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目 录
•药事信息•
2010年“合理用药与药师临床实践”学习班圆满结束…………………………赵 蕊（1）
LLUMC药师团队访问我科………………………………………………………赵 蕊（1）
•药物不良反应•
邵逸夫医院2010年4—6月药品不良反应报告汇总……………………………赵 蕊（2）
药监局《2009年国家药品不良反应监测年度报告》………………………………………（4）
•合理用药•
2009.09—2010.02化疗医嘱干预统计分析………………………………………周晗瑛（6）
抗肿瘤药不良反应的药物防治……………………………………………………孙晓文（8）
•药物与临床•
本院病区常见问题医嘱情况分析 ……………………………………朱小宾 吴 燕（10）
硝酸酯类药物的临床应用 ………………………………………………………应苗法（14）
抗菌药物联合应用的理论与实践 ………………………………………………………（16）
药历 结肠癌—C225 ……………………………………………………………………（19）
•论文与综述•
浅谈中药注射剂的尴尬现状 ……………………………………………………鞠小倩（24）
万古霉素在成人患者体内的治疗监测：美国卫生系统药师协会，美国传染病协会和
传染病药师协会的共识…………………………葛乐乐 钱霞菲 方宇瑾 翻译（26）
•活动与交流•
药学服务进社区——药剂科联合党支部芙蓉社区活动报道…………………方滢芝（30）
•药事信息•
2010年“合理用药与药师临床实践”学习班圆满结束
赵 蕊
由我科申办的“合理用药与药师临床实践”学习班是浙江省省级继续医学教育项目。本次学习班以本院医学专家和药学专家为主要授课老师们，充分展示了本院良好的工作氛围和药剂科的特色。学习期满合格者授予省级继续教育项目I类学分5分。
本次学习班邀请了包括我院应可净及俞云松副院长、浙江大学药学院娄小娥、我院消化内科戴宁、ICU徐秋萍、潘孔寒、肿瘤内科潘宏铭、药剂科马珂等共十六位药学专家集中授课。教学内容包括：JCI标准与医院合理用药，抗生素选择，难治性和复发性溃疡病的治疗进展，危重病人的营养支持，如何实施肿瘤内科的合理治疗，复苏液体种类的选择，美国药学教育和药师培养，药物安全与药物追溯管理体系，临床合理用药与药师参与，邵逸夫医院临床药学实践，肿瘤药学临床实践，医嘱（TPN、化疗及普通）审核与住院患者合理用药，静脉配置中心的设置与管理，给药错误防范体系，药师与药物临床试验，药师在门诊药房合理用药中的实践与体会等。
学习班于2009年6月10日开始，除了本省以外，还有来自全国各地的学员共91名。其中高级职称19名，中级职称55名，初级职称17名。学员们被邵逸夫医院独特的药学服务模式所深深吸引，并为药师所展现的能力由衷的感叹。学员对本学习班的学习内容、教学安排均感满意，认为本学习班对开阔思路、提高理论水平和实际操作能力有很大的帮助。学员们纷纷表示，通过本次学习，使他们对药师在医院开展合理用药的工作有了更深刻的认识，对以后的工作有很大的帮助。学习班于6月13日圆满结束。
LLUMC药师团队访问我科
赵 蕊
以药房主任Paul 为首的美国Loma Linda University Medical Center（LLUMC） 药师团队于5月10-15日期间，对邵逸夫医院及浙江省药学会进行了访问。
5月11及12日，心内科临床药师Chris随同我科临床药师在心内科查房及指导工作，并为心内科医生做了精彩的专科用药知识讲座，同时也给药剂科全体员工介绍了美国心内科的临床药学服务。
5月13日，药房主任Paul 及药师Mo，Chris一行参观了邵逸夫医院药剂科。美国药师对邵逸夫医院及药剂科的发展给予了充分的肯定，尤其是在发药系统，药师审核医嘱，静脉配置中心等方面，认为我科的工作已经领先于LLUMC的药房，同时对我科员工们的辛苦付出给予极高的评价。
5月14日，药师们参加了我省2010年医院药学年会，药房主任Paul. M. Norris教授向国内的同仁们介绍了LLUMC的药房及临床药学服务。
5月15日，新生儿ICU临床药师Kim Wan 为我省第三届临床药师沙龙做了精彩的报告，介绍了她在LLUMC新生儿ICU 的工作体会，尽200名来自全省各地的临床药师参加了本次沙龙。
•药物不良反应•
现代药物治疗学的发展要求合理、安全、有效的用药，因此必须对药物的不良反应有明确的认识。这里我们除了对发生在我院的典型不良反应予以报道外，还摘录了来自国家药品监督管理局的不良反应报导，希望广大医务工作者重视ADR，及时发现及时报告。
邵逸夫医院2010年4—6月药品不良反应报告汇总
临床药学 赵 蕊
怀疑药品 给药途径 例数 主要不良反应表现 转归
参麦注射液 静脉滴注 4 皮疹、过敏样反应、过敏性休克、憋气 好转
银杏达莫注射液 静脉滴注 4 憋气、头晕、胸闷,发热 好转
鹿瓜多肽注射液 静脉滴注 2 呕吐、恶心 好转
复方甘草酸苷注射液 静脉滴注 1 寒战，发热 治愈
榄香烯注射液 静脉滴注 2 过敏样反应、心悸，潮红 好转
注射用奥美拉唑 静脉注射 2 头晕、呕吐 好转
盐酸雷尼替丁注射液 静脉滴注 1 头晕、心悸 好转
三磷酸胞苷二钠注射液 静脉滴注 1 恶心、呕吐 好转
注射用门冬氨酸鸟氨酸 静脉滴注 3 头晕、恶心 好转
门冬氨酸钾镁注射液 静脉滴注 1 憋气 好转
前列地尔注射液 静脉滴注 1 静脉炎 好转
怀疑药品 给药途径 例数 主要不良反应表现 转归
维生素K1注射液 静脉滴注 3 憋气、恶心、瘙痒、过敏样反应 治愈
多烯磷脂酰胆注射液 静脉滴注 1 恶心、呕吐 好转
注射用人免疫球蛋白 滴注 1 寒战、静脉炎 好转
丹参酮II磺酸钠注射液 静脉滴注 1 皮疹 好转
氨甲环酸注射液 静脉滴注 7 恶心、呕吐、无力、头晕、胸闷 好转
奥曲肽注射液 皮下注射 1 呕吐 好转
马来酸桂哌齐特注射液 静脉滴注 2 寒战 好转
注射用硫普罗宁 静脉滴注 3 恶心、头晕 好转
卡前列素氨丁三醇 宫内注射给药 1 大便失禁 好转
注射用奥沙利铂 静脉滴注 1 腹痛、发热 好转
羟乙基淀粉注射液 静脉滴注 1 恶心、呕吐 好转
碘海醇注射液 静脉注射 1 过敏样反应 好转
注射用呋布西林钠 静脉滴注 6 恶心、呕吐、皮疹、头晕、心悸 好转
注射用阿洛西林钠 静脉滴注 2 皮疹、寒战、抽搐、高血压 好转
注射用哌拉西林舒巴坦钠 静脉滴注 1 皮疹 好转
注射用哌拉西林他唑巴坦 静脉滴注 1 瘙痒、憋气 好转
注射液盐酸头孢替安 静脉滴注 1 恶心、呕吐 好转
注射用五水头孢唑啉钠 静脉滴注 3 过敏样反应、憋气、心悸 好转
注射用头孢呋辛 静脉滴注 3 皮疹、眼部感觉异常
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 静脉滴注 1 口干、心悸、憋气 好转
注射用头孢地嗪钠 静脉滴注 1 全身性皮疹
注射用拉氧头孢 静脉滴注 1 全身性皮疹 好转
替硝唑注射液 静脉滴注 2 恶心、呕吐、不适感 好转
奥硝唑注射液 静脉滴注 1 恶心 好转
左氧氟沙星氯化钠注射液 静脉滴注 10 皮疹、瘙痒、静脉炎、过敏样反应 好转
盐酸莫西沙星氯化钠注射液 静脉滴注 4 皮疹、瘙痒、头晕、恶心、胸痛、寒战、发热 好转
乳酸环丙沙星注射液 静脉滴注 6 恶心、呕吐、皮疹、瘙痒、胸闷、憋气 好转
注射用氟罗沙星 静脉注射 1 静脉炎 好转
亚胺培南西司他丁 静脉滴注 2 呕吐、过敏样反应 好转
帕尼培南/倍他米隆 静脉滴注 1 憋气 好转
美罗培南 静脉滴注 2 皮疹、瘙痒 好转
注射用夫西地酸钠 静脉滴注 1 静脉炎 好转
依替米星氯化钠注射液 静脉注射 1 呕吐 好转
司帕沙星片 口服 2 皮疹、瘙痒、腹泻 治愈
莫西沙星片 口服 2 恶心、呕吐、皮疹、瘙痒 好转
盐酸乙哌立松片 口服 1 皮疹 治愈
怀疑药品 给药途径 例数 主要不良反应表现 转归
匹维溴铵片 口服 1 皮疹、瘙痒 治愈
硫普罗宁片 口服 1 恶心、腹痛 好转
茶碱控释胶囊 口服 1 过敏样反应 好转
华法林钠片 口服 1 全身瘙痒 治愈
曲马多缓释片 口服 1 头晕 好转
阿卡波糖片 口服 1 皮疹 好转
恒古骨伤愈合剂 口服 1 恶心，呕吐 好转
脉络舒通颗粒 口服 1 恶心 好转
兰索拉唑片 口服 1 小便结晶 治愈
以上是我院2010年4—6月ADR报告汇总，共107例。感谢各个楼层的大力支持，还望各位医生护士对ADR工作给予密切的关注！网上呈报可直接从医院工作网首页的 “医院药物不良反应呈报”中点击进入。电话报告：6809（临床药学室），6802（门诊药房），6805（病区药房）
从不良反应的类别分析：不良反应主要表现为过敏样症状，如注射部位皮疹、瘙痒、静脉炎、药物热等，共43例，占40.19%；其次为胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等，共35例，占32.71%。从引起不良反应的药物种类分析：抗生素引起的不良反应位居第一，共55例，占不良反应总数的51.40%，其中氟喹诺酮类占抗生素所引起不良反应数45.45%，β-内酰胺类占36.36%；其次为中药提取物引起的不良反应共15例，占14.01%。此次，口服用药发生的不良反应较上季度明显增加，需引起注意。
药监局《2009年国家药品不良反应监测年度报告》
国家食品药品监督管理局今日公布2009年国家药品不良反应监测年度报告。报告显示，2009年全国药品不良反应监测网络共收到药品不良反应事件报告表638996份。全文如下：
全国药品不良反应报告和监测概况
一、药品不良反应报告系统日臻成熟 2009年全国药品不良反应监测网络共收到《药品不良反应/事件报告表》638996份。
