美国AHA--2004ST段抬高心梗指南

美国心脏病学会（ＡＣＣ）／美国心脏学会（ＡＨＡ）实践指南工作组最近联合发布了ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南的执行概要。该指南主要介绍了自１９９９年以来ＳＴＥＭＩ诊断和治疗的进展，根据临床证据和专家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺序编排。该指南的全文刊登在２００４年８月３日出版的Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２００４，１１０∶５８８）上。


ST段抬高心梗治疗指南

美国心脏病学会（ＡＣＣ）／美国心脏学会（ＡＨＡ）实践指南工作组最近联合发布了ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南的执行概要。该指南主要介绍了自１９９９年以来ＳＴＥＭＩ诊断和治疗的进展，根据临床证据和专家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺序编排。该指南的全文刊登在２００４年８月３日出版的Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２００４，１１０∶５８８）上。
一．ＳＴＥＭＩ前的治疗
Ａ．识别有ＳＴＥＭＩ危险的病人
Ⅰ类：
１．初级保健人员必须定期（大约３～５年）评估所有病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）的主要危险因素，以及这些危险因素的控制情况。（证据级别：Ｃ）
２．对所有存在≥２种主要危险因素的病人，都要计算发生症状性ＣＨＤ的１０年发病危险（国家胆固醇教育计划综合危险因素评估），以评估是否需要一级预防治疗。（证据级别：Ｂ）
３．必须检出已有ＣＨＤ的病人，以进行二级预防。具有相当于一种ＣＨＤ危险因素的病人（如糖尿病、慢性肾脏疾病或根据弗雷明汉公式计算，其１０年危险大于２０％的病人），必须接受与临床症状明显ＣＨＤ病人一样强有力的危险因素干预治疗。（证据级别：Ａ）
Ｂ．教育病人如何早期识别和应对ＳＴＥＭＩ
１．有ＳＴＥＭＩ症状（胸部不适，放射或不放射至上臂、后背、颈部、下颌或上腹；气短；无力；大汗；恶心；头晕）的病人，必须用救护车而不是由亲戚朋友运送到医院。（证据级别：Ｂ）
２．医务人员必须与病人及其家属积极讨论ＳＴＥＭＩ的下列问题：
ａ．病人发生心肌梗死的危险。（证据级别：Ｃ）
ｂ．如何识别ＳＴＥＭＩ的症状。（证据级别：Ｃ）
ｃ．告诉病人，无论是否感到症状不确定和担心可能引起尴尬局面，只要症状持续５分钟不改善或加重，就要立即拨打急救电话。（证据级别：Ｃ）
ｄ．制定一份有关如何正确识别和应对可能发生的急性心脏事件的计划，包括急救中心（ＥＭＳ）的电话号码。（证据级别：Ｃ）
３．医务人员应该告诉病人，如果备有硝酸甘油，则在胸部不适或疼痛时，要舌下含服１剂硝酸甘油。如果在舌下含服１剂硝酸甘油后５分钟，胸部不适或疼痛的症状不改善甚至加重，则建议病人或病人的家属／朋友立即拨打急救电话要求急救。（证据级别：Ｃ）
如果病人和旁人能早期识别症状、及时得到急救服务并因此在较短时间内获得明确治疗，则由ＳＴＥＭＩ所致的并发症和死亡都可显著减少。对于出现可能为ＳＴＥＭＩ症状的病人，建议由救护车而不是亲戚朋友送到医院，原因是救护车转运病人可以使病人及早得到再灌注治疗。虽然以前建议病人每隔５分钟舌下含服１次硝酸甘油，３次以后再打电话急救，但这次指南建议，一旦症状提示ＳＴＥＭＩ，就要尽早与急救中心联系。
发生ＳＴＥＭＩ时
Ａ．院前胸痛评估和治疗
Ⅰ类：
１．院前急救人员必须给怀疑患ＳＴＥＭＩ的胸痛病人使用１６２～３２５ ｍｇ阿司匹林（咀嚼），除非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。虽然一些临床试验使用肠衣阿司匹林作为最初治疗用药，但非肠衣剂型可以发生更为快速的口腔吸收。（证据级别：Ｃ）
Ⅱａ类
１．所有急救中心的话务员都要告诉有ＳＴＥＭＩ症状但无阿司匹林过敏史的病人，在等待院前急救人员到达时，咀嚼服用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林。（证据级别：Ｃ）
２．所有高级心脏生命支持（ＡＣＬＳ）人员都要对怀疑ＳＴＥＭＩ的胸痛病人常规进行１２导ＥＣＧ检查和评估。（证据级别：Ｂ）
３．如果ＥＣＧ显示ＳＴＥＭＩ的证据，则ＡＣＬＳ人员都要进行再灌注“检查目录”评价，并将ＥＣＧ和“检查目录”的结果传送到医疗机构和／或接收医院。（证据级别：Ｃ）
Ｂ．院前纤溶治疗
Ⅱａ类
１．在急救车配备医师的情况下以及急救系统组织严密并配有２４小时急救人员的情况下，可建立一套院前纤溶治疗方案。（证据级别：Ｂ）
纤溶治疗的随机对照临床试验证实，在发生缺血性胸部不适后，越早开始纤溶治疗益处越大。如果在院前评估时就开始纤溶治疗，则可以使更多病人生存。
Ｃ．院前目的地计划
Ⅰ类：
１．有心源性休克并且年龄低于７５岁的ＳＴＥＭＩ病人，必须立即转运到能进行心脏插管和迅速血运重建�熅�皮冠脉介入（ＰＣＩ）或冠脉搭桥术（ＣＡＢＧ）�牭囊皆海ㄈ绻�能在休克发生后１８小时内进行该手术的话）。（证据级别：Ａ）
２．有纤溶治疗禁忌证的ＳＴＥＭＩ病人必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于３０分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的医院。（证据级别：Ｂ）
