1 例支气管哮喘住院患者的药学监护过程总结

clinphar · 发表于 2010-7-29 20:27:41

1 例支气管哮喘住院患者的药学监护过程总结

杜玉娟1，杨周生2，刘志军3

（1内蒙古自治区人民医院药剂处；2广西壮族自治区人民医院药剂科；3卫生部北京医院）

来源：卫生部北京医院《医院药学通讯》（转载时，去除了摘要和参考文献）

支气管哮喘是一种包括支气管平滑肌功能障碍和气管炎的慢性症性疾病，严重影响患者的生活质量。小窗患者需要进行长期防治，同时用药种类多，哮喘得以控制后容易造成患者以为治愈得假象，因此有效地控制哮喘不仅是合理用药得问题，也与患者得依从性和患者对哮喘疾病本身得了解有密切得关系。随着临床药事这个职业逐渐被临床所认可，临床药事在合理用药，患者用药和依从性教育以及与临床医护团队合作提高药物治疗水平等方面，越来越发挥不可替代得作用。本文结合具体病例，介绍临床药事如何利用自身专业知识，协助临床药事制定和优化治疗方案，对患者进行全程药学监护。
1  临床资料
1.1  病例摘要  患者，男性，53 岁。因“反复咳嗽，咳痰，喘憋40余年，加重8天”入院。患者于40余年前无明显诱因出现咳嗽，咳灰白粘痰，伴喘憋，运动时加重，诊断为“支气管炎”，经治疗后症状缓解。此后，上述症状反复发作，约每年一次，每次持续3～5天，用药后症状缓解，发作期间无不适症状。5年前，患者因在家中使用敌敌畏驱杀蚊虫后，出现咳嗽，喘憋，大汗，于外院就诊，诊为“支气管哮喘”经治疗后症状缓解出院。之后上述症状反复发作，多于春秋季发作，2～3次/ 年，自行服用药物症状好转。8天前，患者无明显诱因出现咳嗽，咳灰白粘痰，痰不易咳出，稍活动即出现喘憋，每日均有发作，夜间可平卧入睡，被憋醒2～3次/晚，无发热，自行服用抗生素、茶碱、硫酸沙丁胺醇气雾剂睡眠欠佳，既往有高血压病史10余年，最高190/100mmHg,口服沙坦治疗高血压。对四环素、诺氟沙星过敏，表现为皮肤搔痒，皮疹。吸烟史30余年，7～8支/天，不饮酒。曾养猫20余年，2年前开始养1支狗。入院诊断为哮喘急性发作、高血压病、脑栓塞后遗症期。
1.2  辅助检查  血液pH7.443,动脉血二氧化碳分压﹙PaCO2﹚33.8 mmHg,动脉血氧分压﹙PO2﹚72.7m-mmHg；白细胞﹙WBC﹚7.33×109/L，中性粒细胞百分数﹙Neut%﹚82.6%;谷丙转氨酶﹙ALT﹚17U/L，谷草转氨酶﹙AST﹚36U/L，血肌酐﹙CRE﹚81umol/L，尿素(UREA)6.77mmol/L；C-反应蛋白(CRP)1.33mg/dI；动态红细胞沉降率(ESR)mm/H
2  治疗过程和药学监护计划
2.1 治疗策略 患者目的主要面临哮喘急性发作、肺炎，高血压病得治疗。根据2006年“全球哮喘防治创议(GINA)”对哮喘得分类，该患者属于未控制哮喘类型。根据哮喘急性发作得分级标准，患者处于中度发作阶段。患者入院时，体温37.8°C，检查示Neut%%、CRP升高，提高患者可能存在社区获得性肺炎(CAP)。患者既往高血压控制差，需要调整治疗方案。
2.2  哮喘药物治疗 ①全身糖皮质激素：激素示最有效控制哮喘气管炎得药物。中重度得哮喘急性发作应尽早使用激素，这样可以迅速减轻或抑制炎症过程，减轻气道阻塞及气道高反应状态，大大缩短哮喘得缓解时间。由于该患者入院时症状较重，选用静脉滴注甲泼尼龙降低、血压异常、血糖异常、电解质缭乱和中枢神经系统缭乱等。由于本例患者短期全身应用激素 (40 mg iv  drip bid ) 3天后，症状控制后可逐步减量，将甲强龙剂量调整为40mg qd，同时加用沙美特罗/替卡松干粉吸入剂(舒利迭)50/250g bid，临床药师在此后得监测中没有发现上述不良反应，仅有血糖波动，患者早餐前血糖正常，而中餐和晚餐后得血糖出现升高，波动于8.0～9.6mmol/L之间，持续3天，此后连续监测每日血糖变化，未再出现异常。②吸入性糖皮质激素/β2－受体激动药：吸入性糖皮质激素(ICS)是目前预防哮喘发作得最有效得抗炎药物，长期吸入激素不仅控制哮喘发作，也可防治气道重塑得发生。β2－受体激动要舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜减粒细胞脱颗粒和介质得释放、降低微血管得通透性、增加气道上皮纤毛得摆动等，缓解哮喘症状，吸入激素和长效β2受体激动剂(LABA)联用经临床研究证实疗效优于两药单用：糖皮质激素能提高β受体密度，抑制过敏原－气道高反应性－气道狭窄－炎症反应这－恶性循环发生；而β2受体激动剂能加强激素作用，可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入激素时得疗效，并可增加患者得依从性。