落实扶持政策 确保中药制剂可持续发展

中医药报: 随着医疗改革的逐步推进，新的医改方案将在2008年出台，解决医疗机构中药制剂的出路
问题显得日渐紧迫，越来越多的中医医院在期盼———
　　吴仪副总理指出：当前人民群众看病难、看病贵问题比较突出，中医药对于缓解这个问题大有可为。
中医药“简、便、验、廉”特色，应该在我国的公共卫生体系中大力发扬，医疗机构中药制剂有着极大的
开发潜力。在采访中记者了解到，目前中药制剂面临制剂申报注册难、配置生产难、调剂使用难等问题。

　　中药制剂发展中面临的问题
　　医疗机构中药制剂申报注册难。北京市中医药管理局陈勇主任说，对已在临床上应用多年证明其有效
和安全性的医疗机构中药制剂，仍要求按照化学新药做药效学、毒理学等动物实验和临床研究，临床研究
病例至少要做60例，或根据病种做60对（设对照组），总费用在10万～70万元人民币不等，时间约6～36个
月。要求临床观察单位必须是有抢救条件的医疗机构，有经过GCP培训并考核合格的专职人员负责，如果委
托国家食品药品监督管理局新药临床观察基地进行临床研究，费用更高。

  　据介绍，国家食品药品监督管理局在2005年6月下发《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》，北京
市食品药品监督管理局据此制定的《北京市医疗机构制剂注册管理办法实施细则（试行）》，考虑到医疗
机构中药制剂的特点，对于根据中医理论组方，利用传统工艺配制，在医疗机构具有5年以上（含5年）使
用历史的中药制剂，申请注册时可免主要药效学试验资料及文献资料、急性和长期毒性实验资料及文献资
料和临床研究。但由于《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》中对于如何认定中药制剂具有5年以上（含
5年）使用历史没有做出明确规定，所以在具体操作上难以把握。

　　临床上，固定处方预先调剂的方法极大地方便了患者用药，有利于在临床初步观察处方的临床疗效，
是开发中药制剂乃至中药新药的摇篮。在国家食品药品监督管理局颁布的《医疗机构制剂注册管理办法》
中，对医疗机构制剂的定义是“指医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂”。
在政策执行中，有些执法人员认为医疗机构的固定处方，预先经过了批量调剂，应属于中药制剂，将其纳
入中药制剂管理，使固定处方难以在临床使用。另一方面，也有些不法医疗机构，利用自己拟定的固定处
方，向患者隐瞒处方用药，欺骗患者收高价药费。这令固定处方制剂的应用处于更尴尬的境地。

　　陈勇指出，国家食品药品监督管理局对医疗机构制剂室配置生产制剂的生产环境和条件提出了规范性
的要求。这是确保中药制剂的生产质量，保证群众用药安全的合理要求。但由于医疗机构制剂室生产配置
的制剂品种和数量有限，按照要求建设符合规范的制剂室，其巨大的投入难以收回成本，也造成制剂的生
产成本加大，不利于保持中药制剂所具有的疗效好、价格低的原有优势。对此，国家食品药品监督管理局
出台了相关扶持政策，允许中药制剂在通过GMP标准的药品生产企业委托加工。但现实是由于医疗机构委
托加工的中药制剂数量少、利润低、成本大，药品生产企业对此没有积极性，难以确保中药制剂能根据临
床需要及时生产。

　　扶持政策应落到实处

　　对于如何认定“具有5年以上（含5年）使用历史的中药制剂”，根据医院目前的实际情况，陈勇提出
认定标准意见：除临床病历外，验方在医院药事委员会的备案记录、处方调剂记录均可作为认定依据。固
定处方虽然处方的药物是固定的，但仅仅是预先调剂，没有配置加工过程，与普通中药汤剂并无区别，因
此不应纳入中药制剂管理。同时，固定处方也不能随意创制，应该由首都中医药专家会商指导中心发布，
或者二级（含二级）以上医疗机构药事委员会通过，以保障患者用药安全。

　　要解决中药配置生产难题，可充分利用现有已建成的符合国家食品药品监督管理局规范、GPP达标的
医疗机构的制剂室，让多家医疗机构以共建的形式实现共享，避免各医疗机构重复建设的浪费。此外，允
许技术协作、对口支援的中医医疗机构拟共同使用的中药制剂时，或二级（含二级）以上中医医疗机构申
请配制已获得制剂批准文号的中药制剂时，用原被批准单位的研究资料，各自申请该制剂在本医疗机构使
用的批准文号，并减免临床前研究和部分申报资料。