Ⅱａ类
１．有心源性休克并且年龄≥７５岁的ＳＴＥＭＩ病人，可以考虑立即或迅速转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的医院（如果能在休克发生后１８小时内进行该手术的话）。（证据级别：Ｂ）
２．死亡危险特别高的ＳＴＥＭＩ病人（包括有严重充血性心力衰竭的病人），可以考虑立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于３０分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的医院。（证据级别：Ｂ）
二．急诊室的最初诊断和治疗
Ａ．急诊室的最佳分拣方法
Ⅰ类
１．医院必须成立由多学科人员组成的治疗小组（包括初级保健医师、急诊科医师、心内科医师、护士和实验室技术人员），根据指南的要求和医院本身的特点，建立一套如何分拣和治疗那些症状提示为ＳＴＥＭＩ的病人的书面方案。（证据级别：Ｂ）
Ｂ．对病人的最初评估
Ⅰ类
１．从医疗体系接触病人（通常为到达急诊室或急救人员开始接诊病人）到开始纤溶治疗的迟延时间必须少于３０分钟。另外，如果选择ＰＣＩ，则从医疗体系接触病人（通常为到达急诊室或急救人员开始接诊病人）到开始气囊扩张治疗的迟延时间必须少于９０分钟。（证据级别：Ｂ）
２．由值班急诊科医师根据事先确定的适合医院特点的书面方案来选择最初的ＳＴＥＭＩ治疗，由心脏科医师（既有冠心病病房治疗医师又有介入治疗医师）、急诊科医师、初级保健医师、护士和其他相应工作人员进行协作救治。对于急诊科医师不清楚最初诊断和治疗计划的病例或事先制定的治疗方案没有直接包括的病例，建议立即请心脏科医师会诊。（证据级别：Ｃ）
无论采用什么方法治疗，所有以胸部不适或其他提示ＳＴＥＭＩ或不稳定型心绞痛而就诊的病人都要被列为优先分拣就诊的病例，并要根据事先制定的符合医院特点的胸痛处置方案进行评估和治疗。对于ＳＴＥＭＩ病人，从病人就诊到动脉穿刺给药时间必须在３０分钟内，从病人就诊到气囊扩张治疗时间必须在９０分钟内。
ⅰ．病史
１．在急诊室采集的ＳＴＥＭＩ病人目标病史是确定病人是否有心肌缺血的发作史如稳定型或不稳定型心绞痛、心肌梗死、ＣＡＢＧ或ＰＣＩ。有关病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病、主动脉夹层破裂可能性、出血危险和临床脑血管病（一过性黑矇、面部／四肢无力或笨拙、面部／四肢麻木或感觉消失、共济失调或眩晕）。（证据级别：Ｃ）
ⅱ．体检
Ⅰ类
１．应该进行体检，以帮助诊断和评估是否存在ＳＴＥＭＩ并发症及其范围和部位。（证据级别：Ｃ）
２．在进行纤溶治疗之前应对ＳＴＥＭＩ病人进行简单和有重点的部分神经系统检查，查找既往卒中或认知功能缺陷的证据。（证据级别：Ｃ）
ⅲ．心电图
Ⅰ类
１．对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛）或提示ＳＴＥＭＩ的其他症状的病人，必须在到达急诊室后１０分钟内行１２导ＥＣＧ检查，并给有经验的急诊科医师判读。（证据级别：Ｃ）
２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以检出可能发生的ＳＴ段抬高。（证据级别：Ｃ）
３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用右侧ＥＣＧ导联来筛查提示右室心肌梗死的ＳＴ段抬高。（证据级别：Ｂ）
ⅳ．实验室检查
Ⅰ类
１．实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。（证据级别：Ｃ）
ⅴ．心肌损伤的生物学标志物
Ⅰ类
１．心肌特异性肌钙蛋白应该被用作评估并存骨骼肌损伤的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。（证据级别：Ｃ）
２．对于１２导ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。（证据级别：Ｃ）
Ⅱａ类
１．在纤溶治疗后最初２４小时内未进行血管造影检查的病人中，生物学标志物连续测定有助于提供纤溶治疗后梗死动脉再通的无创性支持证据。（证据级别：Ｂ）
Ⅲ类
１．不能根据连续生物学标志物测定来诊断ＳＴＥＭＩ后最初１８小时内的再梗死。（证据级别：Ｃ）
对于ＳＴ段抬高的病人，ＳＴＥＭＩ的诊断已经很肯定，不能因等待心肌生物学标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始。
ⅵ．成像检查
Ⅰ类
１．应该对ＳＴＥＭＩ病人进行便携式胸部Ｘ线检查，但该检查不能延误再灌注治疗的实施（除非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层破裂）。（证据级别：Ｃ）
２．在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的病人中，应该采用成像检查如高质量便携式胸部Ｘ线检查、经胸和／或经食管超声心动图检查和造影剂增强胸部计算机化体层摄影检查或磁共振检查来鉴别ＳＴＥＭＩ与主动脉夹层破裂。（证据级别：Ｂ）
Ⅱａ类
１．在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声心动图检查来证明ＳＴＥＭＩ诊断并进行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁ＳＴＥＭＩ伴胸前导联ＳＴ段压低而影响ＳＴＥＭＩ诊断时。（证据级别：Ｂ）