入院初期给予患者静脉激素，后在减量得同时给予吸入沙美特罗/氟替卡松，每日2次，患者症状得到有效控制。临床药师给予患者正确得用药教育：正确得吸入方法，使用后漱口有效避免咽部念珠菌感染；β2－受体激动药常见得不良反应有心律加快、肌肉震颠及低血钾。因此，密切监测患者每日心律及血钾情况。③白三烯调节剂：孟鲁司特能直接抑制支气管收缩并能发挥抗炎作用，可减低哮喘症状分数，明显改善肺功能。孟鲁司特每晚10mg可提高吸入激素治疗得临床疗效。④其他：茶碱类药物具有舒张支气管平滑肌作用，并强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。但茶碱的治疗窗较窄，根据最近的研究结果，我们控制茶碱的血药浓度在5～10ug•ml－1左右，即可很好控制患者的哮喘。盐酸氨溴索能促进呼吸道分泌物排除及改善呼吸道症状，并能改善黏液纤毛运输系统的功能，缓解毛细支气管堵塞，改善通气。患者入院时有痰，但痰不易咳出，可能有气道黏液栓阻塞，应用祛痰剂氨溴索的同时，药师建议患者多饮水，促进痰液的的排除
2.3  CAP治疗 患者入院前症状、体征及相关检查结果均提示有CAP的可能。哮喘继发感染的病原菌谱以肺炎链球菌、流感/副流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌最常见，约占80％，也可能存在非典型病原菌。在取样做细菌学检查寻找病原体的同时，参考《社区获得性肺炎诊断与治疗指南》，考虑到患者入院前自服过抗生素治疗，因此给予患者头孢曲松+阿奇霉素经验治疗。在入院的第7天，患者的感染得到完全控制。
2.4 高血压的治疗 患者入院前血控制一直不理想。根据情况，临床将沙坦改为80 mg qd联合苯磺酸氨氯地平片5 mg qd口服治疗，密切监测患者的血压情况，发现血压控制较好。之所以没有选择小剂量(12.5mg)氢氯噻嗪的复方制剂，是为避免利尿作用引起的咳痰困难。
3 患者出院教育
住院期间根据患者自身的病情，容易诱发哮喘的因素，个人生活习惯和心理特征为患者制定出个性化的哮喘管理方案，有助于提高患者的用药依从性以及患者对个人躯体及心理状况的感知，有助于提升患者对自我控制能力的知觉，从而能后在应对疾病的过程中充满信心和希望。1)让病人认识到支气管哮喘是一种慢性疾病，需要长期、规范的治疗，才可以有效的控制哮喘。但病情易反复发作，如吸如过敏原、感染、精神紧张等都可以诱发或加重哮喘，一旦出现哮喘加重需紧急到医院就医。让患者保持有规律的生活和乐观情绪；2)指导患者识别和避免诱发因素。要求患者戒烟并避免吸入烟雾，不养猫、狗的宠物，保持环境卫生，避免食用易引起过敏的富含组胺的食物如鱼、虾等；避免接触刺激性气体；避免强烈大笑、大哭等过度换气动作；避免强烈的精神刺激和剧烈的运动，忌用某些药物如阿司匹林，同时加强营养；3)哮喘发作时呼吸增快，出汗，体液减少，极易形成痰栓阻塞小支气管，鼓励患者，可减轻患者的心理压力，同时哮喘急性发作时及时应用缓解症状的硫酸沙丁胺醇气雾剂；4))让患者知晓哮喘的本质时一种变应性气道炎症，目前糖皮质激素时一种能够抑制哮喘气道炎症的药物，使患者相信通过吸入方式应用糖皮质激素，可以有效控制气道炎症，极少发生不良反应。最大限度地消除哮喘患者对应用糖皮质激素地顾虑和恐惧。通过反复示教、演练，使患者真正掌握吸入技术；5)指导患者锻炼呼吸操，如缩唇式呼吸或是腹式呼吸，改善肺功能；6)指导患者监测病情，教会患者自己正确观察、评估病情，有条件者记录哮喘日记、指导什么情况应及时去医院看病等。
4  小结
临床药师是新近开始在临床实践的一个新职业，通过发挥自己的药学特长，与医师、护士组建医疗团队，更好的为患者服务。长期以来，药师以药品调剂为中心，缺乏相应的临床药物治疗经验，因此，要做一名出色的临床药师，需要具有扎实的药学专业基础知识，良好的药患沟通能力，并在临床中实践中刻苦学习，提高自己的综合素质。通过本病例的药学监护过程，可以认识到药师发挥自身专长，利用药学的专业知识，通过与临床药师的，密切合作，为临床避免和发现可能出现的不良药物相互作用，监测药物的疗效，并通过对患者的用药教育，提高依从性，提高药物治疗效果，特别是对慢性病的管理，具有不可替代的作用。