住院病历调查分析(请大家批评指正，这是我最近完成的)

住院病历调查分析
【摘要】目的：分析我院住院病历医嘱用药情况。方法：随机抽取2010年第二季度出院病历126份，对其中药物的使用进行分析评价。结果：我院住院病历在用药适应症、药物选择、用法用量、围手术期用药等等方面存在诸多不合理的现象。结论：我院用药不合理情况比较普遍，须加大干预管理力度。
【关键词】住院病历；住院患者；合理应用
由于医学的不断发展，临床分科越来越细，同时由于大量新药的不断出现，广大医护人员合理用药的知识相对贫乏，致使临床非合理用药问题日益突出，药物不良反应事件越来越多，已引起有关方面的高度重视。为了解我院住院病历的用药问题，我们随机抽查了病案室病历126份，对其用药情况进行了统计分析。
1  资料与方法
1.1  资料来源  随机抽取我院病案室2010年第二季度部分病例126份。
1.2  方法  分别对病区各个科室药物的使用情况如：选药情况、联合用药情况、抗菌药物的使用情况、细菌培养送检率、围手术期用药等指标进行统计分析。
2  结果
126份病历，男70人，女56人。平均年龄51.1岁（除过儿科）。平均住院天数14.7天，平均用药品种数10.0种，平均药品费用1803.88元，平均住院费用4903.91元，药品所占比例为36.78%，低于我院规定的42%的界限。
抗菌药物的使用人数为91人，使用率为72.2%。一联54人，占59.3%，二联24人，占26.4%，三联6人，占6.6%，四联4人，占4.4%，五六联为3人，占3.3%（全部为结核病人）。有4人有药敏试验，占使用抗菌药物人数的4.4%。，具体情况见下表：