Ｃ．治疗
ａ．氧疗
Ⅰ类
１．对于动脉血氧饱和度低下（ＳａＯ２＜９０％）的病人，必须给予吸氧治疗。（证据级别：Ｂ）
Ⅱａ类
１．对于所有无并发症的ＳＴＥＭＩ病人，在最初６小时内都可以给予吸氧治疗。（证据级别：Ｃ）
ｂ．硝酸甘油
Ⅰ类
１．当前有缺血性不适症状的病人应该每５分钟１次舌下含服硝酸甘油（０．４ ｍｇ）治疗，总量可达３次，此后应该评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油治疗。（证据级别：Ｃ）
２．可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充血。（证据级别：Ｃ）
Ⅲ类
１．收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或较基线下降≥３０ｍｍＨｇ、严重心动过缓（＜５０次／分）、心动过速（＞１００次／分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。（证据级别：Ｃ）
２．在过去２４小时内因治疗勃起功能障碍而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。（证据级别：Ｂ）

ｃ．镇痛剂
Ⅰ类
１．硫酸吗啡（静脉注射２～４ ｍｇ，每５～１５分钟递增２～８ ｍｇ）是治疗ＳＴＥＭＩ相关疼痛的首选药物。（证据级别：Ｃ）

ｄ．阿司匹林
Ⅰ类
１．在出现ＳＴＥＭＩ之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为１６２ ｍｇ（证据级别：Ａ）至３２５ｍｇ（证据级别：Ｃ）。虽然一些临床试验在最初给药时使用的是肠衣阿司匹林，但非肠衣阿司匹林剂型可以在口腔中更快吸收。