自1999年开始，我国药品不良反应/事件报告收集的数量迅速增加，充分体现了报告系统不断完善的规律。特别是2008年后，报告数量增长趋缓，2009年国家药品不良反应监测中心收到《药品不良反应/事件报告表》数量与2008年的报告数量基本持平。
二、药品不良反应/事件报告来源日趋合理 2009年药品不良反应/事件报告按照来源统计，来自医疗机构540,717份，占84.6%；来自药品生产经营企业78,665份，占12.3%；来自个人19,614份，占3.1%。企业报告的比例不断提高。
三、全国药品不良反应监测网络的覆盖面越来越广泛 2009年新增网络基层用户5459个，其中医疗机构用户2919个，企业用户2189个，监测机构用户228个，个人及其他用户123个。截至2009 年12月31日，全国药品不良反应监测网络在线基层用户共33878个，其中医疗机构用户18215个，占53.8%；企业用户12881个，占 38.0%；监测机构用户2414个，占7.1%；个人及其他用户368个，占1.1%。
全国药品不良反应/事件报告统计分析
一、药品不良反应/事件报告涉及药品情况分析 2009年药品不良反应/事件报告中，化学药品的病例报告数占总报告数的86.7%，共涉及3100余个品种，其中生物制品的病例报告占化学药品报告的 1.1%；中药的病例报告占总报告数的13.3%，涉及2600余个品种，其中中成药占99.5%，汤剂和饮片不足0.5%。化学药品报告是构成主体，这一构成与以往的统计结果相近。
二、药品不良反应/事件发生最多的药物为抗感染药物 我国药品不良反应/事件报告中最常见的药物是抗感染药，2009年此类药物的报告数量仍然占首位，达到了化学药品的55.2%；其次是心血管系统用药，占化学药品的7.6%。
三、药品不良反应/事件发生最多的剂型为注射剂 2009年药品不良反应/事件报告的剂型分布以注射剂为主，占59%，口服制剂占37%，其他制剂占4%。化学药、中成药的药品不良反应/事件报告中，注射剂占有比例分别为61%和52%，与总体情况一致。
2009年全国药品安全性措施总结
近年来，我国药品不良反应监测工作在保障公众用药安全方面发挥了巨大作用，2003年《药品不良反应信息通报》的发布标志着我国在药品不良反应 /事件报告数量增长的基础上，加大了数据的分析利用。
一、药品不良反应信息通报 2009年，国家食品药品监督管理局共发布《药品不良反应信息通报》6期。分别对阿昔洛韦、克林霉素注射剂、藻酸双酯钠注射剂、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、清开灵注射剂、左氧氟沙星注射剂、穿琥宁注射剂、双黄连注射剂、炎琥宁注射剂、加替沙星的严重不良反应做出警告提示。
二、修改药品说明书 2009年国家食品药品监督管理局还发布了10个/类药品安全问题修改说明书的通知。涉及药品有阿昔洛韦制剂、吡罗昔康全身给药制剂、丹香冠心注射液、多巴胺受体激动剂制剂、盐酸吡格列酮制剂、克林霉素注射剂、替扎尼定制剂、头孢拉定制剂、溴隐亭和二氢麦角隐亭制剂，以及盐酸哌甲酯制剂。
三、采取暂停销售和使用的紧急控制措施 国家食品药品监督管理局还对部分药物采取暂停销售和使用的紧急控制措施。2009年全年发布2条暂停通知，分别是2009年2月12日发布的暂停使用和销售黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司生产的双黄连注射液；2009年9月16日发布的暂停销售使用标示为多多药业有限公司双黄连注射液。
四、撤销药品批准证明文件或药品标准 2009年1月8日，发文停止了生产、销售和使用盐酸芬氟拉明原料药和制剂；2009年12月11日，发文撤销了炎毒清注射液和人参茎叶总皂苷注射液药品标准(标准编号分别为WS-10005(ZD-0005)-2005和WS-10281(ZD-0281) -2002)。
药品不良反应监测的目的是发现药品的安全风险，采取有效措施控制风险，最大程度地保障公众用药安全。2009年，在全国卫生和药品监管系统的共同努力下，很好地完成了2009年药品不良反应监测工作目标，保障了公众的用药安全。从2009年药品不良反应/事件报告的统计数据来看，我国药品安全风险仍然存在，这其中有药品因药理作用带来的一些不可避免的药品不良反应，同时一些药品生产、流通以及使用中存在的问题也不容忽视。
安全用药提示
维护公众用药安全，需要大家共同努力。在这里我们希望通过媒体将我们监测到的药品不良反应和用药风险告知大家，并提醒公众：
一、处方药必须由临床医师处方使用，临床医师要严格掌握适应症，用药前详细询问药物过敏史，对过敏体质者要谨慎选择用药；严格按说明书中的用法、用量(包括用药次数和给药途径)使用，除必须静脉输液外，尽量选择口服或肌肉注射方式给药；静脉给药注意避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高，谨慎联合用药。
二、患者自行购买非处方药(OTC)后要详细阅读说明书，按照说明书中适应证、用法用量用药，尤其要注意说明书中的禁忌和注意事项。用药后出现不适要要立即停药，必要时要到医院就诊。 （赵蕊 摘自 国家药监局网站）
•合理用药•
2009.09-2010.02化疗医嘱干预统计分析
周晗瑛
化疗药物作为高风险药物，药师在审核化疗医嘱时非常重视。2009.09-2010.02期间，发现了124条有关化疗医嘱的NEAR MISS,结果见下表。
不合理医嘱分类 例数（%） 实 例
稀释溶媒不合理 15（12.1%） NS250ml+奥沙利铂120mg/ivgtt
给药间隔不合理 7（ 5.6%） 吉西他滨 1600mg NS250ML/QDX8天
浓度不合理 14（11.3%） 足叶乙甙150mg加入NS500ml
给药途径不合理 2（1.6%） 奥沙利铂 140mg 5%GS250ml /IV
给药剂量错误 13（10.5%） 顺铂40g NS500ml/QD
血指标异常 10（8.1%） 白细胞1.7 用吉西他滨
重复开医嘱 20（16.1%） NS250ml 多西他赛 /重复
用量与实发药量不符 18（14.5%） 伊立替康360mg实发1支
其他（输入错误等） 25（20.7%） 0.9%NS40ml CTX800mg/IV组号不同
现对各类错误进行分析，以杜绝类似情况的再次发生。
1.稀释溶媒不合理
溶媒选择不当会导致药物失效或致敏物质增加，结果造成病人疗效降低或不良反应增加。根据药品说明书部分化疗药的溶媒有特殊要求，如只能用葡萄糖溶解的：奥沙利铂（艾恒、乐沙定）盐酸多柔比星脂质体（楷莱）；只能用氯化钠溶解的：盐酸吉西他滨、顺铂、环磷酰胺、长春瑞滨、长春新碱、羟喜树碱针、奈达铂、依托泊苷、硼替佐米、重组人血管内皮抑制素（恩度）；最好用注射用水溶解的：盐酸伊达比星、盐酸柔红霉素、盐酸吡柔比星、盐酸多柔比星、盐酸表柔比星；需先用注射用水溶解后稀释的：氟达拉滨、洛铂。
2.给药间隔不合理
化疗药物的高风险还体现在有的药物一次剂量后机体其实已处于“中毒”的边缘，恢复受损的正常细胞机体需要较长的时间。这些药物两次给药间需要一定的间隔时间。如奥沙利铂、多西他塞，紫杉醇的给药间隔一般为每三周一次，又如吉西他滨一般为每周一次。如果医生错把即时一次医嘱（STAT）开成长期医嘱（QD），会造成非常严重的后果。
3.给药浓度不合理
有些药物规定了最高浓度，如表柔比星的稀释浓度不得超过2.0mg/ml,浓度越大对血管的刺激性也越大，静脉炎的发生率就高；依托泊苷的稀释浓度规定不超过0.25mg/ml，该药的常规用量需要的载体量都大于500ml。
4.剂量不合理
化疗药物强调个体化给药，它的用量一般按病人体表面积计算。按照医生给药方案不同，单药化疗与联合化疗剂量也不同，一般单药化疗的剂量要大于联合化疗；大剂量间歇给药方案与小剂量连续给药方案单次剂量相差更大，如顺铂50—100 mg/m2,每3—4周静滴一次，或每天静滴15—20mg/m2 ，连用5天，3—4周重复用药。
5.血指标异常
绝大多数的化疗药物都有不同程度的骨髓抑制，通常先表现为白细胞减少，然后出现血小板降低，部分化疗药物造成肝、肾功能损害，这些不同程度的损害都能在患者的血检验指标上体现出来，并且成为化疗药物剂量使用和疗程限制的主要原因。多数化疗药物说明书上规定白细胞低于2000/mm3或1500/mm3时禁用该化疗药物。当患者肝、肾功能指标异常，有些化疗药物要减量甚至禁用。磷酸氟达拉滨主要由肾脏排出，当肌酐清除率为30—70ml/min时剂量应减少至50%，如果肌酐清除率小于30ml/min，应禁用磷酸氟达拉滨治疗。多西他赛在肝功能有损害的病人，如果血清氨基转移酶超过正常上限的1.5倍，同时伴有碱性磷酸酶超过正常上限2.5倍，存在发生严重不良反应的高度危险。
6.重复开医嘱、用量与实发药量不符、输入错误等
这些错误占的比重最大，如果发生将会给病人或医院造成很大的经济损失，只要加强责任心，一定可以避免。
抗肿瘤药不良反应的药物防治
孙晓文
药物化疗是治疗恶性肿瘤的有效手段之一。现阶段，抗肿瘤药在杀伤肿瘤细胞的特异性方面不能达到人们所期望的理想状态。在抑制或杀伤肿瘤细胞的同时，对正常的细胞，器官也会产生毒害，常见的不良反应有骨髓抑制，胃肠道反应，肾及膀胱毒性，心脏毒性，肝脏毒性，神经毒性，毛发脱落，过敏反应等。因此，预防及减轻抗肿瘤药物的不良反应，是恶性肿瘤治疗的一个重要方面。除了努力研发高效低毒的抗肿瘤药以外，应用药物进行预防和治疗是目前临床常用的一种方法。本文将对这方面的药物做分类介绍。
一、造血刺激因子
骨髓抑制是化疗药物最常见的不良反应。一般会先后出现粒细胞，血小板甚至红细胞的减少，随着剂量的增大和化疗时间的增加，此不良反应越加严重。造血刺激因子能够有效地预防或减轻这方面的不良反应。目前在应用的主要有促红细胞生成素，集落刺激因子和白细胞介素-2.