科室        病例数        平均年龄（岁）        平均住院天数        平均用药品种数        抗菌药物使用人数        抗菌药物使用率（%）        药敏试验人数        药敏试验率（%）
内一科        16        60.4        13.8        14.6        6        37.5        1        16.7
内二科        9        58.6        23.7        11.7        5        55.6        1        20.0
内三科        12        42.1        27.6        8.7        10        83.3        0        0
内四科        13        55.9        15        12.5        5        38.5        1        20.0
老干科        12        64.1        21.2        16.2        8        66.7        1        12.5
儿科        11        2岁6月        7.2        7.1        11        100        0        0
妇产科        10        27.4        9.5        5.7        10        100        0        0
外一科        9        58.1        11        8.8        8        88.9        0        0
外二科        13        41.5        10.8        4.5        9        69.2        0        0
外三科        11        38.6        11.5        9.5        11        100        0        0
外四科        10        49.4        10.1        9.1        8        80        0        0
合计        126        51.1        14.7        10.0        91        72.2        4        4.3
3.讨论与分析
3.1选药不合理：
（1）非适应症用药：
患者，女，77岁。诊断为急性支气管炎
用药：左氧氟沙星注射液+注射用氨曲南  （无药敏）
分析：左氧氟沙星注射液不应做为呼吸系统疾病的经验用药。卫生部办公厅48号文件指出：“氟喹诺酮类药物应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染。”注射用氨曲南为窄普抗菌药物，只对大多数需氧革兰阴性菌具有高度的抗菌活性，不适宜于急性支气管炎患者。
成人急性支气管炎的可能致病菌为肺炎支原体、流感杆菌、百日咳杆菌。首选药物应为大环内酯类药物（陕西省药物合理使用指导原则15页）。药物疗效不仅看体外杀菌力，药物进入人体后对组织穿透力到达病变部位浓度及停留时间决定了体内杀菌力。因血-肺，血-支气管屏障存在，血药浓度不能反映病变部位的MIC。正常人全身用药后，支气管肺组织中药物浓度为血药浓度的1/30-1/40，因分子大小脂溶性不同，药物到达肺支气管的浓度不一。
易渗入血-肺，血-支气管者：大环内酯类、利福平等。较差者：β-内酰胺类
如：大环内酯类、利福平：在痰中为血药浓度的40%-60%；β-内酰胺类:在痰中为血药浓度的1%-10%
（2）剖宫产围手术期用药选择氨苄西林舒巴坦钠（或头孢呋辛）+替硝唑（或奥硝唑）
分析：①氨苄西林舒巴坦钠选药起点高，含酶抑制剂的抗菌药物只能用于复杂性、难治性感染，不适宜于围手术期用药。②剖宫产手术不经过阴道，不应使用硝基咪唑类药物，因硝基咪唑类药物对新生儿有毒性。替硝唑说明书指出：“哺乳期妇女若必须用药，应暂停哺乳，并在疗程结束后24—48h方可重新授乳。”奥硝唑说明书指出：“哺乳期妇女慎用本品。”《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）规定：“妇科手术预防用药可以选：第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑。”世界卫生组织生殖健康图书馆（WHORHL）向发展中国家建议：“剖宫产手术应采用预防性抗菌药物，选用价格低廉的抗菌药物（氨苄西林或第一代头孢类抗菌药物；过敏者选用克林霉素）。”[1]
（3）右中指皮肤挫裂伤用头孢地嗪、头皮挫裂伤使用头孢唑肟针。
分析：这两部位感染致病菌80%为金黄色葡萄球菌，以革兰氏阳性菌为主，宜首选青霉素或一代头孢头孢唑啉。三代头孢侧重于革兰氏阴性菌，对革兰氏阳性菌作用差。
（4）糖尿病人选用左氧氟沙星
患者，男，81岁。诊断为：1.肺部感染2. 2型糖尿病
用药：左氧氟沙星300mg,静脉点滴，每天两次，共4天
分析：氟喹诺酮类药物可以引起血糖异常升高或降低，因此用药过程中应监测血糖浓度。所以糖尿病人应尽量避免应用。
（5）禁忌症用药：
患者，女，69岁。诊断为：1.冠心病 心力衰竭型2.高血压病 用药：酚酞片0.1g 每晚一次，共用5天
分析：酚酞片主要作用于结肠，口服后在小肠碱性肠液的作用下慢慢分解，形成可溶性钠盐，同时又能抑制肠道内水分的吸收，使水和电解质在结肠蓄积，从而使血液中钠盐浓度升高，故对高血压和心衰病人不利。酚酞片说明书指出：“充血性心力衰竭、高血压患者禁用。
3.2 抗菌药物应用起点太高，用量太大
（1）男，9月6天，临床诊断：手足口病。用药：头孢他啶1.0g, 每日两次，使用6天。
分析：手足口病是肠道病毒感染，和水痘一样是自限性疾病，只要给予充分的对症治疗即可。给9月的小儿预防性使用头孢他啶1.0g，档次太高，量也太大。无明确指证的预防用药，不仅不会取得预期效果，还会引发耐药性和不良反应发生。
（2）患者,男，82岁，肺部感染。用药：头孢吡肟2g，bid，12天（未作药敏。）
分析：患者为流感后引起的肺炎。可能的致病菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌，首选的药物应为青霉素类，也可选择第一代头孢，如头孢唑林。头孢吡肟为第四代头孢菌素，用药起点太高。应先使用一般抗菌药物和价格低廉的药物，如病情恶化或细菌耐药则根据病原菌检查和药敏试验升级选用广谱强力抗菌药。临床实践证明起始治疗不当是影响死亡的重要因素，再换用致病菌敏感药物并不能提高生存率。此外，头孢吡肟2g量太大，说明书指出：成人用量为每次1～2克，每12小时一次，静脉滴注 ；老年人肝肾功能减退,只能使用成人剂量的1/2-2/3的剂量。