ｅ．β受体阻滞剂
Ⅰ类
１．对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接ＰＣＩ，都要立即给予口服β受体阻滞剂治疗。（证据级别：Ａ）
Ⅱａ类
１．对于没有禁忌证的ＳＴＥＭＩ病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射β受体阻滞剂治疗。（证据级别：Ｂ）
立即给予β受体阻滞剂治疗，在没有同时接受纤溶治疗的病人中似乎可以缩小梗死范围和相关并发症的发生率，在接受纤溶治疗的病人中可以降低再次梗死率，还可以降低危及生命的室性快速型心律失常的发生率。

ｆ．再灌注
Ⅰ类
１．所有ＳＴＥＭＩ病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案。（证据级别：Ａ）
在ＳＴＥＭＩ病人中，在出现症状后，无论采用纤溶治疗方式还是ＰＣＩ方式，迅速恢复阻塞动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素。所有治疗ＳＴＥＭＩ病人的医务人员都要认识到，需要处置创伤病人的方式来迅速分拣病人，实施各种治疗措施。从病人到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间必须在３０分钟内，从病人到医院至进行气囊扩张治疗（ＰＣＩ）的间隔时间必须在９０分钟内。这个时间目标不应被视为“理想”时间，而应被视为可接受的最长时间，应该鼓励争取更短的时间。
再灌注方法的选择
在选择再灌注治疗类型时应考虑下列问题：
症状出现后的持续时间 纤溶治疗的效果取决于症状持续时间，最初２小时（尤其是第１个小时）内进行纤溶治疗可以偶尔阻止心梗并显著降低死亡率。而ＰＣＩ的疗效相对不太取决于症状持续时间。但仍然建议从病人到医院至气囊扩张的目标时间保持在９０分钟内。
ＳＴＥＭＩ危险 如果估计采用纤溶治疗的死亡危险极高（如心源性休克病人），则采用ＰＣＩ治疗可能较好。
出血危险 在都可采用两种类型的再灌注治疗时，纤溶治疗引起出血的危险越高，则治疗决策越强烈倾向于ＰＣＩ。
转运到经验丰富ＰＣＩ实验室所需时间 对于能进行ＰＣＩ的医院，ＰＣＩ的疗效可能优于药物再灌注治疗（但并不是所有导管室都能提供迅速的直接ＰＣＩ）。
表１显示的是在什么情况下应优先选择纤溶治疗或有创性治疗的步骤。如果开始ＰＣＩ治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟６０分钟以上，那么ＰＣＩ治疗可能并不能降低死亡率。及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要。
纤溶治疗的适应证
Ⅰ类
１．在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于１２小时并且至少２个相邻胸前导联或至少２个邻近肢体导联的ＳＴ段抬高超过０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，应该给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ）
２．在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于１２小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的ＳＴＥＭＩ病人，应该给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ）
Ⅱａ类
１．在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于１２小时并且１２导ＥＣＧ结果符合真后壁心肌梗死的ＳＴＥＭＩ病人，可以给予纤溶治疗。（证据级别：Ｃ）
２．在无禁忌证的情况下，对持续有缺血性症状而ＳＴＥＭＩ症状开始时间在１２～２４小时内，并且至少２个相邻胸前导联或至少２个邻近肢体导联的ＳＴ段抬高超过０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，可以给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ）
禁忌证和注意事项
Ⅰ类
１．医务人员必须确定病人是否有纤溶治疗的神经系统禁忌证，包括颅内缺血病史、既往３个月内明显闭合性头面部创伤、未控制的高血压或既往３个月内缺血性卒中（表２）。（证据级别：Ａ）
２．颅内出血危险很高的ＳＴＥＭＩ病人（≥４％）必须采用ＰＣＩ而不是纤溶治疗。（证据级别：Ａ）（待续）

表１ ＳＴＥＭＩ病人再灌注方法的评估

第一步：评估时间和危险。
● 自症状出现以来的时间
● ＳＴＥＭＩ的危险
● 纤溶的危险
● 转运到有经验的ＰＣＩ实验室所需要的时间
第二步：确定是首选纤溶治疗还是有创性治疗。
如果在发病后３小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可。

下列情况通常首选纤溶治疗：

● 早期就诊（出现症状≤３小时，不能及时行有创性治疗；见下文）
● 不选择有创性治疗
导管室被占／没有导管室
难以建立血管通路
不能到达有经验的ＰＣＩ室�k�j
● 不能及时行有创性治疗
转运时间长
（从病人到医院至球囊开始扩张的时间）－（从病人到医院至开始静脉给药的时间）＞１小时�潯�
从医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＞９０分钟


下列情况通常首选有创性治疗：

● 有经验丰富的ＰＣＩ室及手术队伍�k�j
从医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＜９０分钟
（从病人到医院至球囊开始扩张的时间）－（从病人到医院至开始静脉给药的时间）＜１小时��
● ＳＴＥＭＩ所致高危因素

心源性休克
Ｋｉｌｌｉｐ分类≥３＃
● 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加
● 就诊晚
出现症状时间超过３小时
● ＳＴＥＭＩ的诊断可疑


适用于纤维蛋白特异性药物。
�k 操作者必须有每年直接ＰＣＩ＞７５次的经验。
�j 治疗小组必须有每年直接ＰＣＩ＞３６次的经验。
§ 该项计算的含义是，与立即采用一种纤维蛋白特异性药物进行纤溶治疗相比，进行有创性治疗的时间估计延误１小时以上。
＃ Ｋｉｌｌｉｐ分类定义：Ⅰ类＝无湿性罗音，无Ｓ３；Ⅱ类＝罗音少于５０％；Ⅲ类＝肺水肿；Ⅳ类＝心源性休克。
表２ ＳＴ段抬高心肌梗死使用纤溶治疗的禁忌证和注意事项绝对禁忌证
● 任何既往颅内出血
● 已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形）
● 已知颅内恶性肿瘤（原发或转移）
● ３个月内缺血性卒中（除非为３个小时内的急性缺血性卒中）
● 可疑主动脉夹层破裂
● 活动性出血或出血素质（排除月经）
● ３个月内明显闭合性头面部创伤
相对禁忌证
● 长期控制不良的严重高血压史
● 就诊时有严重的未控制的高血压（收缩压＞１８０ ｍｍＨｇ或舒张压＞１１０ ｍｍＨｇ）�k
● ３个月以前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变
● 创伤性或长时间（＞１０分钟）心肺复苏或大手术（＜３周）
● 最近（２～４周）内脏出血
● 不能压迫的血管穿刺
● 链激酶／阿尼普酶：对这些药物的既往暴露史（５天前）或既往过敏史
● 妊娠
● 活动性消化性溃疡
● 当前使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越高