1. 促红细胞生成素 用于癌症化疗病人的贫血，也可用于肾衰引起贫血的病人。使用原则为：当血红蛋白小于或等于10g/dl时建议使用，2-3次/周，皮下注射，建议起始剂量为150u/kg，至少治疗4周，若效果不好，可提高剂量至300u/kg，再治疗4-8周。
2. 集落刺激因子 能促进中性粒细胞的前体分化，增殖，成熟，并增强其功能。用于癌症化疗病人的粒细胞减少症。在化疗开始后使用，2-5ug/kg，qd，皮下或静脉给药。
3. 白细胞介素-2 可增加血小板的数量，增强并保持其功能。常用剂量为25-50ug/(kg.d) 皮下注射。
二、止吐药——5-羟色胺受体拮抗剂
恶心呕吐是化疗药物在消化系统方面发生率最高的毒副反应。主要与化疗药物的种类有关，以顺铂最为严重，其次有环磷酰胺，阿霉素，柔红霉素，阿糖胞苷，异环磷酰胺和米托蒽醌。5-羟色胺受体拮抗剂能拮抗外周和中枢神经元的5-羟色胺受体，阻断小肠释放5-羟色胺，防治迷走神经受刺激后传递到化学感受器触发区而发挥止吐作用。此类药物主要有昂丹司琼，托烷司琼，格拉司琼。昂丹司琼一般在化疗前15分钟，化疗后4小时，8小时各静脉注射8mg，化疗后每8-12小时口服8mg，连用5天，格拉司琼的等效剂量为3mg，托烷司琼为5 mg。
三、泌尿系统保护药物
化疗药物及其代谢产物经肾及膀胱排泄，可对肾及膀胱产生毒性。泌尿系统常用的保护药物有美司钠，氨磷汀及还原型谷胱甘肽。美司钠可与环磷酰胺，异环磷酰胺的毒性代谢产物反应，形成无毒物从尿中排出，因此可以预防上述药物引起的出血性膀胱炎。还原型谷胱甘肽为甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，对各种外源性，内源性有毒物质能产生减毒结合物。据报道，应用还原型谷胱甘肽的肿瘤病人化疗前后血尿素氮，肌酐均无显著变化。
四、防治化疗药物引起的迟发性心脏毒性
化疗药物的心脏毒性主要表现为心肌损害，防治药物主要有自由基清除药，如
维生素ｃ，辅酶Ｑ10，维生素Ｅ。
五、广谱的细胞保护剂——阿米福汀
阿米福汀能选择性保护正常组织免受化疗和放疗的毒害，却不减弱其抗肿瘤效果，对肿瘤组织无保护作用。对化疗药物引起的耳毒性，粘膜损伤，神经系统损伤，骨髓损伤都有一定的选择性保护作用。推荐剂量为500-600ｍｇ／ｍ2，在化疗前30分钟用药，15分钟静脉滴注完成。
六、中药注射剂
扶正固本类中药能促进机体免疫功能，保护和改善骨髓造血功能，提高对化疗的耐受性，增强放化疗的效果。
1. 参麦针 主要成分为人参和麦冬，含人参皂甙，麦冬皂甙，微量人参多糖，麦冬多糖等有效成分。对肿瘤患者和化疗后患者能起到扶正固本，调和气血的功效。
2. 参芪扶正注射液 为人参和黄芪的提取物，对肿瘤患者和化疗后患者可提高疗效，减轻毒副反应。
七、其他防治化疗不良反应的药物
甲酰四氢叶酸钙为叶酸的衍生物，在使用大剂量甲氨蝶呤后使用能减轻甲氨蝶呤的毒性，起到保护正常细胞的作用。肝脏保护药易善复的主要成分为１，２－二油酰磷脂酰胆碱，可用于化疗药物引起的肝损害，对肝细胞起到保护作用。
对抗肿瘤药物的不良反应的防治是肿瘤化疗治疗中的一个重要环节，如何能减少乃至避免其不良反应是我们要继续研究的课题。药物防治是减轻不良反应的重要手段，合理地使用上述药物，对于确保化疗方案的实施，提高对治疗的依从性，加强化疗效果，改善患者的生存质量具有重要的意义。
•药物与临床•
本院病区常见问题医嘱情况分析
朱小宾 吴 燕
为了对患者用药安全负责，本院医生所有医嘱都要经过药师的仔细审核。这样可以避免错误的用药医嘱被错误的执行，同时也可以减轻病人的经济负担，减少医患纠纷。现对本院2009年9月到2010年2月这半年所记录的1541条错误医嘱进行归纳总结。
按照医嘱错误类别分布情况如下：
错误医嘱类别 错误医嘱数（条） 占总错误医嘱比例（%）
领药量 413 26.80
剂量 373 24.21
重复 248 16.09
频度 139 9.02
配伍 68 4.41
其他 300 19.47
总数 1541 100.00
一、日领药量错误，这种类型的发生率最高。发生这种错误原因如下：
1.医生粗心，日领药量没有输被系统默认为1，比如规格为0.1g的阿司匹林肠溶片0.3g po qn 日领药量1片。
2.医生没有认真计算，比如规格为0.1g的头孢地尼胶囊0.2g po Bid日领药量2粒；再比如规格为1.6mg的胸腺肽a1 1.6mg sc biw 日领药量为2支，其实这种情况只要输1支就够了。
3.多剂量包装的药品，只要ST开1份医嘱发到楼层，就可以多次使用，但是医生却开成长期领药医嘱，比如各种胰岛素，沙丁胺醇气雾剂，异丙托溴氨溶液，氯化钾口服液，复方甘草合剂等等。
4.可分装的药品，比如50%硫酸镁溶液500ml/瓶，这类药品是按照ml为单位进行发放的，有些医生以为是以瓶为发放单位，当他们需要500ml用于湿敷时，想开一瓶却只开了1ml。
5.使用剂量没有达到整包装剂量一半的，比如5%250mlGS 100ml+参麦注射液50ml/ivgtt q12h，医生可能想替病人省钱，以为GS每次100ml两次200ml开一袋就够了，于是日领药量只开了1袋，殊不知第一次用剩的150mlGS没有包装袋储存，只能被丢弃。所以像这种情况医生还是需要开2袋GS。
二、每次用量错误 这种错误的发生率仅次于日领药量错误，发生率也很高。发生这种错误的原因：
1.没有填写每次用量或者乱填每次剂量比如填了AA，XX，tid，qn等等，这种错误属于超低级错误，是医生粗心或者不重视造成的。
2.浓度，稳定性或代谢有特殊要求的药物，如泮托拉唑针一般化在100ml NS中，错误医嘱LR500ml+泮托拉唑针40mg/ivgtt bid，如10%KCl 溶液浓度不得高于0.3%，错误医嘱如（耐能）转化糖注射液250ml+KCl10ml/ivgtt，250ml溶液中最多只能加入7.5ml 10%KCl的溶液。阿奇霉素针最终稀释浓度应低于0.2mg/ml，错误医嘱如阿奇霉素针0.5g+NS100ml/ivgtt qd，夫西地酸钠针需要使用250ml以上的溶媒稀释输注时间不低于2小时，错误医嘱如0.5g夫西地酸钠针+NS100ml ivgtt qd q8h ，甲磺酸帕珠沙星滴注时间30-60分钟所以需使用100ml的溶媒稀释，错误医嘱如甲磺酸帕珠沙星针0.5g+NS500ml/ivgtt qd。
帕米膦酸二钠针稀释后的浓度不得超过15mg/125ml,错误医嘱如帕米膦酸二钠针90mg+NS500ml/ivgtt；前列地尔注射液稀释液由于不稳定需要稀释在100mlNS溶液中，错误医嘱如前列地尔注射液20ug+NS500ml/ivgtt；氢化可的松注射液含有50%乙醇需要溶解在25倍以上的溶媒中才可用于静脉滴注，错误医嘱如氢化可的松针20ml+NS100ml/ivgtt，盐酸万古霉素静脉滴注浓度不宜过高，需缓慢滴注1小时以上，一般选用250ml以上的溶媒，错误医嘱如万古霉素针1.0g+NS100ml/ivgtt bid。依达拉奉一般化在NS100ml中ivgtt，错误医嘱如依达拉奉30mg+NS 250ml/ivgtt q12h。
3.单位发生错误，g输成mg，错误医嘱如0.1g曲马多缓释片0.1mg po q12h； mg输成g，错误医嘱如0.5mg劳拉西泮片1.0g po qn；ml输成mg，错误医嘱如100ml氨溴索氯化钠针100mg ivgtt q8h；mg输成ml，错误医嘱如100mg哌替啶注射液75ml im st；单位乱填的，错误医嘱如300ug[瑞白]重组人粒细胞集落刺激因子每次剂量300u；使用#为单位时，由于#和3在键盘上是同一个键，经常把#输成3比如每次剂量2#经常会出现每次剂量23，错误医嘱如慷彼申 23 po tid。
4.用量输错 0.25g头孢丙烯胶囊0.2g po bid；3g蒙脱石散10g po tid； 80mg缬沙坦胶囊 50mg po qd ；熊去氧胆酸胶囊每次剂量２５０ml； 曲马多缓释片(舒敏)每次剂量100ml；20mg硝苯地平缓释片 10mg qid（缓释片不可分开建议20mg bid）；
用量偏小 200mg塞来昔布胶囊100mg qd （胶囊不可拆分） 氨甲环酸水针0.2g qd
用量偏大 10mg唑吡坦片10mg po qn 病人79岁高龄病人建议使用5mg po qn；
0.1g VitB1针0.5g im qd 建议0.1g im qd ； 依替米星 0.4g qd建议0.3g qd；0.5g左氧氟沙星（可乐必妥）针1g ivgtt qd 建议0.5g ivgtt qd；血塞通胶囊3# po tid建议1# po tid；0.1g 吲哚美辛栓 0.5g 塞肛 qd。