（3）此次调查围手术期用药，头孢呋辛大都是2.0每次。头孢呋辛说明书中明确规定：成人常用量每次0.75-1.5g，《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》对预防用抗菌药物单次使用剂量进行规定：头孢拉定1-2g，头孢唑啉1-2g，头孢呋辛1.5g，头孢曲松1-2g，甲硝唑0.5g。
3.3 用药方法不当
（1）10%葡萄糖250ml+维生素K130mg+酚磺乙胺3.0+氨甲苯酸30mg  用法:静脉点滴,每日一次
分析：维生素K1注射液的制剂辅料含有吐温-80，吐温为表面活性剂，毒性较大，一般仅用于肌肉注射剂处方组成，吐温80内含聚氧乙烯基，能与酚磺乙胺分子中的酚羟基的氢键结合，形成复合物而使之降效失效。建议维生素K1注射液一般单独肌注给药，勿与其他药物混合静滴。
（2） 患者，男，49岁，临床诊断：闭合性胸部损伤，双下肺肺不张。医嘱： 0.9%氯化钠注射液40ml+地塞米松5mg+糜蛋白酶针4000U+庆大霉素注射液8万U  用法：雾化吸入  每天三次，使用7天
分析：糜蛋白酶雾化给药系说明书外用法，说明书要求“肌内注射偶可致过敏性休克，用前应先做皮肤过敏试验。”有文献认为，糜蛋白酶虽能降低痰液黏稠度，使痰液稀释易排出，但长期雾化吸入会导致气道上皮鳞状化生，并偶可致过敏反应。庆大霉素由于其分子中含多个羟基和碱性基团，属碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好，而脓痰的酸性和厌氧环境常影响其抗菌活性，故庆大霉素用于雾化吸入有一定局限性。有动物试验表明，庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用，从而引发炎性反应，气道内炎症细胞及介质聚集，继发性自由基损害等；又会对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。[2]
（3）0.9%氯化钠注射液100ml +庆大霉素8万  用法：膀胱冲洗，每日两次，使用两天
分析：泌尿系统常见致病菌是大肠埃希菌，现对庆大霉素耐药很严重。膀胱冲洗属于抗菌素局部用药，药物在膀胱内无法达到有效的抗菌浓度，反而容易造成耐药，甚至引起膀胱刺激、过敏皮疹等不良反应。此外，正常情况整体尿路是个密闭的自洁系统，尿液的排泄可防止细菌逆流，膀胱冲洗破坏了其密闭性，且冲洗液可使膀胱表层黏膜受损、细胞剥落，是造成医院尿路感染的原因之一。实践证明，严格无菌操作下，与不冲洗组无明显差异，试图通过无菌溶液对下尿路的冲洗来预防尿路感染并不是最好的方法，无临床意义[3]。
3.4联合用药不当:
（1）5%葡萄糖250ml+洛贝林注射液6mg+尼可刹米注射液5mg+地塞米松注射液5mg
分析：盐酸洛贝林注射液(浓度为3mg/ml,PH为3.0～4.5)与地塞米松磷酸钠注射液(浓度为5mg/ml,PH为7.0～8.5)混合后，溶液呈现配伍禁忌[4]。另外尼可刹米的产品资料说明：尼可刹米与其他中枢兴奋药合用，有协同作用，可引起惊厥。
（2） 阿司匹林片0.1g,qd +格列吡嗪片5mg,tid
分析：水杨酸类与磺酰脲类合用可产生严重的低血糖反应，可能是竞争代谢酶的原因，与血浆蛋白的竞争性结合使游离药物增加也起到部分作用。阿司匹林的血浆蛋白结合率高，能促进内源性胰岛素释放，促进糖原合成，抑制糖的吸收，增加糖的利用，两药合用易致低血糖。阿司匹林药理作用复杂，合并用药时格列吡嗪易减量，并注意低血糖的危险。[5]
（3）左氧氟沙星注射液+诺氟沙星胶囊  喹诺酮类与大环内酯类抗菌药物联用，大环内酯类抗生素单药使用即可导致Q-T间期延长，与喹诺酮类药物联用增加Q-T间期延长和发生致命性心律失常的风险，不推荐联合使用[6]。
（4）格列吡嗪片+瑞格列奈片
分析：《中国2型糖尿病防治指南》（2007年版）：格列奈类药物为非磺脲类的胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。本类药物通过刺激胰岛素的早期分泌有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低HbA1c 1.0%~1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。
（5） 5%葡萄糖注射液250ml+尼莫地平注射液20ml联合0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢米诺钠1.0g
分析：尼莫地平注射液和注射用头孢米诺钠联用易发生双硫醒反应。《药物临床信息参考》2005年版：“头孢米诺钠可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，显示双硫仑样反应（面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低以及嗜睡、幻觉等）。《药物临床信息参考》2005年版：“尼莫地平含有一定量乙醇和聚乙二醇400，与后两者存在配伍禁忌的药物，也不能与本药配伍。”
（6）患者,女,75岁.诊断为冠心病。单硝酸异山梨酯片20mg,bid*13  联合 5%葡萄糖注射液250ml+单硝酸异山梨酯针5ml+门冬氨酸钾镁针20 ml 静脉点滴，qd*13
分析：单硝酸异山梨酯片和单硝酸异山梨酯针合用属于重复用药。间歇给药可以防止耐用。《药物临床信息参考》2005年版关于单硝酸异山梨酯：“每日应有10-12小时的无药间期,以保证联合抗心绞痛的进行。”
（7）5%葡萄糖：250ml+单硝酸异山梨酯针5ml+门冬氨酸钾镁针20ml联合5%葡萄糖注射液250ml+丹参酮ⅡA磺酸钠注射液8ml
分析：丹参酮ⅡA磺酸钠遇镁离子易产生沉淀，顺序输液宜冲管。
[1]姜涛，785例产妇抗菌药物应用的合理性分析[J].中国医院药学杂志，2010，30（10）：884
[2] 杨媛华. 雾化吸入给药: 现状与误区[N]. 中国医学论坛报.2009-12-10.
[3] 李馨,等，留置尿管是否膀胱冲洗及尿路感染的相关因素临床研究.中华现代护理学杂志.2005,2(22)135。
[4]汤光，宋希乙，沈建平.306种注射剂临床配伍应用检索表.第一版.北京：中国医药科技出版社.2004
[5]王长虹,程雪梅.格列吡嗪的药物相互作用.中国医院药学杂志,1996,16(5):205~206。
[6]中华医学会呼吸病学分会感染学组.合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(9):646~654.