在ＳＴ段抬高心肌梗死的低危病人中可能是绝对禁忌证。

住院治疗及出院后随访部分

三．住院治疗
Ａ． 住院地点：
Ⅰ类：
１．ＳＴＥＭＩ病人必须住在安静和舒适的病房里，该病房必须能行ＥＣＧ和脉氧仪的连续监测，并且很方便行血流动力学监测和除颤。（证据级别：Ｃ）
２．评价病人的药物治疗方案，确保使用了足够剂量的阿司匹林和β受体阻滞剂来控制心率，并评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油来控制心绞痛、高血压或心力衰竭。（证据级别：Ａ）
３．通过监测动脉氧饱和度（ＳａＯ２）来评估病人是否需要持续吸氧。在病情稳定６小时后，再次评估病人是否需要吸氧�熂矗樱幔希玻迹梗埃ィ牐�否则，可考虑停止吸氧。（证据级别：Ｃ）
４．由有重症监护资格的人员负责护理，根据病人的特殊需要和工作人员的能力，以及人员安排的统筹考虑来安排工作人员。（证据级别：Ｃ）
５．按照根据实践指南制定的方案组织实施对住在加强监护病房的ＳＴＥＭＩ病人的医疗活动。（证据级别：Ｃ）
６．在能最佳检测ＳＴ段抬高、电轴移位、传导障碍和节律失常的部位安放心电图监测导联。（证据级别：Ｂ）

Ｂ． 早期一般措施
ⅰ．活动强度
Ⅲ类
１．无复发缺血性不适、心力衰竭症状或严重心律失常的ＳＴＥＭＩ病人不应卧床休息超过１２～２４小时。（证据级别：Ｃ）
ⅱ．饮食
Ⅰ类
１．ＳＴＥＭＩ病人要减少脂肪和胆固醇的摄入量，饱和脂肪酸占总热量＜７％，胆固醇摄入量＜２００ ｍｇ／天，而增加ω－３脂肪酸的摄入量，热量摄入要与能量需要平衡。（证据级别：Ｃ）
２．患糖尿病的ＳＴＥＭＩ病人必须平衡各组食物，热量摄入合适。（证据级别：Ｂ）
３．有高血压或心力衰竭的ＳＴＥＭＩ病人必须限制摄入钠。（证据级别：Ｂ）
ⅲ．医院中的病人教育
Ⅰ类

１．住院早期就要给病人提供咨询，让病人最大程度依从ＳＴＥＭＩ后循证治疗措施（即依从药物治疗、运动处方和戒烟）。（证据级别：Ｃ）
ⅳ．镇痛药／抗焦虑药
Ⅱａ类
１．ＳＴＥＭＩ病人可采用抗焦虑药来缓解短期焦虑或与ＳＴＥＭＩ所致住院相关的行为改变。（证据级别：Ｃ）
２．可以常规评估病人的焦虑水平，并给予行为干预和转诊咨询。（证据级别：Ｃ）
Ｃ． 住院早期的危险分层
危险分层是一个连续过程，需要采用住院期间获得的数据不断更新最初的评估。再灌注失败的指征（如胸痛复发，持续存在表明梗死的ＥＣＧ表现）可确定哪些病人必须行血管造影检查。同样，符合机械性并发症的表现（如突发心力衰竭或出现新杂音）预示病人危险性增加，提示需要迅速介入治疗。对于没有行直接再灌注治疗的病人，临床状态的改变（如发生休克）可能预示临床状态恶化，并表明病人需要行冠状动脉造影检查。并发症危险低的病人可以早期出院。
Ｄ． 药物治疗评估
ⅰ．β受体阻滞剂
Ⅰ类
１．在ＳＴＥＭＩ最初２４小时内接受β受体阻滞剂治疗并且没有出现不良反应的病人，必须在ＳＴＥＭＩ恢复期早期继续接受该类药物治疗。（证据级别：Ａ）
２．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小时内没有接受β受体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人，必须在ＳＴＥＭＩ恢复期早期开始使用该类药物治疗。（证据级别：Ａ）
３．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小时内有早期使用禁忌证的病人，必须再次评估是否适合使用β受体阻滞剂治疗。（证据级别：Ｃ）
ⅱ．硝酸甘油
Ⅰ类
１．可以在ＳＴＥＭＩ后最初４８小时内使用静脉滴注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压。有关是否使用静脉滴注硝酸甘油以及使用多大剂量的决策，不应妨碍其他公认能降低死亡率的干预措施如β受体阻滞剂或ＡＣＥ抑制剂的治疗。（证据级别：Ｂ）
２．静脉滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨碍β受体阻滞剂或ＡＣＥ抑制剂的治疗，则在ＳＴＥＭＩ后最初４８小时后继续使用对治疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰竭有好处。（证据级别：Ｂ）
ⅲ．抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统
Ⅰ类
１．能耐受ＡＣＥ抑制剂的病人必须在ＳＴＥＭＩ恢复期口服使用该类药物，并且要长期坚持使用。（证据级别：Ａ）
２．不能耐受ＡＣＥ抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数低于０．４０的ＳＴＥＭＩ病人，必须使用ＡＲＢ。缬沙坦和坎地沙坦已经证实对该适应证有效。（证据级别：Ｂ）
３．已经接受治疗剂量ＡＣＥ抑制剂治疗，左室射血分数≤０．４０，有心力衰竭症状或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果没有明显肾功能不全�熂◆�必须≤２．５ ｍｇ／ｄｌ（男性）或≤２．０ ｍｇ／ｄｌ（女性）�牷蚋哐�钾（钾必须≤５．０ ｍＥｑ／Ｌ），则应该接受长期醛固酮阻断治疗。（证据级别：Ａ）
ⅳ．抗血小板治疗
Ⅰ类
１．在ＳＴＥＭＩ第一天必须给予阿司匹林１６２～３２５ ｍｇ，此后，如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用，每天剂量为７５～１６２ ｍｇ。（证据级别：Ａ）
２．由于过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必须使用噻吩吡啶类治疗（首选氯吡格雷）。（证据级别：Ｃ）
３．计划行ＣＡＢＧ并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，应停用该药至少５天，最好为７天，除非紧急血运重建的益处超过出血的危险。（证据级别：Ｂ）
４．接受了诊断性心脏导管和计划行ＰＣＩ的病人，必须开始使用氯吡格雷治疗，在裸支架置入后，继续服药至少１个月，在药物洗脱支架置入后，继续服药至少几个月（置入西罗莫司支架者３个月，置入紫杉醇支架者６个月），出血危险不高的病人应继续服药１２个月。（证据级别：Ｂ）
ⅴ．抗凝治疗
Ⅰ类
１．全身血栓栓塞危险高的ＳＴＥＭＩ后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克），必须静脉滴注未分级肝素（静脉推注６０ Ｕ／ｋｇ，最大４０００ Ｕ；首剂静脉滴注１２ Ｕ／ｋｇ／小时，最大１０００ Ｕ／小时）或低分子量肝素治疗。（证据级别：Ｃ）
ⅵ．吸氧
Ⅰ类
１．动脉氧饱和度低（ＳａＯ２＜９０％）或明显肺充血的ＳＴＥＭＩ病人，必须给予持续吸氧至最初６小时后。（证据级别：Ｃ）
Ｅ． 梗死范围评估
梗死范围测量是ＳＴＥＭＩ病人全面治疗的一个重要部分。有５种主要方法可评估心梗范围大小。
ⅰ．心电图技术
Ⅰ类
１．所有ＳＴＥＭＩ病人都必须在入院后２４小时和出院时进行ＥＣＧ随访检查，以评估再灌注是否成功和／或梗死范围（可根据是否存在新的Ｑ波来部分确定）。（证据级别：Ｂ）
ⅱ．心肌生物学标志物法
最为公认的定量梗死范围的方法是肌酐激酶和肌酐激酶ＭＢ同工酶连续测定法。
ⅲ．放射性核素成像检查
最全面评估ＳＴＥＭＩ的放射性核素成像检查是司他比锝ＳＰＥＣＴ法。
ⅳ．超声心动图检查
全心功能或左心局部功能的检查可评估ＳＴＥＭＩ和缺血对心脏功能的影响。
ⅴ．磁共振成像检查
磁共振成像检查测量梗死范围是一种很有前景的新技术，该技术可以提高空间分辨率，从而可以更准确评估心梗的透壁和环形范围。
Ｆ． 血流动力学紊乱