5.多剂量包装的药品，每次剂量直接填写整包装剂量，如180ml复方甘草口服溶液每180ml po s t ；100ml氯化钾口服溶液（含糖）100ml po st；300iu(特)门冬胰岛素针300iu sc st。
6.每次剂量多写或少写一个0，错误医嘱如300mg胰酶肠溶胶囊(进口)30mg po tid，40mg甲泼尼龙针8mg ivgtt qd（医生本想开80mg）
三、医嘱重复：
1.相同的医嘱同一天不同的医生各开了一次，造成医嘱的简单重复。
2.续开相同药物医嘱时，前面一份医嘱尚未到期，有的还有好几天才会到期，有的还有一天才会到期，新医嘱就马上生效，造成医嘱重复。
3.相同药物更改使用频度时也容易造成医嘱重复，比如呋塞米针 20mg iv bid 改为20mg iv qd时前面的医嘱没有停，造成两条医嘱同时存在，再如屈他维林针40mg+NS250ml/ivgtt q12h上午用过一份后，医生停了此医嘱改为当天执行的qd医嘱，这样也属于医嘱重复，因为屈他维林针上午已经用过一份，医生应该将qd医嘱开成明起医嘱。
4.同一种药物进口药和国产药同时使用，或者同一种药物静脉给药和口服给药同时使用，造成医嘱重复。比如泮托拉唑针（国产）+泮托拉唑针(进口)同时使用，泮托拉唑片和泮托拉唑针同时使用。
5.同一类药物同时使用，左氧氟沙星针和莫西沙星针同时使用，五水头孢唑啉针和拉氧头孢针同时使用，美洛昔康(莫比可)片和塞来昔布胶囊同时使用等等。
6.本身含有皮试液，又另外开了一组皮试液，造成医嘱重复。比如60%泛影葡胺溶液本身就带有皮试液，医生又开了一份76%复方泛影葡胺针用于做皮试。
四、频度错误：
1.缓释控释制剂一般一天只需一两次，医生却开了tid或q8h，错误医嘱如KCl缓释片 1# po tid建议改为bid；丙戊酸钠缓释片1# po q8h，建议改为bid；茶碱缓释胶囊1# po tid，
建议改为bid；格列吡嗪控释片1＃po tid建议改为qd；曲马多缓释片(舒敏)频度为q8h建议改为q12h。
2 .普通药物使用频度过高，错误医嘱如0.15g多糖铁胶囊0.3g tid建议改为qd；阿司匹林肠溶片0.3g tid建议改为qd；埃索美拉唑片20mg tid 建议改为qd；奥卡西平片 1# tid建议改为bid；厄贝沙坦片(合资)0.15g tid建议改为qd；非诺贝特胶囊1＃ tid建议改为qd；华法林片3mg tid建议改为qd；羚羊角胶囊0.3g tid建议改为qd；氯雷他定片10mg Bid建议改为qd；莫西沙星片1# tid建议改为qd；塞来昔布胶囊0.2g tid建议改为bid；头孢丙烯胶囊1#tid建议改为qd或bid；维生素B12针0.5mg im qd建议改为biw；左氧氟沙星（可乐必妥）针0.5g bid建议改为qd；左乙拉西坦片１＃ tid建议改为bid；胸腺肽α1针(进口)1.6mg qd 建议改为biw。
3.普通药物使用频度过低，错误医嘱如奥拉西坦胶囊0.4g qd建议改为bid或tid；
多烯磷脂酰胆碱胶囊频度qd建议改为bid或tid；呋苄西林针2g qd建议改为bid；复方甲氧那明（阿斯美）胶囊1# qn建议改为tid。
4.使用频度不规范如qh，XX，AA,qdL等等，qh，XX，AA这三种频度纯属医生乱填，错误医嘱如左氧氟沙星滴眼液频度为qh ；qdL这种频度是医生希望病人每天中餐时服用，但是计算机无法识别此种使用频度，错误医嘱如普罗帕酮片频度qdL。
五、药物之间存在组方配伍问题：
1.存在物理化学反应的药物混合在一起：错误医嘱如5%GS500ml+NaHCO3 5ml+DXM1mg+两性霉素B针/ivgtt建议NaHCO3和两性霉素B针分开；GNS500ml+银杏达莫针30ml+胰岛素针+氯化钾针/ivgtt qd建议银杏达莫针和胰岛素针分开；复方氯化钠注射液+头孢曲松针/ivgtt头孢曲松针不能和含钙离子的溶液配伍，建议使用NS化；GS+ vit C +胰岛素/ivgtt建议vit C 与胰岛素分开；胺碘酮针0.3g+NS100ml/ivgtt建议改为GS；多烯磷脂酰胆碱针5ml+NS100ml/ivgttt建议改为GS；氟罗沙星针0.4g+NS100ml/ivgtt建议改为GS; 甘油磷酸钠针+GNS 500ml建议改为GS; 两性霉素B脂质体针+NS建议改为GS; 普罗帕酮针70mg+NS20ml/iv建议改为GS; 香丹注射液＋ＮＳ建议改为GS;红霉素针＋GS建议改为NS;头孢地嗪针+果糖注射液/ivgtt 建议改为NS; 乌司他丁针+复方氯化钠注射液/ivgtt建议改为NS。
2.不需要混合可以直接使用的药物错误的被组在一起，错误医嘱如白蛋白50ml+NS100ml/ivgtt ;氨溴索氯化钠100ml+NS100ml/ivgtt：NS100ml和伊曲康唑针/ivgtt等等。
3.需要溶媒溶解稀释后才能滴注的药物未开溶媒，错误医嘱如2ml依替米星针6ml ivgtt qd建议补开溶媒。
六、其他类别的错误医嘱：
1.简单错误 50%GS250 ml+瑞甘7.5g/ivgtt应使用5%GS；NS 250ml+注射用水 20ml/ivgtt st，NS500ml+0.9%NS 30ml/ivgtt；低分子右旋糖酐针(40)500ml iv；氟康唑针100ml iv；盐酸吗啡针3mg im （应为sc、iv）常规优泌林(进口）300iu/3ml开在ivgtt中应该选用常规优泌林(进口）400iu/10ml。
2.奥美拉唑针(合资)只能用于推注；错误医嘱如奥美拉唑针(合资)+NS100ml/ivgtt。
3.医嘱前后不一致，比如前面类别开成St后面频度开成qd*14天
4.不符合政策要求使用药物，比如白蛋白检验指标超过30g/L开出白蛋白医嘱。脂肪乳剂针500ml ivgtt qd脂肪乳不能单独用于静脉滴注，只能在TPN中使用。
5.高血糖病人服用含糖量高达50%的氯化钾合剂错误医嘱如氯化钾口服溶液（含糖）10ml po tid，此病人血糖293mg/dl，病人肌酐1.63使用依替米星氯化钠针200ml qd建议改用肾毒性较小的药物。
6.化疗药物和TPN开在普通医嘱里，病人出院带药开成长期医嘱，出院带药时超剂量带药，出院带药若带第二类精神药品时，需开出第二类精神药品专用处方，超剂量时需要医生注明原因并且双签名。很多时候医生忘开第二类精神药品专用处方，或忘了签名和注明病因等等。
7.麻醉药品精神药品处方错误，布桂嗪注射液应开麻醉药品红处方却开了一张第一类精神药品的红处方，氯氨酮注射液应开第一类精神药品的红处方却被开成麻醉药品红处方，麻醉药品精神药品处方填写不完整，比如医生未签名，未写病人身份证号码，未写诊断，使用商品名开医嘱如多瑞吉贴片。还有注射液需要完整的填写回单，经常出现护士未签名现象。
8.皮试问题 未做青霉素皮试就直接开出青霉素类药物医嘱，头孢类药物过敏病人开出头孢唑肟钠针。
硝酸酯类药物的临床应用
应苗法
硝酸酯类药物是临床上最古老、最常用的心血管系统的药物之一。临床常用的硝酸酯类药物主要是以下3种：硝酸甘油(nitroglycerin，NTG，GTN)、硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate，ISDN，消心痛)、单硝酸异山梨酯(isosorbide nononitrate，ISMN，IS-5-MN)，而亚硝酸异戊酯及戊四醇酯在临床的应用较少。
1. 各种硝酸酯类药物剂型的评价
1.1 舌下含片：无肝脏首过效应，作用快，急性期应作首选，作用时间短。
1.2 气(喷)雾剂：无肝脏首过效应，由于吸收面积大，作用更快。
1.3 口服给药：①硝酸甘油的生物利用度极低，普通制剂很少用于口服，偶见缓释剂型。②硝酸异山梨酯口服有肝脏首过效应，生物利用度约为20％-30％，半衰期仅30min，常有峰形作用(浓度很快升高后又很快下降，易产生头痛)。普通剂型效果并不理想，缓释剂型应用较多。③单硝酸异山梨酯是ISDN的代谢产物，口服无首过代谢，生物利用度几乎100％，半衰期4-5h，普通和缓释剂型均较理想。
1.4 静脉给药：无首过效应，血药浓度迅速上升，作用恒定，易于调节。
1.5 透皮给药：无首过效应，药物作用持续时间长，有油膏、贴膜和喷雾剂。
2.硝酸酯类药物静脉给药制剂的选择
硝酸酯类药物静脉给药制剂通常应符合以下特点：①迅速起效并达到稳态，以便于临床调整剂量。②不易引起心动过速，以避免心肌氧耗的增加。③降低不良反应发生率，不易引起低血压、头痛等。④半衰期较短，方便治疗方案的调整。⑤与其他治疗药物不易发生相互作用。
根据以上要求，NTG和ISDN的注射剂具有避免口服给药的肝脏首过效应和迅速起效特点，较适用于临床治疗。而ISMN是较理想的口服制剂，无肝脏首过效应，口服和静脉给药具有相同的生物利用度，静脉给药4mg/h要1.5-2h才能达到有效的治疗浓度，起效落后于一次性口服10mg。
