冠心病调脂治疗药物大总结！史上最全！

《2019年ESC/EAC血脂异常管理指南》[1]在以往基础上强调了强化调脂的作用，低密度脂蛋白胆固醇酯（LDL-C） 目标值越低越好，暂无明确阈值或安全性问题。对于冠心病等极高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，要求LDL-C控制在1.4 mmol/L以下。

作为冠心病领域的热门话题，降脂治疗从不缺热度，关于调脂药物的研究与探索也从未停止，本文将为您带来最全的调脂治疗药物大总结！
首先我们总结一下
目前临床应用较多的调脂药物

● 他汀类药物

作为目前应用最广泛的调脂药物，他汀临床应用已有30余年。他汀药物每降低1 mmol/L的LDL-C水平，心血管事件风险下降约22%，冠脉事件风险下降23%，冠心病死亡风险下降20%。

作用机制：竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，刺激细胞膜表面LDL受体（LDL-R）数量和活性增加，使血清胆固醇清除增加。

不良反应：他汀药物通常具有良好的耐受性，但在肌肉、葡萄糖代谢、出血性中风、肝脏损伤方面仍有一些特定的不良反应，其中肌病是其最常见的不良反应。

临床应用：建议使用最大耐受剂量的高强度他汀，以达到根据ASCVD特定危险分层设定的降脂目标（I，A）。

● 胆固醇吸收抑制剂

临床上通常在使用最大剂量他汀后血脂仍不能达标时，加用依折麦布治疗，或者作为不能耐受他汀的二线治疗。

作用机制：选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量。

不良反应：患者普遍对依折麦布耐受性良好，几乎无不良反应，或不良反应轻微且呈一过性，在轻度肝功能不全或轻到重度肾功能不全患者中也可以使用。

临床应用：如果使用最大耐受剂量他汀之后LDL-C仍然不达标，建议联合使用依折麦布（I，B）。

● PCSK9抑制剂

2017年首个人类前蛋白转化酶谷草杆菌蛋白酶（PCSK9）抑制剂临床研究“FOURIER研究”[2]横空出世，开启了调脂治疗的新篇章，首次证实了PCSK9抑制剂不仅可在优化他汀治疗基础上进一步显著降低LDL-C水平，且可取得显著的心血管终点获益，减少心源性死亡、心肌梗死、卒中等事件的风险。

作用机制：结合PCSK9并抑制循环型PCSK9与低密度脂蛋白受体（LDL-R）的结合，从而阻止PCSK9介导的LDL-R降解，增加LDL-R数量，从而增加LDL-C的降解。

不良反应：最常见的副作用是注射部位的瘙痒感和流感样症状，长期治疗安全性的证据缺乏。另外就是医保不报销，真的很贵！

临床应用：极高危ASCVD二级预防，使用最大耐受剂量他汀和依折麦布后，血脂仍不达标，联合使用PCSK9抑制剂（I，A）。极高危家族高胆固醇血症患者，使用最大耐受剂量他汀和依折麦布后，血脂仍不达标，联合使用PCSK9抑制剂（I，C）。

虽然目前PCSK9的应用仅限于极高危ASCVD患者，但是我们相信，随着临床证据的逐渐补充，PCSK9抑制剂的应用一定会向中低危ASCVD患者推广，为更多的患者带来福音。

●贝特类

贝特类药物在临床上主要用于降低甘油三酯，其在降低空腹甘油三酯、餐后甘油三酯及甘油三酯脂蛋白残粒方面效果良好，使用贝特类药物心血管风险的下降与非高密度脂蛋白的下降成比例相关。