ⅰ．血流动力学评估
Ⅰ类
１．在下列情况下必须行肺动脉导管监测：
ａ．进行性低血压，输液治疗无效或可能有输液禁忌证时。（证据级别：Ｃ）
ｂ．怀疑有机械性ＳＴＥＭＩ并发症（即室间隔破裂、乳头肌破裂或游离壁破裂伴心包填塞）而未行超声心动图检查时。（证据级别：Ｃ）
２．下列情况下必须行动脉内血压监测：
ａ．严重低血压病人（动脉收缩压＜ ８０ ｍｍＨｇ）。（证据级别：Ｃ）
ｂ．接受升压药／正性肌力药物治疗的病人。（证据级别：Ｃ）
ｃ．心源性休克。（证据级别：Ｃ）
ⅱ．低血压
Ⅰ类
１．没有容量超负荷临床证据的病人，必须采用静脉输注方式迅速补充容量负荷。（证据级别：Ｃ）
２．必须纠正引起低血压的节律紊乱或传导异常。（证据级别：Ｃ）
３．其他干预措施疗效不好的病人必须行主动脉内气囊反搏，除非进一步支持治疗无益（缘于病人的愿望，或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证）。（证据级别：Ｂ）
４．补充血容量后低血压不缓解的病人必须给予升压支持。（证据级别：Ｃ）
５．必须采用超声心动图检查来评估机械性并发症，除非已经使用有创性手段对此进行了评估。（证据级别：Ｃ）
ⅲ．低输出状态
Ⅰ类
１．如果没有使用有创性手段进行过评估，则必须使用超声心动图检查来评估左室功能和存在机械性并发症的可能性。（证据级别：Ｃ）
２．低输出量状态的治疗建议包括：
ａ．正性肌力药物支持。（证据级别：Ｂ）
ｂ．主动脉内反搏。（证据级别：Ｂ）
ｃ．采用ＰＣＩ或ＣＡＢＧ进行机械性再灌注。（证据级别：Ｂ）
ｄ．手术矫正机械性并发症。（证据级别：Ｂ）
ⅳ．肺充血
Ⅰ类
１．建议给予肺充血病人吸氧，使ＳａＯ２＞９０％。（证据级别：Ｃ）
２．肺充血病人必须使用硫酸吗啡。（证据级别：Ｃ）
３．除非收缩压低于１００ ｍｍＨｇ或低于基线值达３０ ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用ＡＣＥ抑制剂治疗，以小剂量短效ＡＣＥ抑制剂开始（如１ ｍｇ～６．２５ ｍｇ卡托普利），逐渐增加剂量。肺充血并且血压低或临界的病人经常需要使用正性肌力药物或升压药物和／或主动脉内气囊反搏进行循环支持，缓解肺充血，维持充足灌注。（证据级别：Ａ）
４．除非收缩压低于１００ ｍｍＨｇ或低于基线值达３０ ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用硝酸酯治疗。（证据级别：Ｃ）
５．肺充血病人，如果无容量超负荷，则必须使用利尿剂治疗（小剂量或中等剂量呋塞米、托塞米或布美他尼）。没有扩容治疗的病人慎用利尿剂治疗。（证据级别：Ｃ）
６．必须在出院前开始使用β受体阻滞剂进行二级预防。对于住院期间持续心力衰竭的病人，必须开始小剂量β受体阻滞剂治疗，并在门诊逐渐增加剂量。（证据级别：Ｂ）
７．对于已经接受治疗剂量ＡＣＥ抑制剂治疗，左室射血分数≤０．４０，有心力衰竭症状或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果没有明显肾功能不全�熂◆�必须≤２．５ ｍｇ／ｄｌ（男性）或≤２．０ ｍｇ／ｄｌ（女性）�牷蚋哐�钾（钾必须≤５．０ ｍＥｑ／Ｌ），则应给予长期醛固酮阻断治疗。（证据级别：Ａ）
８．必须紧急行超声心动图检查来评估左心室功能和右心室功能并排除机械性并发症。（证据级别：Ｃ）
Ⅲ类
１．有明显心力衰竭（表现为肺充血或低心输出量状态）的ＳＴＥＭＩ病人，不能立即使用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。
ⅴ．心源性休克Ⅰ类
１．ＳＴＥＭＩ病人在药物治疗不能迅速逆转心源性休克时，建议行主动脉内气囊反搏。（证据级别：Ｂ）
２．有心源性休克的ＳＴＥＭＩ病人建议行动脉内血压监测。（证据级别：Ｃ）
３．对于年龄小于７５岁，有ＳＴ段抬高或左束支传导阻滞，在心梗后３６小时内发生休克，适合血运重建的病人，如果能在休克后１８小时内行血运重建，则行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ的早期血运重建，除非进一步支持治疗无益（缘于病人的愿望，或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证）。（证据级别：Ａ）
４．发生了心源性休克，不适合进一步行有创性治疗并且没有纤溶治疗禁忌证的ＳＴＥＭＩ病人，应该行纤溶治疗。（证据级别：Ｂ）
５．必须采用超声心动图检查来评估机械性并发症，除非已经采用有创性手段对此进行了评估。（证据级别：Ｃ）
Ｇ． ＳＴＥＭＩ后心律失常
ⅰ．室性心律失常
ａ． 室颤
Ⅰ类
１．当发生室颤（ＶＦ）或无脉室性心动过速时，必须使用非同步电击治疗，第一次单相电击的能量为２００Ｊ，如果不成功，则行第二次２００～３００ Ｊ电击，此后，如有必要，则行第三次３６０ Ｊ电击。（证据级别：Ｂ）
Ⅱａ类
１．电击治疗无效的ＶＦ或无脉室性心动过速可以在使用胺碘酮（３００ ｍｇ或５ ｍｇ／ｋｇ，静脉推注）后再次行非同步电击。（证据级别：Ｂ）
２．初次室颤发作一旦获得成功治疗，则应纠正电解质和酸碱的紊乱（钾＞４．０ ｍＥｑ／Ｌ和镁＞２．０ｍｇ／ｄｌ），以防止室颤复发。（证据级别：Ｃ）
Ｈ． ＳＴＥＭＩ后复发胸痛
ⅰ．心包炎
Ⅰ类
１．建议采用阿司匹林治疗ＳＴＥＭＩ后的心包炎，可能需要的治疗为剂量６５０ ｍｇ，口服，每４～６小时１次。（证据级别：Ｂ）
２．如果发生心包渗出或出现心包渗出增加，则必须立即停止抗凝治疗。（证据级别：Ｃ）
Ⅱａ类
１．对于ＳＴＥＭＩ后发生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述１种或多种治疗：
ａ．秋水仙碱０．６ ｍｇ，每１２小时口服１次。（证据级别：Ｂ）

