol/L；

电解质：钠 134.91mmol/L↓，钾3.70mmol/L；

三、诊断

1、剖宫产疤痕部位妊娠：停经76天，经外力作用后持续阴道流血36天，量多，加重1天，行药物治疗+手术清宫术，术后出血量多，约1000ml左右。结合既往2次剖宫产史，考虑剖宫产疤痕部位妊娠可能性大。

2、失血性贫血（中度）：入院血常规：血红蛋白84g/L。

3、疤痕子宫：2015年及2018年两次剖宫产，查体可见下腹部一长约10cm竖形陈旧性手术疤痕。

四、入院治疗过程

患者入院后，病情平稳，无发热寒战、恶心呕吐、腹泻腹痛、头晕头痛，予以完善盆腔核磁共振后于5月13行“剖腹探查、子宫疤痕切除、妊娠物清除、子宫修补术”，手术顺利。术后盆腔引流管固定在位。当日体温36.5℃，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压125/77mmHg，神清，心肺查体无特殊，腹部敷料干燥固定，无渗血渗液，双下肢无水肿，感染标志物：WBC 18.40×10^9/L、#N 17.26×10^9/L。术后予以头孢呋辛1.5g q8h预防切口感染，西咪替丁抑酸，补液等。

14日，手术切口敷料干燥固定在位，揭开敷料挤压未见渗血、渗液，切口对合好。盆腔引流管固定在位，引流出淡红色血性液体100ml。早晨实验室检查示WBC 14.66×109/L、%N 85.0%、%L 11.0%，RBC 2.97×1012/L，Hb 91g/L，PLT 258×109/L。β-人绒毛促性腺激素 3752mIU/mL，电解质无异常。当日夜间患者出现高热、寒战、大汗淋漓，最高体温39.3℃，伴咳嗽，有痰不易咳出。取静脉血予以血培养。

15日，整日发热，最高体温38.8℃，药物降温处理效果不明显。手术切口敷料干燥固定在位，揭开敷料挤压未见渗血、渗液，切口对合好。盆腔引流管固定在位，引流出淡红色血性液体100ml。急查胸部CT：1、胸部CT平扫未见明显异常；2、心脏位置、形态及大小未见明显异常征象。

16日，仍发热，当日最高体温38.8℃，手术切口敷料干燥固定在位，揭开敷料挤压未见渗血、渗液，切口对合好。感染标志物WBC 16.44×109/L、#N 14.0×109/L、ESR 100mm/h、CRP 172.29mg/L。尿常规：隐血 3+、酮体2+、红细胞18个/ul、白细胞 24个/ul、上皮细胞3个/ul，增加甲硝唑500mg q8h ivgtt。

17日，患者仍有低热，最高体温38.3℃。实验室检查示β-人绒毛促性腺激素 712.6mIU/mL，尿常规：红细胞 0个/ul、白细胞 9个/ul、上皮细胞 32个/ul。

18日，感染标志物：WBC 6.75×109/L、#N 5.17×109/L。盆腔CT：子宫体积稍大，其前下壁稍模糊不清，双侧附近区未见明显异常病变，膀胱充盈尚可，壁光滑。盆腔内见少量积液，前腹壁下见斑片状透亮影。未见明显肿大淋巴结影。双侧腹股沟区见小结节状淋巴结。

5月18日，因术后持续高热，邀临床药师会诊。

1、患者病情获悉，既往体健，既往90天内无抗菌药物暴露史，无激素使用史，术前无发热、寒战等感染体征，术后感染标志物明显异常，伴高热，术后发热，考虑院内获得性细菌感染，院内获得性感染需警惕产β-内酰胺酶细菌感染。但查看伤口，敷料干燥固定在位，揭开敷料挤压未见渗血、渗液，切口对合好。同时肺部CT未见明显异常，盆腔CT未见明显感染灶。发热原因，倾向于术后腹腔感染，妇科腹腔手术术后感染常见感染病原体有革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌等）、肠球菌属、B族链球菌以及厌氧菌。目前使用头孢呋辛+甲硝唑抗感染，除肠球菌属外，其他细菌均能覆盖，但肠球菌感染不常见，可暂不考虑覆盖。

2、今晨患者体温正常，（20-05-16）CRP 172.29mg/L较高，考虑术后应激性升高，（20-05-18） WBC 6.75×10^9/L，NEU5.17×10^9/L，中性粒细胞百分比76.4%，较术后当天明显下降，考虑当前联合方案治疗后有效，建议继续该方案。同时，根据药物作用特点，建议延长头孢呋辛输注时间延长至3h，甲硝唑延长至1h，使得%>MIC满足超过60%靶值，可获得更佳的临床治愈率及细菌清除率。

五、继续治疗

19日、20日，患者仍有发热，以下午发热为主，伴流汗、头痛，每日最高体温均37.8℃，患者精神、饮食、睡眠均差。实验室检查：（5/19）WBC 6.43×10^9/L、#N 4.55×10^9/L。（5/20）血培养：阴性。

21日，仍发热，最高体温37.8℃，查看腹部切口敷料见少许淡黄色液体渗出，固定在位，揭开敷料挤压伤口减少许淡黄色液体渗出，无红肿、硬结，引流管见少许淡黄色液体渗出，考虑切口脂肪液化，予以创面分泌物送检。

