偏头痛的预防性药物治疗

偏头痛的预防性药物治疗
作者： 蓝鲸晓虎    来源：医学之声 我要评论0
  
头痛是常见的症状，也是患者前往就诊的重要原因。偏头痛是一种反复发作的偏侧头痛疾患，患病率估计为16%，在女性中更为常见（男女比3:1.1），根据发作次数和时常可分为急性、阵发性和慢性偏头疼。偏头痛有以下特征：持续4~72小时；疼痛多位于单侧；呈搏动性；中等至严重强度；因体力活动而加重；伴有恶心、呕吐、声音恐惧或畏光等，部分患者头痛发作前可有可逆的先兆症状，包括视觉异常、单侧感觉异常、言语功能障碍等。预防性药物治疗可以减少偏头痛的频率，严重程度，并防止进展为慢性偏头痛，有助于提高患者的生活质量。
一线药物（证据证实有效）        二线药物（证据认为可能有效）
双丙戊酸钠        文拉法辛
托吡酯        阿米替林
氟伐曲坦        纳拉曲坦
美托洛尔        佐米曲坦
普萘洛尔        阿替洛尔
噻吗洛尔        纳多洛尔
        萘普生
        核黄素
        镁盐
2012年美国神经病学协会和美国头痛协会指南推荐的预防阵发性偏头痛的药物
其他临床试验表明可能有效的药物
•β受体阻滞剂
奈比洛尔、比索洛尔、品多洛尔
•抗惊厥药和抗癫痫药
卡马西平、加巴喷丁
•抗抑郁药
多虑平、去甲替林、普罗替林、氟西汀
•钙通道受体阻断剂
尼卡地平、维拉帕米、尼莫地平
•非甾体类抗炎药
萘普生
•ACEI/ARB
坎地沙坦、赖诺普利
•降钙素基因相关肽(CGRP)单克隆抗体
erenumab、galcanezumab、fremanezumab
预防偏头痛的一线和二线药物的推荐剂量
药物        起始剂量        每日剂量        不良反应        禁忌症
β受体阻滞剂
普萘洛尔        50mg bid        120~240mg biq/tid        心动过缓、抑郁、乏力、低血压、阳痿、困倦        哮喘心动过缓COPD
美托洛尔        50mg        37.5~200mg               
噻吗洛尔        20~30mg        20~30mg 或10~15mg bid               
纳多洛尔        40~80mg        20~160mg               
阿替洛尔        50mg        100mg               
抗惊厥药
双丙戊酸钠        250mg        250~500mg bid        脱发、乏力、头晕、肝衰竭、恶心（常见）、胰腺炎、嗜睡、血小板减少、震颤、体重增加        肝功能异常、妊娠（有致神经管畸形可能）
双丙戊酸钠缓释剂        500mg        500~1000mg               
托吡酯        15~25mg        25~200mg        感觉异常（常见）、食欲下降、记忆力和注意力障碍、疲劳、肾结石、语言障碍、代谢性酸中毒、恶心        妊娠（有致唇腭裂风险）、闭角型青光眼、肝功能异常
抗抑郁药
文拉法辛        10mg        25~150mg        口干、高血压、失眠、瞳孔扩大、恶心、紧张、癫痫        不与单胺氧化酶抑制剂合用，急性心肌梗死、严重高血压、癫痫
阿米替林        37.5mg        150mg        视力模糊、便秘、癫痫阈值降低、口干、直立性低血压、QT延长、镇静、心动过速、尿潴留        不与单胺氧化酶抑制剂合用，前列腺增生、癫痫疾病、青光眼
其他药物
萘普生                500~1100mg        胃肠道轻度和暂时不适。表现为恶心、呕吐、消化不良和便秘        对阿司匹林或其他非甾体抗炎药引起过哮喘、鼻炎及鼻息肉综合征者；胃、十二指肠活动性溃疡患者
枸橼酸镁                400~600mg        严重腹泻、晕眩肝功能损伤        肾脏疾病、心脏病或有肛裂病史
核黄素                400mg        摄取过多，可能引起瘙痒、麻痹、流鼻血、灼热感、刺痛        无
辅酶Q10                300mg        食欲减退、恶心、胃部不适、腹泻等        妊娠、哺乳期、肝肾功能损伤
除上表中的药物，美国指南还推荐使用小白菊（50-300 mg bid）、蜂斗菜（50-75 mg bid）等植物提取物。特殊人群的用药
儿童
仅氟桂利嗪（选择性钙离子拮抗剂）有充分证据证明能有效预防儿童偏头痛；
临床常用的β受体阻断剂、托吡酯、丙戊酸盐、左乙拉西坦、阿米替林等药在儿童中的疗效尚未明确。
月经期
曲坦类，包括氟伐曲坦、纳拉曲坦和佐米曲坦均被证明有效，其中氟伐曲坦用于预防经期偏头痛的证据最显着；
雌激素预防经期偏头痛可能有效。
妊娠
指南推荐优先通过非药物干预如放松训练、热生物反馈、认知行为疗法、针灸等预防妊娠相关偏头痛；
若使用药物治疗，应避免丙戊酸类、托吡酯、ACEI类等有致畸作用的药物，可选用β受体阻断剂。
慢性偏头痛
慢性偏头痛的药物预防中证据最充分的是为托吡酯和肉毒毒素A；
也有RCT证明丙戊酸钠、加吧喷丁、替扎尼定预防慢性偏头痛的作用。
与美国指南相比，2011年《中国偏头痛诊断治疗指南》中还包括氟桂利嗪、二甲麦角新碱等作为预防性药物。

学习了

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