ｂ．对乙酰氨基酚５００ ｍｇ，每６小时口服１次。（证据级别：Ｃ）
Ⅱｂ类
１．可考虑用非类固醇类抗炎药来缓解疼痛，但是，这些药物不应长期使用，因为这些药物对血小板功能有持续影响，有增加心肌瘢痕变薄和扩大梗死范围的危险。（证据级别：Ｂ）
２．皮质类固醇只能作为阿司匹林或非类固醇类抗炎药物治疗无效的心包炎病人的最后一种治疗手段。虽然皮质类固醇能有效缓解疼痛，但其应用与瘢痕变薄和心肌破裂的危险增加相关。（证据级别：Ｃ）
Ⅲ类
１．不能使用布洛芬来缓解疼痛，因为该药阻断阿司匹林的抗血小板作用，并可引起心肌瘢痕变薄和梗死范围扩大。（证据级别：Ｂ）
ⅱ．复发性缺血／梗死
Ⅰ类
１．在最初再灌注治疗ＳＴＥＭＩ后复发缺血型胸部不适的病人，必须升级硝酸酯和β受体阻滞剂的药物治疗，以减少心肌耗氧量和减轻缺血。如果还未达到该目标，则应开始进行静脉抗凝治疗。（证据级别：Ｂ）
２．复发缺血型胸部不适并有血流动力学不稳定表现、左心功能差或有大面积心梗危险的病人，除了升级药物治疗之外，还必须紧急转诊行心脏插管治疗，如果需要�熡π醒�运重建。（证据级别：Ｃ）
３．适合血运重建的复发缺血型胸部不适的病人必须行冠脉造影，根据冠状动脉解剖情况行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ。（证据级别：Ｂ）
Ⅱａ类
１． 复发ＳＴ段抬高和缺血型胸部不适并且不适合血运重建或不能迅速对其行冠脉造影和ＰＣＩ（理想情况下，从复发不适症状开始在６０分钟以内）的病人，可以（再次）给予纤溶治疗。（证据级别：Ｃ）
Ⅲ类
１． ５天前接受过非纤维蛋白特异性纤溶药物治疗急性ＳＴＥＭＩ事件的病人，不能再次使用链激酶来治疗复发性缺血／梗死。（证据级别：Ｃ）
Ｋ． 恢复期、出院和心梗后治疗
ⅰ．出院时危险分层
ａ．运动试验的作用
Ⅰ类
１．不予心脏插管并且没有高危特征的ＳＴＥＭＩ病人，必须在住院时或出院后早期行运动试验，以评估是否存在诱发性缺血及缺血范围。（证据级别：Ｂ）
２．存在影响ＥＣＧ判读的基线异常的病人，必须在标准运动试验基础上增加超声心动图检查和心肌灌注成像检查。（证据级别：Ｂ）
ｂ．超声心动图检查的作用
Ⅰ类
１．没有接受左心室动脉血管造影检查的ＳＴＥＭＩ病人，必须采用超声心动图检查来评估基线左心室功能，尤其是血流动力学不稳定者。（证据级别：Ｃ）
２．下壁ＳＴＥＭＩ、临床情况不稳定和临床怀疑右心室梗死的病人必须行超声心动图检查评估。（证据级别：Ｃ）
３．ＳＴＥＭＩ病人必须使用超声心动图检查来评估可疑并发症，包括急性二尖瓣反流、心源性休克、梗死范围扩大、室间隔破裂、心内血栓和心包渗出。（证据级别：Ｃ）
４．ＳＴＥＭＩ病人，在预期基线异常影响ＥＣＧ判读时，必须在住院时或出院后早期采用负荷超声心动图检查（或心肌灌注成像检查）来评估是否有诱发性缺血。（证据级别：Ｃ）
ｃ．运动心肌灌注成像检查
Ⅰ类
１．不能接受心脏插管的ＳＴＥＭＩ病人，可以在出院前或出院后早期，采用双嘧达莫或腺甘激发灌注放射性同位素闪烁检查或多巴胺超声心动图检查，来探查那些根据判断不能进行运动试验病人中的诱发性缺血。（证据级别：Ｂ）
ｄ．左心室功能
Ⅰ类
１．所有ＳＴＥＭＩ病人都要测定左室射血分数。（证据级别：Ｂ）
ｅ．有创性评估
Ⅰ类
１．在ＳＴＥＭＩ恢复期间自发心肌缺血或最低程度劳力就可激发心肌缺血发作的病人，必须行冠脉造影检查。（证据级别：Ｃ）
２．在ＳＴＥＭＩ后无创性检查中发现中危或高危表现的病人，必须行冠脉造影检查。（证据级别：Ｂ）
３．出现ＳＴＥＭＩ机械性并发症（如急性二尖瓣反流、室间隔破裂、假性动脉瘤或左心室室壁瘤）的病人，如果在确切治疗这些并发症之前病情足够稳定，则应行冠脉造影检查。（证据级别：Ｂ）
４．持续存在血流动力学不稳定的病人必须行冠脉造影检查。（证据级别：Ｂ）
５．在ＳＴＥＭＩ急性发病期间发生了心力衰竭但后来证实左心室功能得到很好保留的ＳＴＥＭＩ生存者，必须行冠脉造影检查。（证据级别：Ｃ）
Ｌ． 二级预防
Ⅰ类
１．ＳＴＥＭＩ急性期后生存的病人必须制定二级预防治疗计划。（证据级别：Ａ）
ⅰ．降脂治疗
Ⅰ类
１．在ＳＴＥＭＩ康复出院时，即要开始低饱和脂肪和胆固醇的饮食治疗（饱和脂肪占总热量的７％以下和胆固醇低于２００ｍｇ／天）。鼓励增加以下食物摄入量：ω－３脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性（黏性）纤维和粗粮。热量摄入必须与能量消耗相平衡，以达到并保持健康体重。（证据级别：Ａ）
２．必须获得病人过去病历中的血脂检查结果，如果没有这方面记录，则要在入院２４小时内最好在病人空腹后检测所有ＳＴＥＭＩ病人的血脂。（证据级别：Ｃ）
３．ＳＴＥＭＩ后的目标低密度脂蛋白胆固醇水平必须显著低于１００ ｍｇ／ｄｌ。（证据级别：Ａ）
ａ．低密度脂蛋白胆固醇≥１００ ｍｇ／ｄｌ的病人必须在出院时给予处方用药，首选他汀类药物。（证据级别：Ａ）
ｂ．低密度脂蛋白胆固醇＜１００ ｍｇ／ｄｌ或低密度脂蛋白胆固醇水平不清楚的病人必须在出院时处方使用他汀类药物治疗。（证据级别：Ｂ）
４．非高密度脂蛋白胆固醇水平低于１３０ ｍｇ／ｄｌ而高密度脂蛋白胆固醇水平低于４０ ｍｇ／ｄｌ的病人，必须强调非药物治疗（例如运动、减轻体重和戒烟），以增加高密度脂蛋白胆固醇。（证据级别：Ｂ）
ⅱ． 体重处理
Ⅰ类
１．建议测量腰围并计算体质指数。理想体质指数的范围是１８．５～２４．９ ｋｇ／ｍ２。当腰围大于４０英寸（男性）和３５英寸（女性）时，要评估是否有代谢综合征并实施降低体重措施。（证据级别：Ｂ）
ⅲ． 戒烟
Ⅰ类
１．要大力鼓励有吸烟史的ＳＴＥＭＩ康复中病人停止吸烟和避免接触二手烟。给病人及其家属提供咨询服务，另外还可提供药物治疗（包括尼古丁替代疗法和丁氨苯丙酮），在合适情况下提供正规戒烟计划。（证据级别：Ｂ）
２．所有ＳＴＥＭＩ病人都要评估吸烟史。（证据级别：Ａ）
ⅳ．抗血小板治疗
Ⅰ类
１．ＳＴＥＭＩ康复中病人要无限期口服阿司匹林治疗，每天剂量７５～１６２ ｍｇ。（证据级别：Ａ）
２．如果确实存在阿司匹林过敏，则首选氯吡格雷（口服７５ ｍｇ，１次／天）或次选噻氯匹定（口服２５０ｍｇ，２次／天）。（证据级别：Ｃ）
３．如果病人年龄＜７５岁，出血危险低，能充分监测并调整剂量使ＩＮＲ维持在目标范围内，确实存在阿司匹林过敏，则目标ＩＮＲ为２．５～３．５的华法林治疗是除氯吡格雷外可选择的治疗。（证据级别：Ｃ）
Ⅲ类
１．不能使用布洛芬，因为该药可阻断阿司匹林的抗血小板效果。（证据级别：Ｃ）