国际上早在20世纪80年代末期就考虑ISMN静脉给药，但由于心血管专家对该产品并不认同，这个计划最终取消。从医学及科学的角度来看，ISMN静脉给药有以下不足：起效慢；需要弹丸式注射方式给药；难以控制的输液后效应；蓄积反应的危险；有潜在低血压危险。因而不如NTG和ISDN静脉制剂更能满足临床治疗的需要，是否需要静脉途径给药值得商榷。
另外需要注意的是，NTG由于对容器具等有较强的吸附性，静脉给药时对给药容器及输注用具要求高，只能用玻璃制品或其他非吸附特殊材料；同时需严格控制滴速，因滴速与吸附具有相关性。
3.硝酸酯类药物口服给药制剂的选择
硝酸酯类药物口服给药制剂通常应符合以下的特点：①应有较高的生物利用度。②快速起效，符合心肌缺血事件的发生规律。③血药浓度经时变化应与心血管事件发生频度、时间同步。④有效血药浓度维持时间长，方便患者服药。⑤低首过效应。⑥每天提供6-8h的硝酸酯药物空白期，防止耐药性的产生。⑦制剂的稳定性与高质量。
根据以上要求，ISMN因其良好的口服吸收以及无肝脏首过效应，口服给药时较NTG和ISDN更具有优势。特别是每日1次服药的ISMN 30％速释70％缓释剂型(IR-SR)与传统每日服药2-3次的ISMN和ISDN制剂相比，其30％的速释部分能迅速释放治疗剂量的药物发挥疗效，其70％的缓释部分能长时间持续释放治疗药物，使患者的生活质量指数大大提高，尤其是活动能力、心理不适、生活满意指数等。有研究资料表明，该剂型每日服药1次13个月后未产生耐药性，终止治疗未观察到缺血事件反跳性增加。
4. 硝酸酯类药物的耐药性问题
硝酸酯类药物的耐药性是治疗中常出现的现象，诊断主要通过3个方面：①临床症状，原有的药物剂量不足，需不断增加硝酸酯的剂量才能维持原治疗效果；②通过运动试验评价；③血液动力学指标评价(RA压，PCWP，SVR，体积描记器)。有关硝酸酯耐药性机制研究较多，目前主要有3个学说：①SH基耗竭。② 体液内分泌如RAAS系统反向调节。③NO被氧自由基灭活(其中血管紧张素Ⅱ是重要的氧自由基生产者)。减少耐药性的产生主要有以下方法：小剂量使用，减少用药次数，避免持续使用，提供6-8h无硝酸酯类药物的空白期。
对于不同的制剂又有不同的处理方法：①口服：每日多次的药物要偏时性服用(bid：早晨7～8时，下午3～4时，最后1次不晚于下午6时)或采用每日1次长效制剂。②静脉：避免24h持续用(危重例外)。③贴膜：贴用每天不超过16h。④口含及喷雾剂；可正常使用。另外有研究提出使用ACEI(含SH基的更好)、血管紧张素受体抑制剂、甲硫氨酸、N-乙酰半胱氨酸(供SH基治疗)、卡维地洛(抗氧化作用)等可防止耐药性的产生。
近年来，对许多与内源性NO相关效应的研究，开辟了硝酸酯类药物应用的新适应证，如动脉粥样硬化的预防与治疗、微灌注损伤的调节。最近发现的NO的心外作用(如阻断痛觉系统)、抑制肿瘤生长及可能预防糖尿病的并发症等。相信随着临床研究证据的不断增多，硝酸酯类药物在临床治疗中仍将会发挥其重要的作用。
抗菌药物联合应用的理论与实践
前言
自青霉素问世以来，抗生素成为治疗细菌感染的重要手段，但随着细菌耐药问题的日趋严重，如何合理应用抗生素，提高其治疗效果，降低其毒副作用，从而延缓细菌耐药性的出现与发展，成为各科医师共同关注的焦点。
在以往二三十年间，相当多医师认为，联合应用抗生素可降低每种药物使用剂量，且不易引发耐药，因此在进行抗感染治疗时倾向于联合使用多种抗生素。在某些感染性疾病的治疗中，这一策略亦取得了显著效果，如联合化疗方案有效降低了结核杆菌对利福平的耐药性。
近年来，随着新型抗菌药物的研发，单药治疗因其有效的抗菌活性、更少的毒副作用及方便的给药途径，临床应用呈逐渐上升趋势。
近期，一些研究对抗生素联合用药和单药治疗策略进行了重新评估。几项荟萃分析提示，在一些感染性疾病如草绿色链球菌心内膜炎和铜绿假单胞菌感染性脓毒症中，联合用药与单药治疗的临床疗效无显著差异。
本报特约北京大学第一医院肖永红教授与北京积水潭医院赵斌教授分别从抗菌药物联合应用的理论基础，临床常见感染性疾病抗菌药物联合和单药治疗的对比分析等角度，分析抗菌药物联用与单药治疗的是与非，详见A10-A12版。
临床上，联合应用抗菌药物是应对耐药菌或多重感染等的常用方法。
由于对抗菌药物的药效学、药代动力学和安全性等认识不足，联合用药常存在用药指征过宽、联合药物种类过多和方式不当（如抗菌谱及抗菌活性基本相同的两种药物联用）等问题。
抗菌药物联合应用的理论与原则
抗菌药物联合应用主要指将两种抗菌机制或抗菌谱不同的药物同时用于治疗同一种感染，如阿莫西林与阿奇霉素联合治疗社区获得性肺炎（CAP）。
对同一患者同时应用多种抗菌药物治疗其罹患的不同感染，不属严格意义的联合用药，而属合并用药，如对合并细菌、真菌感染的艾滋病患者同时行抗细菌与真菌治疗。
抗菌药物联合应用对药物抗菌活性与抗菌谱、细菌耐药性及不良反应均会产生影响。
抗菌活性与抗菌谱 体外研究显示，两种不同类型抗菌药物联合应用可产生协同、相加、拮抗与无关四种结果。将各种抗菌药物在联合后与联合前的最低抑菌浓度（MIC）比值相加所得的联合抗菌分数（FIC）是评估联合用药结果的指标，FIC＜0.5、0.5～1、1～2和≥2分别表示存在上述四种结果。
临床用药的目的在于获得协同与相加效果。研究显示，氨基糖苷类与β-内酰胺类药物、磺胺与甲氧苄啶、两性霉素B与氟胞嘧啶联合可产生协同效果，而其他抗菌药物联合的药效学结果尚难确定。
扩大抗菌谱亦是联合应用抗菌药物的目的之一，尤其是针对严重或多重细菌混合感染等情况。例如，继发性腹膜炎存在革兰阴性杆菌与厌氧菌混合感染的可能，临床可选用头孢菌素联合甲硝唑治疗；CAP可能存在非典型病原体混合感染，可选青霉素类联合大环内酯类。在上述情况下，可不考虑两药联合的可能拮抗作用。
细菌耐药性理论上，联合用药可减少细菌耐药。
细菌耐药机制之一是抗菌靶位自发变异与抗菌药物的筛选。通常，细菌对单一抗菌药物耐药变异率为10-8左右，对两种药物产生耐药的理论几率为10-16，这将使耐药所需细菌数量超过实际感染细菌量，可避免细菌耐药产生。
但错误的联合用药亦会导致多重耐药菌的出现，如阶梯式逐步联合抗结核治疗易导致多重耐药、甚至全耐药结核菌产生。
不良反应 联合用药的协同效果可减少单一药物剂量，避免剂量过大所致不良反应。如两性霉素B联合氟胞嘧啶。
抗菌药物联合的临床应用
感染性心内膜炎 20世纪70年代，β-内酰胺类联合氨基糖苷类药物治疗感染性心内膜炎的研究表明，头孢唑啉联合阿米卡星可提高对金黄色葡萄球菌的杀菌速度，奈夫西林联合庆大霉素可协同清除动物心内膜赘生物中细菌。上述药物产生协同效果的可能机制是，β-内酰胺类破坏细菌细胞壁，使细菌对氨基糖苷类药物的通透性增加。
德林科维奇（Drinkovic）等研究显示，对金黄色葡萄球菌感染所致自体瓣膜心内膜炎，单一与联合抗菌药物使赘生物内细菌阴转率无显著差异。对人工瓣膜心内膜炎，后者较前者更易清除细菌。
法拉格斯（Galagas）等发现，与单独使用β-内酰胺类相比，β-内酰胺类与庆大霉素联合治疗的有效率、患者死亡率、外科手术率及复发率均无显著差异，但后一组患者发生肾功能损害的概率显著高于前者。
社区获得性肺炎 目前，治疗CAP是否需要β-内酰胺类联合大环内酯类药物以覆盖非典型病原体的观点也不统一。
弗赖（Frei）等对美国2453例CAP患者进行了回顾性分析，结果表明，在初始时是否使用针对非典型病原菌的药物对临床疗效无影响。
迈蒙（Maimon）等对13项CAP相关研究（共4314例患者）进行荟萃分析，结果显示，与单用氟喹诺酮类或β-内酰胺类药物相比，β-内酰胺与大环内酯类联合治疗的效果无显著差异，这提示治疗CAP不必常规使用β-内酰胺联合大环内酯类药物。但两者联合治疗伴脓毒症的肺炎链球菌肺炎的效果优于β-内酰胺单药，可显著降低患者死亡率，其可能原因为大环内酯类药物具免疫调节功能，可抑制细菌毒性代谢物产生，而非两类抗菌药物存在协同效果。
格里布尔（Gribble）等前瞻性观察了哌拉西林单药或与氨基糖苷类联合治疗严重感染的疗效及治疗中耐药菌的发生情况。结果显示，两种治疗方案的疗效相似，但前者耐药菌的检出率显著高于后者（42%对17%，P=0.04）。
抗菌药物联合应用研究进展
拮抗性抗菌作用 针对如何联合应用抗菌药物以克服细菌耐药，2007年蔡特（Chait）等报告了一项有趣的研究结果。环丙沙星联合多西环素对大肠埃希菌表现为拮抗性抗菌作用，敏感菌株生长显著，而耐药菌生长缓慢。这提示拮抗性抗菌药物联合有利于控制细菌耐药，但上述结果尚待进一步证实。
耐药突变预防浓度 近年来，由于抗菌药物耐药突变预防浓度（MPC）被发现，有学者提出了联合用药以关闭耐药突变窗的观点。