作用机制：激活类固醇激素受体类的核受体——过氧化物酶增殖激活受体-α（PPAR-α），PPAR-α可转录调控脂质和脂蛋白代谢的多个环节，加速血脂的分解。

不良反应：通常耐受性好，胃肠道紊乱发生率<5%，皮疹发生率＜2%，肌病、肝酶升高、胆石症是最常见的不良反应。

临床应用：在LDL-C已经达标，但甘油三酯仍＞2.3 mmol/L的高危患者，可以考虑他汀联合贝特类药物治疗（II，C）。

注意，在合并高甘油三酯血症的ASCVD患者中，仍然是优选他汀类药物降脂，只要在LDL-C达标，甘油三酯仍＞2.3 mmol/L时，考虑联合贝特类药物。

Take Home Message

表1：常见调脂治疗方案降脂幅度图片

以上所有涉及临床应用的推荐均来自《2019年ESC/EAC血脂异常管理指南》[1]。

临床上不常使用的调脂药物有哪些呢，下面让我们看一下：

● 胆汁酸螯合剂

胆汁酸螯合剂治疗可以降低高胆固醇血症患者的心血管事件的发生，其临床获益与LDL-C的下降成比例。

作用机制：胆汁酸螯合剂是一类阴离子交换化合物，在肠道内与胆汁酸呈不可逆性结合，因而阻碍了胆汁酸的肠肝循环，促进胆汁酸从粪便排出，从而加速胆固醇向胆汁酸的转化，降低肝内和血浆内胆固醇水平。

不良反应：消化道反应（腹胀、便秘、消化不良、恶心）是最常见的不良反应，小剂量服药或者服用足量液体可减轻。

临床应用：较少应用。

● 洛美他派

作用机制：微粒体甘油三酯转运蛋白抑制剂，防止含ApoB脂蛋白在肠上皮细胞和肝细胞的组装，抑制乳糜微粒和极低密度脂蛋白的合成。抑制极低密度脂蛋白合成，可使血浆低密度脂蛋白降低。

不良反应：目前发现洛美他派与转氨酶升高及消化道不良反应相关。

临床应用：用于纯合子家族高胆固醇血症患者的治疗，但是该药物对于心血管结局事件的疗效尚不确定。

● 美泊米生

作用机制：美泊米生是一种反义核苷酸，结合ApoB-100的信使RNA，使其降解，从而阻碍脂蛋白合成、转运。

不良反应：最常见的不良反应是注射部位反应，最值得关注的不良反应为肝毒性。

临床应用：作为降脂药物及饮食的辅助治疗方法，美泊米生用于纯合子家族高胆固醇血症患者的降LDL-C治疗，应获得美国食品药品管理局批准，但是并未获得欧洲药品管理局批准。

●Ω-3脂肪酸

作用机制：影响细胞膜的结构、流动性和通透性，影响着膜上功能蛋白的构象和功能发挥，具有广泛的生物学功能，可以抑制脂蛋白的合成，参与花生四烯酸代谢，起到抗血栓的作用。
不良反应：安全性好，最常见的不良反应为消化道紊乱。

临床应用：未明确。

调脂药物的探索仍在进行，一些还在试验阶段的调脂药物同样具有巨大的潜力，下面让我们一起欣赏一下：

● Inclisran

Inclisran是一种小干扰RNA，以PCSK9信使RNA为靶点，减少PCSK9合成从而调脂，1年仅需注射两次即可起到强大的调脂效果，ORION-10研究[3]证实：与安慰剂相比，Inclisran可降低56%的LDL-C水平。而且不良事件发生率与安慰剂相似。相比于其他调脂药物，Inclisran的疗效毫不逊色，而1年仅需注射两次可大大提高患者依从性，期待Inclisran更多的临床试验来证明其心血管保护作用。

● Evinacumab

研究发现，血管生成素样蛋白-3功能失活者，LDL-C、HDL-C、甘油三酯均显著降低，作为血管生成素样蛋白-3的单克隆抗体，Evinacumab可显著降低其水平。NEJM相关研究[4]表明：在难治性高胆固醇血症患者中，与安慰剂相比，Evinacumab可使LDL-C水平降低50%以上。

调脂治疗至关重要，调脂药物也是层出不穷，理清不同调脂药物的使用思路，了解最新调脂药物进展对于心内科医生至关重要，本文尽可能地介绍了目前已经广泛应用或者仍在研发试验阶段的调脂药物，供大家来学习探讨！

参考文献：
1.Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188.
2. Sabatine MS, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease.N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722.

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