不错，就是不知道是那个科或那个医师的用药，有的错误可能是跨科用药，谁审查调剂发药的，没办法持续性改进。
卫生部办公厅48号文件即〔2008〕48号应该是卫办医政发〔2009〕38号，喹诺酮类应按照最新文件执行。

学习了，谢谢老师提供

药品比例控制得不错

3）左氧氟沙星注射液+诺氟沙星胶囊  喹诺酮类与大环内酯类抗菌药物联用，大环内酯类抗生素单药使用即可导致Q-T间期延长，与喹诺酮类药物联用增加Q-T间期延长和发生致命性心律失常的风险，不推荐联合使用[6]。
左氧氟沙星注射液+诺氟沙星胶囊联用不合理，这不是序贯疗法！

回六楼：是罗红霉素胶囊+诺氟沙星胶囊。谢谢你，纠正了我的错误。

谢谢反老师的指点，我会按照你说的改进。

结果与讨论分析不一致，既然辛辛苦苦做了那么多统计工作，为什么在讨论分析里基本上没有提到呢？

药品比例控制得不错

回9楼：谢谢您无私的指正。之所以做了那么多统计工作，我感到这是这是调查病历的必须，在分析讨论中没有提及，是因为总是写那些东西，没有什么新意，过去我也曾多次写过。每个人都知道抗菌药物需要控制、药敏试验应该达到一定的比例等等。