抗生素治疗的基本原则

苏菲娅 · 发表于 2008-1-22 22:27:20

一、针对特异性病原体的病因治疗

      首先必须确定引起感染的特殊致病原，一旦确定致病原，即可选用可能覆盖致病菌的敏感抗生素。根据感染部位或临床病症推测致病菌，选用可能敏感抗生素行经验治疗；同时取相应分泌物作细菌培养和药敏试验，根据培养结果改用窄谱抗生素。

      感冒或上呼吸道感染多为病毒感染，原则上不用抗生素，抗生素对病毒无效，无指征乱用会助长不良反应发生率。

      氨基糖苷类抗菌谱，适应症主要为G(-)菌感染和与青霉素或万古霉素联合治疗某些G(+)菌感染起协同作用，毒性作用为耳毒性,发生率为5%，经常不可逆，与耳蜗细胞和前庭细胞对药物的摄取和积蓄有关，与细胞和药物接触时间有关。肾毒性庆大霉素较大，发生率达25%，经常较轻，早期发现可恢复，快速滴注可发生神经肌肉接头阻滞，一般不同抗生素不能置同一注射器内应用，应分开注射，同时应考虑有无拮抗作用或配伍禁忌

丹毒提示为溶血性链球菌，首选青霉素。

二、抗生素分布和药代动力学

      抗生素体外试验对某种细菌有良好抗菌活性，若感染部位达不到足够组织浓度则达不到治疗目的。必须选择正确的给药方式和适当的剂量。如氨基糖苷类不作为G(-)菌肺炎的首选药，一代头孢菌素不能治疗肺链球菌脑膜炎。

      根据药代动力学和药效学，将抗生素分为浓度依赖型抗生素和时间依赖型抗生素。对于浓度依赖型抗生素（如:氨基糖甙类、喹诺酮类和灭滴灵）血药峰值浓度超过MIC8－10倍即可，推荐每日一次或两次给药；时间依赖型抗生素（如-内酰胺类）要求血药浓度高于MIC的时间/给药间隔时间>0.4即可，增加药物剂量或给药次数并不一定提高临床效果。

三、抗生素的不良反应

      临床医师必须熟悉每种抗生素制剂的不良反应，评估其潜在的利弊，如头孢菌素肾毒性小，但联合氨基糖苷类时会增加肾毒性发生。因人而异，因病而异。具体情况具体分析。

      经验选择抗生素时常需考虑下列问题:

1.年龄（老年、儿童）: 不同年龄的患者常见病原菌的种类不同，此外老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择。

2.感染部位: 不同感染部位病原菌的种类不同。一般来说，膈以上的感染以G+菌为主，膈以下的感染以G-菌为主，皮肤和软组织感染以G+球菌为主。

3.并发症: 当感染导致休克、呼吸衰竭、ARDS、意识障碍、MOF、DIC等严重并发症时选用有强抗菌活性的广谱抗生素。

4.妊娠期:应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、磷霉素，避免应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类和喹诺酮类。

5.院外感染/院内感染  院外感染与院内感染的常见病原菌不一样，以肺炎为例:院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感染以革兰阴性菌为主，如:大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应区分普通病房的感染和ICU的感染。

6.合并症（COPD、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、怀疑误吸、免疫抑制剂应用者、精神异常、脾切除后、长期酗酒和营养不良）:  慢性支气管炎、支气管扩张和COPD患者革兰阴性菌感染的机会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道可能已经有细菌定居，加之长期应用抗生素，经验性用药就不同于无肺部疾病患者；慢性肾功能不全和慢性肝病患者用药时要考虑药物对肝肾功能的影响；免疫抑制剂应用者，特别是肿瘤化疗致粒细胞缺乏患者，感染常常很严重，混合感染的机率大，常经验选用对绿脓杆菌有强抗菌活性的广谱抗生素。

四、抗生素的协同和拮抗作用

目前联合用药后的作用分为“无关”、“累加”、“协同”、“拮抗”四种

      抗菌药物分为四大类:1.繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等；2.静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌素类；3.快速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等；4.慢速抑菌剂如磺胺药。

      1+2→协同，2+3→累加或协同，3+4→累加，1+3→拮抗（3迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态），1+4→累加。

      各种联合所产生的作用，可因菌种和菌株而异，药物剂量和给药顺序也会影响结果。如1+3的拮抗作用只有在四环素类等的应用先于青霉素，或同时应用时才会出现，若先用青霉素而继以四环素类等，则不会出现这一现象。

五、抗生素的费用和用法:

 危及生命的感染，费用并不是影响抗生素选用的重要因素，而是控制感染和挽救生命。

 轻症感染如膀胱炎须了解各种抗生素的价格。

 其他:细菌性心内膜炎和脑膜炎必须用杀菌剂，大剂量静脉给药，疗程应足够。军团菌肺炎必须用作用于吞噬细胞的抗生素。

 抗生素给药间隔尚需考虑有无抗生素后效应（PAE）。