ⅴ．抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统
Ⅰ类
１．所有ＳＴＥＭＩ后病人，如果没有使用ＡＣＥ抑制剂的禁忌证，则在出院时都要处方使用这类药物。（证据级别：Ａ）
２．已经接受治疗剂量ＡＣＥ抑制剂治疗，左室射血分数≤０．４０，有心力衰竭症状或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果无明显肾功能不全�熂◆�必须≤２．５ ｍｇ／ｄｌ（男性）或≤２．０ ｍｇ／ｄｌ（女性）�牷蚋哐�钾（钾必须≤５．０ ｍＥｑ／Ｌ），则应给予长期醛固酮阻断治疗。（证据级别：Ａ）
３．不能耐受ＡＣＥ抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数＜０．４０的ＳＴＥＭＩ病人，必须在出院时处方使用ＡＲＢ。缬沙坦和坎地沙坦已经证实对该适应证有确切疗效。（证据级别：Ｂ）
ⅵ． β受体阻滞剂
Ⅰ类
１．除了低危病人（心室功能正常或接近正常，再灌注成功，无明显室性心律失常）和有禁忌证的病人之外，所有ＳＴＥＭＩ病人都要接受β受体阻滞剂治疗。如果在事件发生后没有立即开始治疗，则必须在几天内开始治疗，并且给予无限期持续治疗。（证据级别：Ａ）
２．有中度或重度左心功能衰竭的病人必须接受剂量逐渐增加的β受体阻滞剂治疗。（证据级别：Ｂ）
ⅶ． 血压控制
Ⅰ类
１．必须使用药物治疗高血压，将目标水平维持在１４０／９０ ｍｍＨｇ以下，在有糖尿病或慢性肾脏疾病的病人中维持在１３０／８０ｍｍＨｇ以下。（证据级别：Ｂ）
２．所有血压≥１２０／８０ ｍｍＨｇ的病人都要开始进行生活方式调整（体重控制，饮食改变，体育活动和限制钠摄入）。（证据级别：Ｂ）
Ⅲ类
１．不应采用短效双氢吡啶类钙通道阻滞剂来治疗高血压。（证据级别：Ｂ）
ⅷ． 糖尿病治疗
Ⅰ类
１．必须开始降血糖治疗，使ＨｂＡ１ｃ＜７％。（证据级别：Ｂ）
Ⅲ类
１．ＳＴＥＭＩ康复中病人，如果有纽约心脏学会分级为Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭，则不能使用噻唑烷二酮类。（证据级别：Ｂ）
ⅸ． 激素治疗
Ⅲ类
１．ＳＴＥＭＩ后的绝经后妇女，不要再用雌激素加孕激素的激素疗法来二级预防冠脉事件（证据级别：Ａ）
２．在发生ＳＴＥＭＩ时已经正在服用雌激素加孕激素的绝经后妇女，必须停止激素疗法。但是，使用激素疗法的时间已经超过１～２年并且因为另一种强烈适应证而希望继续激素治疗的妇女，应该权衡危险与益处，要认识到激素治疗的心血管事件危险较高。在病人住院卧床休息期间必须停止激素疗法。（证据级别：Ｂ）
ⅹ． 华法林治疗
Ⅰ类
１．对于有下列抗凝治疗适应证而对阿司匹林过敏的ＳＴＥＭＩ后病人，应行华法林治疗：
ａ．无支架置入（ＩＮＲ ２．５～３．５）。（证据级别：Ｂ）
ｂ．有支架置入并同时使用氯吡格雷７５ ｍｇ／天（ＩＮＲ ２．０～３．０）。（证据级别：Ｃ）
２．在ＳＴＥＭＩ后没有支架置入而对阿司匹林过敏的病人中，华法林（ＩＮＲ ２．５～３．５）是一种除氯吡格雷之外的有用方法。（证据级别：Ｂ）
３．ＳＴＥＭＩ后持续存在或阵发性发生房颤的病人，必须处方使用华法林（ＩＮＲ ２．０～３．０）。（证据级别：Ａ）
４．ＳＴＥＭＩ后影像学检查观察到左心室有血栓的病人，必须处方使用华法林至少３个月（证据级别：Ｂ），出血危险没有升高的病人必须坚持无限期治疗。（证据级别：Ｃ）
５．没有支架置入并有抗凝治疗适应证的ＳＴＥＭＩ后病人，必须处方使用单纯华法林（ＩＮＲ ２．５～３．５）或华法林（ＩＮＲ２．０～３．０）联合阿司匹林（７５～１６２ ｍｇ）。（证据级别：Ｂ）
��． 体育活动
Ⅰ类
１．根据危险性评估（理想情况下，根据运动试验结果来指导处方），要鼓励所有ＳＴＥＭＩ恢复中病人最好每天１次，至少每周３次或４次运动３０多分钟（步行，慢跑，踏车运动或其他有氧运动），并辅以日常活动的增加（如工作间歇步行，园艺和家务）。（证据级别：Ｂ）
２．如果可行，建议给ＳＴＥＭＩ病人，特别是有多种可调节危险因素的病人和／或有中度至高度危险的病人，提供心脏康复／二级预防计划，这些病人应在监督下运动训练。（证据级别：Ｃ）
��． 抗氧化剂
Ⅲ类
１．ＳＴＥＭＩ康复中病人不应处方使用抗氧化剂维生素如维生素Ｅ和／或Ｃ来预防心血管疾病。（证据级别：Ａ）
四．长期治疗
Ａ． ＳＴＥＭＩ的心理社会影响
Ⅰ类
１．必须评估病人的心理社会状态，包括询问有关抑郁、焦虑或睡眠障碍的症状以及社会支持环境。（证据级别：Ｃ）
Ⅱａ类
１．在出院后第一年发生抑郁症的ＳＴＥＭＩ病人，采用认知－行为疗法和选择性５－羟色胺再摄取抑制剂治疗可能有用。（证据级别：Ａ）
Ｂ． 随访
Ⅰ类
１．随访时要确定病人是否存在心血管症状并进行心功能分级。（证据级别：Ｃ）
２．随访时必须评估病人当前使用的所有药物，必须相应逐渐增加ＡＣＥ抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类药物剂量。（证据级别：Ｃ）
３．必须审查并坚持落实出院前的危险评估和有关复查的计划。其内容包括：对于ＳＴＥＭＩ后早期射血分数为０．３１～０．４０或更低的病人，复查左心功能，并在可能的情况下进行Ｈｏｌｔｅｒ监测，可能情况下，可考虑使用可置入式心脏转复除颤器。（证据级别：Ｃ）
４．医师必须向病人及其家属评述并强调各项二级预防原则。（证据级别：Ｃ）
５．随访时必须评估病人的心理社会状态，包括询问有关抑郁、焦虑或睡眠障碍的症状以及社会支持环境。（证据级别：Ｃ）
６．随访时医师必须与病人详细讨论有关体育活动、恢复工作、性生活和旅行（包括驾车和乘飞机）的问题。（证据级别：Ｃ）
７．在病人出院后，必须询问病人及其家人是否有兴趣参加心肺复苏培训。（证据级别：Ｃ）
８．医师必须与病人及其家人积极讨论下列问题：
ａ．病人的心脏发病危险。（证据级别：Ｃ）
ｂ．如何识别ＳＴＥＭＩ症状。（证据级别：Ｃ）
ｃ．无论是否感到症状不肯定或担心引起尴尬局面，只要５分钟后症状不改善或加重，就要立即拨打急救电话。（证据级别：Ｃ）
ｄ．一份有关如何正确识别并应对可能发生的急性心脏事件的计划，计划中要包含急救电话的号码。（证据级别：Ｃ）
９．如果可行，建议给ＳＴＥＭＩ病人，特别是有多种可调节危险因素的病人和／或有中度至高度危险的病人，提供心脏康复／二级预防计划，这些病人应该在监督下运动训练。（证据级别：Ｃ）

谢谢楼主，好好学习一下。！！！