细菌自发耐药突变率极低，抗菌药物对耐药菌的选择主要因其浓度处于选择突变窗。处于该浓度范围的抗菌药物可杀灭所有非突变敏感菌，而对耐药突变菌无效。抗菌药物在耐药选择窗中所处时间越长，选择耐药菌的机会越大。
理论上，联合用药可显著降低细菌耐药选择的概率，提高药物浓度或联合用药可避免抗菌药物对耐药菌的选择。但目前尚无利用耐药选择窗指导联合用药的临床研究报告。
联合抗真菌 除上述相关研究外，亦有诸多联合应用抗真菌药物治疗侵袭性真菌感染的研究报告，但研究结果差别较大。
真菌感染诊断较困难，缺乏评价治疗效果的客观标准，抗真菌药物的体内外抗菌活性差别大、价格昂贵及安全性等因素都制约了抗真菌药物临床应用研究的进展。
赵蕊 摘自 《中国医学论坛报》2009年12月17日
药历 结肠癌—C225
建立日期： 2009 年 9 月 23 日 建立人：徐飞鹤
姓名 XXX 性别 女 出生日期 1962.8.27 住院号 XXXXXXX
住院时间： 2009.9.23 出院时间： 2009.9.25
籍贯：浙江杭州 民族：汉 工作单位：无
联系方式 XXXXXXX
身高(cm) 170 体重(kg) 60 体表面积(m2) 1.69
不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 酒：偶尔，少量。
既往病史： 2007年4月行腹腔镜卵巢囊肿切除术
既往用药史：否认
家族史：否认家族性遗传病史
过敏史：否认
药物不良反应及处置史：无
主诉：胸闷18月，结肠癌术后12月余。
现病史：
患者18月余前无明显诱因下出现胸闷气急，于浙医二院胸腹部CT示：两肺转移瘤；肝多发转移瘤；肠镜病理示：（乙状结肠）中－高分化腺癌；分别于08.5.16、08.5.30、08.6.13、08.6.27行化疗，方案为FOLFOX6+C225 qw×9；热疗 半月/次×4次；12月前出现腹胀痛剧烈，肛门停止排气排便，于浙二医院急诊查示完全肠梗阻后转至我院行胃肠减压术后缓解，08.9.4于我院行乙状结肠切除＋远段封闭＋近端造瘘术；术后病理示：高分化腺癌，浸润至浆膜层，伴淋巴结转移（5＋/19）；术后恢复可。后于2008.10.18、11.1、11.18、12.14开始予西妥昔单抗（QW）FOLFOX6(Q2W)方案化疗4次，其中第8次西妥昔单抗于08.12.25进行，12.26、2009.1.13开始第5、6次化疗，改方案：FOLFOX6+C225（第10次为09.1.29），后患者于09.2.20起服用卡培他滨,后于09.3.19复查CEA：74.43ng/ml（较前升高），于2009.4.26行FOLFOX6方案化疗，期间出现奥沙利铂过敏反应，予对症处理后好转；2009.5.8行FOLFIRI方案化疗，过程顺利。后患者未进一步化疗，09.6.12复查CT:" 结肠癌术后，两肺多发转移，对照09.3.16片病灶增多，原有病灶增大。肝脏多发转移灶较前片明显进展"。09.6.8、09.6.24化疗方案改为FOLFOX6(Q2W)+C225 QW，6.24化疗时出现奥沙利铂过敏反应，经对症处理好转。于2009.7.9、7.30、8.27、9.16改FOLFIRI：伊立替康 270MG D1、5-FU 0.65G D1-2 5-FU 2G 44HR CF 0.3G D1-2 加西妥昔单抗 400MG QW（8.27西妥昔单抗800MG Q2W）治疗。过程顺利。患者诉手指皮肤皲裂明显。今为进一步诊治收入病房。
自病以来，神清精神尚可，胃纳可，睡眠一般，大小便无殊，体重无明显变化。
体征和检查：
体温：36.8度；脉搏：74次/分；呼吸：18次/分；血压：123/74mmHg。
神清，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动，心界无扩大，心律齐，心音无亢进，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹平软，中上腹及脐周无压痛，反跳痛不明显，肝脾触诊不满意（患者诉疼痛），移动性浊音可疑阳性。肠鸣音无亢进。双下肢无水肿。Murphy征阴性。双侧Babinski征阴性。腹部有一长约30cm手术疤痕。左侧腹部留置肛门袋。
入院诊断：
结肠癌肝、肺转移，姑息性术后（T4N2M1）。
出院诊断：
结肠癌肝、肺转移，姑息性术后（T4N2M1）。
辅助检查：
2008.9.4本院术后病理示：高分化腺癌，浸润至浆膜层，伴淋巴结转移（5＋/19），切缘阴性。
药物治疗计划：
1，完善各项入院常规检查如CBC,CX7,肿瘤指标等；
2，如无明显禁忌择期予西妥昔单抗（爱必妥）。
药物治疗过程（药物治疗记录和药物治疗方案分析）
2009.9.23
S: 主诉略感疲乏。
O: 神清，精神软，生命体征稳定。实验室检查：
CBC示：WBC 1.8×103/μl↓，PCV 44.4%↓, PLT 118×103/μl, NE 0.8×103/μl↓；
CX7： ALP 138iu/l↑，GTT 87iu/l↑，LDH 304iu/l；
肿瘤女-6项：CA-125 62.95u/ml↑，CEA 62.54ng/ml↑。
A: 结肠癌肝、肺转移，姑息性术后（T4N2M1）。
P: 患者粒缺，予重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)升白细胞和粒细胞。
药物治疗:
G-CSF 200μg sc qd 9.23，9.24
用药分析:
G-CSF：用于预防及治疗多种原因引起的中性粒细胞减少症。作用机制：通过与粒系祖细胞及成熟中性粒细胞表面的特异性受体结合，促进前者的增殖分化并增强后者的功能(包括趋化性、吞噬和杀伤功能等)；也可驱使中性粒细胞释放至血循环，使外周中性粒细胞数量增多。
药学监护:
血象监测：用G-CSF期间应定期监测血常规，以免造成中性粒细胞过多。当中性粒细胞绝对值回升至5×103/μl（白细胞计数达10×103/μl）时，停止用药。
2009.9.24
S: 患者无明显不适。
O: 神清，精神可，生命体征稳定。
A: 结肠癌肝、肺转移，姑息性术后（T4N2M1）。
P: 今日予西妥昔单抗（爱必妥）。
药物治疗:
预防过敏：雷尼替丁针 50mg iv once(用爱必妥前60min ) 9.24
地塞米松针20mg iv once (用爱必妥前60min ) 9.24
苯海拉明针50mg im once (用爱必妥前60min) 9.24
靶向治疗：爱必妥针 400mg ig once 1hr 9.24
抗肿瘤： 艾迪注射液50ml + 5%GNS 250ml ig qd 9.24
补液： 维生素B6针0.2g+维生素C针2g+ NS500ml ig qd 9.24
用药分析:
1、西妥昔单抗:是一个重组的人鼠嵌合单克隆抗体，可以阻断EGF（表皮生长因子）和TGFα(肿瘤坏死因子α)与EGFR的结合，从而抑制相关配体结合后的酪氨酸激酶活性和其后的肿瘤生长。西妥昔单抗可与CPT-11联合使用，治疗EGFR过度表达的，CPT-11耐药的转移性结直肠癌；或西妥昔单抗单药治疗不能耐受CPT-11的转移性结直肠癌。该患者是西妥昔单抗联合FOLFIRI方案。一般首次使用400mg/m2，滴速不能超过5ml/min，以后250mg/m2每周一次，1小时以上滴注。建议用药前给予H1拮抗剂预防过敏，一般在用药前1小时予雷尼替丁针 50mg iv 、苯海拉明针 50mg im、地塞米松针20mg iv。输液管需用低蛋白结合滤器（0.22μm）。
2、艾迪注射液：能增强机体的非特异性和特异性免疫功能，提高机体的应激能力；
对癌细胞有直接杀伤和抑制作用。
药学监护:
使用西妥昔单抗常见的不良反应有皮疹、疲倦、腹泻、恶心、呕吐、腹痛、便秘等，少数可发生严重不良反应，包括：①输液反应：多数为轻度或中度，调慢输液速度可缓解。大约3%的患者可发生严重的输液反应，其中90%发生在首次用药；因此西妥昔单抗开始使用后予心电监护，测心率、血压Q15min×4次。②肺毒性：表现为间质性肺炎；③皮肤毒性：包括痤疮样皮疹、皮肤干燥、皲裂等。
2009.9.25
S: 患者无明显不适。
O：神清，精神可，生命体征稳定。
A：结肠癌肝、肺转移，姑息性术后（T4N2M1）。
P：患者反应平稳，今日出院。
出院带药：
益血生胶囊 3# po tid
利可君片 2# po tid
G-CSF针 200ug sc qd
胸腺肽α1针 1.6mg sc q3d
螺旋藻片 2# po tid
金水宝胶囊 2# po tid
用药分析：
1、升血细胞：
①重组人粒细胞集落刺激因子升中性粒细胞、白细胞。
②益血生胶囊为中药血液系统药，一般用于各种贫血及血小板减少症。
