请教：高血压的治疗

男，50岁。患高血压10年。一直用药。
现在用替米沙坦和依那普利，常规剂量。
但是血压一直降不下来。（用药期间血压为160/100）
其肝、肾功能正常。血脂正常。
其对钙拮抗剂不耐受，（牙龈增生）

ACEI与ARB的联用，中国高血压防治指南(2009 年基层版)“根据替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点研究(ONTARGET) 结果,应慎重ACEI 和ARB 联合用于某些心血管病高危患者。”
2009版加拿大高血压指南明确指出不应联合应用ACEI与ARB类药物。对于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血压患者，ACEI与ARB具有相似的靶器官保护作用。但ONTARGET研究显示，与单独应用ACEI相比，联合应用ACEI与ARB虽可使血压进一步降低，但并不能进一步减少其终点事件的发生，反而明显增加不良反应事件（低血压、高血钾以及肾脏损害）。严重慢性肾脏疾患时，联合应用ACEI与ARB可能降低尿蛋白排泌量，但不能减少心血管终点事件，却显著增加不良反应发生率。严重心力衰竭患者联合应用这两类药物可能有助于降低再住院率。因此，基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，且需密切监视其不良事件的发生。
支持联合使用ACEI与ARB治疗肾脏疾病的COOPERATE试验最终被证明是虚假的。 2009年10月10日，英国杂志《柳叶刀》Lancet发表了有关COOPERATE试验的撤稿声明，明确指出2003年发表的COOPERATE试验研究报告的第一作者中尾（Nakao）在该研究中存在严重的学术不端行为。述评者认为，在专业方面，COOPERATE撤稿可以在很大程度上结束一场较长时间的激烈争论，那就是联合使用ACEI与ARB的问题。这种联合所带来的获益非常有限，但所带来的伤害非常明确，早期的RESOLVD试验和近期发表的ONTARGET试验都证明了这一点。因此，即便不禁止联合，也应尽可能减少这两种药物的联合使用。
难治性高血压的治疗一般认为组方应包括利尿剂。

替米沙坦和依那普利联合使用可能副作用增加，加用利尿剂

可以先停用替米沙坦，试用利尿剂或者β受体阻滞剂。

目标血压：一般人群血压＜140/90mmHg，高危人群（糖尿病、冠心病、脑卒中、肾病）血压＜130/80mmHg，老年或冠心病患者舒张压最好不要控制到60mmHg以下。
吲哒帕胺片25mg qd
依那普利片 10～20mg qd
美托洛尔片 25～50mg bid

ACE和ARB联用临床不常见

替米沙坦和依那普利联合使用可能副作用增加 这两类 要最好不要一起使用 可配合 利尿 或者β受体阻断药

最佳选择为：CCB+ACEL，建议把替米沙坦换为氨氯地平，监测血压，如果不理想再加一利尿剂。