应该是现代中药制剂。

二、改善医院中药制剂监管，
1. 制订中药协定处方配制管理办法，允许医院协定处方的配制，使医师处方和医院制剂能够合理衔接。
协定处方的定义是医院药剂科与临床医师根据日常用药的需要，共同协商制定的处方，该类处方适合大量配制和储备，仅限于在本单位使用。[4] 《深圳市药品使用质量管理规范(试行)》在第五章第二十六条规定：“协定处方应经药事委员会审核同意并备案。依据协定处方调配的药品及中药饮片代煎剂不得冠以成药名称或代号，病历中开具的协定处方和调配的协定处方应书写调配的各药品名称”。因此协定处方不是固定的法定处方，医院有权在经过定期考察后酌情调整。《处方管理办法(试行)》未对需要进行工艺制备的协定处方调配有条文限制，从法律上药师无权拒绝调配这类处方。从逻辑上看，协定处方是不可能也不应该有“医疗机构制剂”批准文号的，但协定处方是形成“医疗机构制剂”的进程之一，协定处方是从医师处方发展而来，医师处方只有在临床上证明其优秀，才有上升为协定处方的可能，进而上升为法定处方。[5]
目前的中药制剂管理使医师处方和医院制剂之间缺少台阶，生产协定处方往往被冠以“医疗机构非法制剂”。由于不能生产协定处方，不能充分体现中医的治疗特色，医院的业务不能很好开展，不能方便患者，患者感觉也很麻烦，并严重阻隘了医院制剂品种的开发，导致中药新药开发资源不足。理论上处方变成制剂后药效基础已改变，需要协定处方进一步验证疗效并适当调整处方，而医院制剂为固定处方，无法满足该要求。未能很好发挥中药理论指导下形成的传统中药特色和继承保持“来源天然、用药辨证、灵活加减”等传统优势问题。同时中药协定处方的的推广，配合浓缩颗粒使中药谴方用药更具中医特性，更适应现代药学个体化给药和中药房管理，改善中药调配时间长，配制麻烦，服用不方便的困难，一定程度上解决单方浓缩颗粒与复方中药学术上的争议。
放宽对中药协定处方的管理，由国家卫生行政部门参照对古典方和传统工艺的标准拟订中药协定处方的管理办法，根据该办法授权地区中药专业委员会对中药协定处方的安全性、工艺合理性、质量可控性等依据现有知识进行初步审定，通过审定的处方可通过药品急性毒性实验后，在药监部门备案生产，对生产规模、生产环境、工艺等严格控制，并要求生产医院作好生产和用药记录，并参照台湾省对中药现行的管理办法，凡药味增减的数目超过了全方药味总数的20%，则不视为原方的加减。20%以内只要合乎中药谴方用药原则，不含毒性中药或配伍禁忌，可允许医院备案改变处方。药监部门可通过对一定数量的患者了解该处方的有效性和安全性进行监管，并作为今后是否批准该协定处方申报医院制剂的依据。医院也可进一步按照新药研发要求完善处方组合、进行工艺研究、提高质量标准后申报医院制剂成为固定处方，使医师处方和医院制剂能够合理衔接，为新药开发提供备选品种。
2.加强供应商资格审查，避免含量检验等昂贵的检验费投入，减轻患者负担
近年来国家加大了对饮片生产的管理，饮片质量有了很大提高，医院制剂本质上是方便患者用药，其制剂生产规模往往比调剂规模要小，调剂中药饮片并不要求批批全检，而部分地区要求医院制剂进行全检，似乎本末倒置，所以应允许医院制剂利用相对固定供应商提供的产地相对固定的饮片或提取物直接生产制剂，降低生产成本，减轻患者负担，毕竟在医院中药制剂往往为粗制剂，质量评价指标较难确定，对产品质量靠固定药材产地、工艺参数、加强物料平衡、和含固量等来控制，要比含量测定更实际、更科学、更经济。在使用过程中逐步加强医院制剂质量研究，提高和改进工艺，为开发中药新药打好基础。
3.政府部门应加强协调在人、才、物上给予西部地区制剂室更多关照，将西部部分条件较好的中药制剂室定位为科研、教学性机构。
西部地区地区中药制剂室科研、生产能力还很薄弱，许多中药制剂室由于准入门槛的提高，医院中药制剂收益大副下降，医院资金投入更多地考虑收益情况，很难考虑到医院中药制剂的发展，因此迫切需要将医院中药制剂室定位为科研、教学性机构，在人、才、物上给予西部地区地区中药制剂室更多关照。
适当放宽医院中药制剂厂房和设备要求，基层中小医院中药制剂室与药厂相比存在工艺简单、批量小，人数少，中间环节少等优势，几乎所有人员互相配合完成1批产品后再开始新的生产任务，虽品种多但不宜发生产品混淆，因此厂房空间要求可适当降低，中药制剂中粉尘量很大，中药口服药洁净区内尘埃数量应适当放宽，粉尘对中药制剂的影响主要表现在对微生物控制方面，而医院中药制剂往往使用在半年内，因此有效期内满足微生物限度检查要求即可。硬件设备如提取、干燥等关系产品质量的关键设备，因还有技术革新、药厂中试、培养学生等功能应适当超前。软件管理方面通过提高人员配置要求、加强人员培训方面要逐步缩小与药厂的距离。