③利可君片用于防治多种原因引起的白细胞减少、再生障碍性贫血等。
2.提高免疫力：
①胸腺肽：胸腺肽α1为细胞免疫调节剂，具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用，能促使T淋巴细胞成熟。用于各种细胞免疫低下的疾病及肿瘤的辅助治疗。对于过敏体质者，胸腺肽注射前或治疗终止后再用药时，需作皮内敏感试验（配成25μg/ml的溶液，皮内注射0.1ml），阳性反应者禁用。
②螺旋藻片益气养血，化痰降浊，用于气血亏虚，痰浊内蕴，面色萎黄，头晕头昏，四肢倦怠，食欲不振，病后体虚，贫血及营养不良等；
③金水宝胶囊补益肺肾，秘精益气，用于肺肾两虚，久咳虚喘，神疲乏力等。
药 物 治 疗 总 结（治疗小结、出院带药及用药指导）
治疗小结：
患者入院后查CBC示WBC 1.8×103/μl, NE 0.8×103/μl，予重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞和粒细胞。9.24使用西妥昔单抗，反应平稳，予以出院。
出院带药及用药指导：
药名 用法 注意事项
益血生胶囊 3# po tid 宜饭前服用
利可君片 2# po tid 宜饭前服用
重组人粒细胞集落刺激因子 200ug sc qd 本药溶解后，如出现浑浊或絮状沉淀等异常变化禁止使用
胸腺肽α1针 1.6mg sc q3d 偶有注射部位不适、红肿、皮疹、高热。
螺旋藻片 2# po tid /
金水宝胶囊 2# po tid /
•论文与综述•
浅谈中药注射剂的尴尬现状
鞠小倩
[摘要] 中药注射剂即有传统中药的特点,又突破了传统中药的给药途径,且药效迅速, 临床应用日益广泛。但是其多发的不良反映对于该种剂型是否应继续存在提出了严峻的考验。
[关键词] 中药注射剂 不良反应 安全再评价
中药注射剂是从传统中药逐步起来的现代中药制剂。它是指以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液、混悬液或临用前配成溶体的灭菌粉末供注入体内的制剂。早在上世纪50年代，上海等地就研制出“茵栀黄注射液”、“板蓝根注射液”等20余个品种。现如今中药注射剂的种类已达到百余种。
注射剂本来就以起效快为优点，把中药制备成注射剂可以把我国的这一国粹发扬光大。但是，自去年2月报道了山东省邹城市一男子，因为感冒在卫生所注射青霉素和双黄连注射液，出现过敏反应后死亡的黑龙江多多药业的黄连注射液事件后，就中药注射剂的安全问题一石激起了千层浪。
国家食品药品监督管理局提供的数据显示，我国目前中药品种有九千多种到一万种，而列入国家标准的中药注射剂只有109种，只占中药总比例的1%。但是目前70%的中药不良反应案例都跟注射液有关系。由于直接进入静脉的药物，对制剂的质量要求很高。已经公开发表的文献表明，中药注射剂，尤其是复方制剂成分复杂难明，提取工艺繁难，很容易混有杂质；在存放过程中，也会因为稳定性问题而造成有害物质累积。中药注射剂中含有许多大分子物质，经静脉输入后，未除尽的半抗原物质有可能与血浆蛋白结合而成为高致敏原，从而导致变态反应。另外，注射剂中含有蛋白、淀粉、鞣质、树脂、色素、黏液、挥发油等致敏成分，一旦入血可刺激机体产生抗体或致敏淋巴细胞，当再次接触该抗原时，就会发生过敏反应。与此同时，有些中药注射剂的有效成分本身就对人体有毒性，易引发过敏反应。如上面所提的双黄连注射剂，由金银花、黄芩、连翘三味中药提取而成。其中的绿原酸已有研究证明其具有较强的致敏性。有效成分的降解产物，也有可能成为致敏原，如鱼腥草素制备过程的高温消毒可以使鱼腥草素发生降解，形成聚合物，而这聚合物是很强的致敏原。
由于中药本身的复杂性，就要求制备注射剂工艺能达到极致，对药品的审批也要十分苛刻，但是现实的情况并非如此。现在市场上的100多种中药注射液，有80%是老药，执行的是1985年之前的质量控制标准。而双黄连注射液等一些药剂，虽然是新药，执行的也是15年前的老标准。按照老标准，中药注射液只要求对其中25%的成分进行有效控制，以双黄连注射液为例，仅有黄芩苷一项作为有效成分含量控制指标，对药品处方中金银花及连翘的有效成分则没有含量控制指标，而对树脂、砷盐等多项有害物质及总成分也未进行有效控制。
还有一点就是，传统医学强调辩证治疗，表面上看是同样一种病，但中医会根据每个人不同的体质、病因开出不同的药方，而在中药生产工艺上，也有很多讲究，过去一些大的药堂对不同产地、不同质量、甚至不同时令的药材如何炮制使用都有严格细致的规定，稍有差池，最后的药效就可能千差万别。而如今将中药像西药一样以化学制剂标准化流水线来生产，实在是不能保证其成品能百分百的起到相同的所能预期的疗效。
说了这么多，也并非完全否认中药注射剂，在一些治疗领域他还是有不小的成就。比如抗肿瘤类中药注射剂主要用于各种肿瘤的治疗和辅助治疗，是中医治疗疑难重症的亮点。以香菇多糖注射液为例，它益气健脾，补虚扶正，用于慢性乙型迁延性肝炎及消化道肿瘤的放、化疗辅助治疗[1]。
也就是说中药注射剂现在要做的不是废止而是改良！
在今年“两会”上，有政协委员递交了《关于支持中药注射剂发展的建议》的联名提案，亦有人大代表提交了推动中药注射剂发展的相关议案。提案议案针对中药注射剂再评价提出了不少建议。
鉴于中药注射剂成分的多样性、生产工艺的特殊性和质量影响因素的复杂性，国家食品药品监管局主要采取了4方面的措施。一是提高中药注射剂注册技术要求。专门制定了《中药注册管理补充规定》，提出了中药研制应当明确药材来源和工艺技术参数的要求。针对中药注射剂品种，还专门印发了《中药、天然药物注射剂基本技术要求》。二是增加安全性质控检测，加快提高中药注射剂标准。最近几年，国家食品药品监管局将中药注射剂品种的标准提高工作列为国家标准提高行动计划的重点内容。三是全面开展安全性再评价工作。2009年国家食品药品监管局部署开展了中药注射剂安全性再评价工作，对于因药材基源、药材资源等问题已经不能按照国家标准生产的品种、长期不生产的品种、安全风险大的品种，予以淘汰。四是加强中药注射剂生产环节监督检查。向所有中药注射剂生产企业派驻了监督员，加强生产的动态监管。
对于中药注射剂用于临床也有基本的使用原则。1、选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。2、辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。 3、严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。4、严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。5、用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。6、对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。 7、 加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者[2]。
2009年7月，中药注射剂安全性再评价在社会的广泛关注中启动。今年1月，全国食品药品监督管理工作会议把中药注射剂安全性再评价确定为今年工作重点，并做出具体部署。2月初，中国中药协会筹备成立中药注射剂安全性再评价研究课题组，搭建起中药注射剂安全性再评价研究、沟通的平台。中药注射剂“安评”正在行动，我们要做的就是提高其质量，保障安全，增强市场竞争力，促进中药注射剂的健康发展。我们有义务要将中药这一国粹真正的发扬光大！
[参考文献] 略
Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists
Vancomycin toxicity
Vancomycin was initially dubbed "Mississippi mud" because of the brown color of early formulations, which were about 70% pure. The impurities are thought to have contributed to the incidence of adverse reactions. In the 1960s, purity increased to 75% and in 1985 to 92–95% for Eli Lilly’s vancomycin product. Concurrently, a decrease in the reporting of serious adverse events occurred.