22-25日，患者每日仍有低热，25日最高体温达38.2℃，实验室检查示：（5/22）WBC 10.39×10^9/L、#N 7.64×10^9/L、CRP 18.03mg/L。（5/24）创面分泌物：未检出细菌及真菌。

5月26日，因持续低热，再次邀临床药师会诊。

【会诊意见】

1、床旁问诊，患者连日发热伴头痛，近几日每次输液后均有恶心不适，进而无食欲，饮食情况差，考虑为甲硝唑引起的胃肠道副作用。头孢呋辛+甲硝唑连续使用已有13日，仍有低热，分析其原因为未能覆盖感染病原体如革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱内酰胺酶（ESBLs）或产头孢菌素酶（Ampc）革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯以及肠杆菌科细菌）。甲硝唑使用仍发热，暂不考虑厌氧菌感染。

2、患者感染标志物结果提示非严重感染。建议停止头孢呋辛+甲硝唑，更换为β-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂：头孢哌酮舒巴坦钠 3.0g+NS 100ml ivgtt q8h，输注时间＞2h。48-72h后评估抗感染效果，必要时升级为碳青霉烯类药物抗感染。

3、行降钙素原检查，评估感染程度及可能的病原体。

六、继续治疗

5月27日，早晨无发热，体温维持在36.5左右。感染标志物：PCT 0.07ng/ml、CRP 2.5mg/L、WBC 3.67×109/L、#N 1.2×109/L。

28日至30日均未出现发热，精神饮食均可，未再出现恶心、头痛不适。

31日患者下午洗头后出现发热一次，最高体温37.7℃，伴咽喉部不适，考虑上呼吸感染，予以复方氨酚烷胺片后症状缓解。

6月1日患者无发热等不适，实验室检查：WBC 4.04×109/L、#N 2.35×109/L、CRP 0.71mg/L；

6月2日，患者无明显不适，要求出院。

更换抗感染方案后体温变化趋势图

七、经验与体会

1、近一年，笔者参与多名妇科患者术后发热的治疗，发热待查因其病因复杂、多样，至今是广大医生及临床药师的噩梦。

2、术后发热是否为药物热？患者使用头孢呋辛24h后出现发热，血常规、CRP降至正常后，仍在发热，停止用药后第二天，体温立即正常。药物热，通常在使用药物后第7天-第10天发生，且持续高热，常达39.0℃，甚至40℃，患者一般情况好，与热度不成比例。而该名患者发热期间，一般情况差，有大汗淋漓、头痛，且术后立即出现发热，非用药7天后才开始发热，故药物热可能性低。

3、感染部位在哪？发热初期，该名患者虽然有咳嗽伴痰不易咳出，但肺部CT未显示异常，可排除肺部感染。虽然盆腔CT也未显示急性化脓性感染征象，但鉴于发热时间与手术时间高度一致，腹腔感染可能性最大。

4、妇科腹腔手术术后感染常见感染病原体有革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌等）、肠球菌属、B族链球菌以及厌氧菌。院内获得性腹腔感染的病原微生物大部分病原菌仍以肠道菌群为主，但大肠杆菌的发病率有所降低，而其他肠杆菌科以及革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌属）发病率在增加，葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属阳性率也较CA-IAI高，特别是在术后病例中肠球菌属阳性率更高，厌氧菌感染较少，在既往曾接受广谱抗生素的病人，还需要考虑念珠菌感染。综合两种感染病原学特点，抗感染首要覆盖的病原体为肠杆菌科等革兰阴性杆菌，该患者既往未接触广谱抗菌药物治疗，可暂不考虑肠球菌、真菌感染。最初选择使用头孢呋辛+甲硝唑合理，但使用二、三代头孢菌素48-72h无效，体温仍未控制时，需要高度警惕产ESBLs大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌。应尽早更换抗菌药物，避免被动换药。

5、感染的控制，确定感染源后才能更精准的予以治疗，但临床上检出创面分泌物培养出病原体的概率往往很低，在没有更精准的检验技术时，更加需要经验性制定抗感染方案。早期进行血常规、C反应蛋白、降钙素原以及细胞因子检测，往往可评估感染病原体。有研究显示，对于无明确局限感染灶的革兰阴性菌血流感染的PCT价值高于革兰阳性菌（P＞0.05），cut-off 7.54ng/ml的敏感性88.3%。当血清PCT＞2.0ug/L，高度怀疑全身细菌感染，尤其是G-菌感染。而细胞因子中的IL-6，当以57.585pg/ml为界限时，区分G-菌和G+菌血流感染的敏感度为81.3%，特异性为56.7%。

6、该患者更换头孢哌酮钠舒巴坦后，体温立即得到了控制，因此考虑院产酶革兰阴性杆菌导感染可能性大，但用药疗程仅6天，疗程是否足够，需要进一步随访。

编者按：公众号临药网陆续发布临床药师参与临床实践的相关案例，欢迎投稿（均有稿酬），投稿邮箱：1817081@qq.com；也欢迎积极参加讨论，以便共同提高。

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首先应该有条件的情况下做一个细菌培养 好根据菌体 对应治疗用药方案

有研究显示，对于无明确局限感染灶的革兰阴性菌血流感染的PCT价值高于革兰阳性菌（P＞0.05），cut-off 7.54ng/ml的敏感性88.3%。当血清PCT＞2.0ug/L，高度怀疑全身细菌感染，尤其是G-菌感染。


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