The most common vancomycin adverse effects are unrelated to serum drug concentration and include fever, chills, and phlebitis. Red man syndrome may be associated with histamine release and manifests as tingling and flushing of the face, neck, and upper torso. It is most likely to occur when larger dosages are infused too rapidly (>500 mg over 30 minutes). Vancomycin should be administered intravenously over an infusion period of at least 1 hour to minimize infusion-related adverse effects. For higher dosages (e.g., 2 g), the infusion time should be extended to 1.5–2 hours. Less frequent adverse events, such as neutropenia, also appear unrelated to serum drug concentrations.
Vancomycin has long been considered a nephrotoxic and ototoxic agent. Excessive serum drug concentrations have been implicated, and it was assumed that monitoring of serum concentrations would allow interventions that decrease toxicity.
Role of therapeutic drug monitoring in preventing nephrotoxicity.
Because vancomycin is eliminated via glomerular filtration, a decrease in the glomerular filtration rate from any cause will increase the serum vancomycin concentration and make the association between renal dysfunction and trough concentrations difficult to assess.
Some investigators have found vancomycin therapeutic drug monitoring to be associated with decreased nephrotoxicity. Other factors associated with decreased toxicity include shorter courses of therapy, less total dosage in grams of the drug, and a decreased length of hospital stay. However, Darko et al.found therapeutic drug monitoring to be cost-effective only in patients in ICUs, those receiving other nephrotoxins, and, possibly, oncology patients.
Summary and recommendations:
Available evidence does not support monitoring peak serum vancomycin concentrations to decrease the frequency of nephrotoxicity.
Monitoring of trough serum vancomycin concentrations to reduce nephrotoxicity is best suited to patients receiving aggressive dosing targeted to produce sustained trough drug concentrations of 15–20 mg/L or who are at high risk of toxicity, such as patients receiving concurrent nephrotoxins.
Monitoring is also recommended for patients with unstable renal function (either deteriorating or significantly improving) and those receiving prolonged courses of therapy (over three to five days).
All patients receiving prolonged courses of vancomycin should have at least one steady-state trough concentration obtained (approximately after the fourth dose). Frequent monitoring (more than a single trough concentration before the fourth dose) for short-course therapy (less than five days) or for lower-intensity dosing (targeted to attain trough serum vancomycin concentrations below 15 mg/L) is not recommended.
There are limited data to support the safety of sustained trough serum vancomycin concentrations of 15–20 mg/L. When this target range is desired, obtaining once-weekly trough concentrations in hemodynamically stable patients is recommended. Frequent (in some instances daily) trough concentration monitoring is advisable to prevent toxicity in hemodynamically unstable patients. The exact frequency of monitoring is often a matter of clinical judgment.
Data on comparative vancomycin toxicity using continuous versus intermittent administration are conflicting and no recommendation can be made.
Pierce LR，Gaines A，Varricchio F， Epstein J. Am J Health Syst Pharm，1998，55(10):1057， 1062，1070.
万古霉素在成人患者体内的治疗监测:美国卫生系统药师协会，美国传染病协会和传染病药师协会的共识
葛乐乐，钱霞菲，方宇瑾 翻译
万古霉素毒性
万古霉素由于早期的配方呈现褐色，因此最初被称为“密西西比泥”，纯度约为70％。其杂质被认为会促进不良反应的发生。20世纪60年代，礼来公司生产的万古霉素纯度提高到75％，1985年提高到92-95％。与此同时，严重不良反应的事件报告也随之减少。
万古霉素最常见的不良反应是与血药浓度无关的，包括发烧，发冷及静脉炎。红人综合征可能与组胺释放有关，表现为面部、颈部及上身的麻刺感和发红。最可能造成这一不良反应的是较大的剂量注入过快（30分钟超过500毫克）。静脉滴注万古霉素应该至少达到1小时，以尽量减少与输液相关的不良反应。对于高剂量（例如：2克），输液时间应延长至1.5-2小时。不常见的不良反应，如嗜中性白血球减少症，也与血药浓度无关。
一直以来万古霉素被认为是具有肾毒性和耳毒性的药物。过高的血药浓度与之相关，因此认为通过血药浓度的监测，能够作出相关的干预措施，减少毒性。
治疗药物监测在预防肾毒性方面的作用
因为万古霉素是通过肾小球滤过消除，任何原因造成肾小球滤过率的下降都会引起万古霉素血药浓度的增加，使之与肾功能不全相关，并使谷浓度难以评估。
一些调查人员发现通过万古霉素治疗药物监测可以减少肾毒性。降低毒性的其他因素还包括疗程的缩短，总给药剂量的减少，以及住院时间的缩短。不过，达科等人发现符合成本效益的治疗药物监测只有那些重症监护室里患其他肾毒性的病人或者是肿瘤病人。
总结和建议：
目前的可用证据并不支持通过万古霉素血药峰浓度的监测可以降低肾毒性发生率的理论。
通过万古霉素血药谷浓度的监测以减少肾毒性最适合于接受指定剂量以产生15-20mg/L的持续谷浓度的病人，或者像同时患有肾毒性的易中毒的高风险病人。
血药浓度监测也应用于肾功能不稳定的患者（显著改善或恶化）以及延长疗程的病人（超过3至5天）。
所有延长万古霉素疗程的患者，应至少有一个谷浓度稳定状态（大约在第四次剂量之后）。对于少于五天的短程疗法（第四次给药之前超过一次的谷浓度监测）或低强度剂量（为了得到低于15毫克/升的万古霉素血药谷浓度）进行频繁地监测都是不推荐的。
目前只有有限的数据支持维持15-20毫克/升的万古霉素血药谷浓度的安全性。当目标范围可达到，推荐对血流动力学稳定的患者进行每周一次的血药谷浓度监测。对于血流动力学不稳定的患者为防止毒性而频繁（每天在某些情况下）进行谷浓度监测也是合理的。具体的监测频率依据临床需要判断。
比较连续及间歇使用万古霉素产生的毒性数据发现两者相矛盾，因此没有给出推荐的做法。
•活动与交流•
药学服务进社区
——药剂科联合党支部芙蓉社区活动报道
方滢芝
2010年5月4日，药剂科联合党支部延续“药学服务进社区”行动，结合采荷街道五四系列活动，又一次把药学服务送到了芙蓉社区。
上午9点，芙蓉社区的活动室座无虚席，药剂科资深临床药师楼伟建主任药师为社区的居民作了一场题为高血压、高血脂、高血糖患者的合理用药指导的报告。楼药师深入浅出地介绍高血压、高血脂、高血糖三类疾病的临床用药分类、作用机制及用药误区等知识，居民们结合自身疾病及用药情况踊跃提问。现场气氛热烈。
随后，药剂科的年轻党员王丹、叶瑛教了在场的中老年朋友一套实用易学的颈椎保健操。大家学得非常认真，纷纷表示不但要自己学会，还要回家教会常用电脑的子女们。
本次活动受到芙蓉社区居民的大力欢迎。药剂科联合支部方红梅书记也表示，只要居民需要，我们党支部一定会把“药学服务进社区”行动以系列活动的形式坚持下去，把邵医人的服务精神带到社区，把药剂科的药学服务送到社区，把我们的健康理念宣传给每个有需要的人。 |
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