一例剖宫产合并发热的用药点评

实例评析 | 一例剖宫产合并发热的用药点评
孕期/哺乳期妇女作为特殊人群，她们所患的疾病和使用的药物将影响到两个人，一旦用药不合理将造成母子两人的伤害。这里对一例剖宫产合并发热的病例进行用药点评，希望同仁们对相关用药予以重视。
案例简介
● 患者，女，29岁，以“停经36+3周，腹痛伴发热2小时余”为主诉于2020-1-29入我院。
● 患者发热伴咳嗽1小时余，体温波动在38℃左右。因疤痕子宫规则腹痛，在待产过程中可能出现大出血、子宫破裂等风险，拟手术终止妊娠。
● 7:50安返病房，术后予头孢替安1g预防感染（手术前已予1g预防感染）。
● 术后1小时体温38℃，白细胞9.4×109/L，中性粒细胞比率84.1%，CRP 25.46mg/L，降钙素原0.079ng/mL，予头孢替安（预防感染转为治疗用药）+奥司他韦胶囊75mg bid×5天。
● 当天14:00患者出现畏冷、发热，最高体温38.8℃，予复方氨林巴比妥注射液退烧处理，半小时后复测体温正常。
● 16:00再次出现畏冷、发热伴咳嗽、咳痰。CT示：1、考虑右肺下叶及左肺后方少量炎症，建议治疗后复查；2、双肺上叶微小结节影。诊断为肺部感染，加用左氧氟沙星注射液0.2g bid+复方甘草口服溶液10ml tid+甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂40mg qd。
● 术后第一天，体温36.8℃，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，用药依旧是左氧氟沙星+头孢替安+复方甘草口服溶液+甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂。
● 术后第二天，偶有咳嗽，无咳痰，无发热、畏冷等不适，持续导尿通畅，尿色清。查体：T 36.5-36.8℃，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，白细胞7.4×109/L，中性粒细胞比率74.20%，用药为左氧氟沙星+头孢替安+复方甘草口服溶液。
● 术后第三天,患者诉咳嗽较昨日好转、无发热等；自行排尿畅。查体：神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，用药仍为左氧氟沙星+头孢替安+复方甘草口服溶液。
● 术后第四天,患者偶有咳嗽，无发热、寒战等不适。查体：神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，用药仍为左氧氟沙星+头孢替安+复方甘草口服溶液。
● 术后第五天，患者未诉不适，无咳嗽、发热等。查体：神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。患者要求出院。
● 住院期间，婴儿医嘱显示：母乳喂养。
问题
01
患者的肺部感染是否成立？
2016版中国成人CAP指南中关于CAP的临床诊断标准为：胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。该患者有发热，伴咳嗽、咳痰，但CT显示为少量炎症，微小结节影，且仅是偶有咳嗽，双肺一直是呼吸音清，未闻及干湿性啰音。肺部感染是诊断是否能成立呢？虽说作为药师我们不参与诊断，但这个诊断我们还是持怀疑态度的。
问题
02
假设感染成立，是否在使用头孢替安的情况下还需加用左氧氟沙星？
不管是使用GURB-65评分标准还是使用其他标准，该病人都是低危风险，若非分娩是可以门诊治疗的，推荐使用生物利用度高的口服抗菌药物如阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗。
至于联合使用抗菌药物则需要有明确指征：
①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；
②单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染；
③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染等重症感染；
④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染；
⑤毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。
显然，该患者不属于任何一种情况，头孢替安联合左氧氟沙星不适宜。
问题
03
左氧氟沙星0.2g bid给药频次是否适宜？
虽然有些厂家的左氧氟沙星说明书还是要求一天多次给药，但左氧氟沙星等喹诺酮类药物是具有一定PAE的浓度依赖性抗菌药物，其临床疗效评价指标为AUC0-24/MIC和Cmax/MIC，且tMSW<20%可有效防止细菌耐药。2012年，国家食药总局发布了《关于修订左氧氟沙星口服和注射剂说明的通知》，要求用法改为一天一次。
说明书之所以有法律效应就是因为总局批准了，那么与总局文件相矛盾的说明书我们是不是该摒弃呢？对于说明书未能更改为一天一次给药的厂家，临床药师建议超说明书备案，毕竟权威的指南及总局文件都是要求一天一次给药；一天一次给药，不仅疗效好，不良反应低，还可以避免筛选出耐药菌株，同时减少了护士的工作量，患者也容易接受。
问题
04
甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂的使用是否合理？
CT结果出来后诊断肺部感染，使用头孢替安联合左氧氟沙星抗感染治疗，显然，临床医生认为患者肺部的炎症、结节是由细菌感染引起的。那么甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂的使用我们便怀疑就是单纯的退热。《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》明确指出不可以“单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用”。故甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂使用不合理。
问题
05
住院期间母乳喂养是否合适？
该患者使用了复方甘草口服溶液和左氧氟沙星两种药物。
复方甘草口服溶液中含有乙醇、阿片酊。在一段特定的时间内，酒精在母乳中的浓度是和在母体血浆中的浓度基本一致的，而且乙醇脱氢酶在婴儿期的活化能力有限，消除速率只有成人的一半，因而婴儿意识行为发育迟缓的发生率是可以显著增加的。虽然这个特定时间比较短，也文献报告母亲少量的饮酒并不影响婴幼儿，但说明书中明确写着哺乳期妇女禁用，没有必要去逾越。同样影响婴儿意识发育的还有阿片酊，因为所有的阿片类都可以通过乳汁进入婴儿体内。
众所周知，包括左氧氟沙星在内的喹诺酮类药物是会引起幼体发生关节病变和骨/软骨病变的，在未满18岁的人群是禁用的。而左氧氟沙星的乳汁/血浆浓度比值达0.95，意味着乳汁中的浓度与母亲血浆浓度水平接近。
因此，这两种药在哺乳期妇女中应避免使用，若必须使用，则应停止哺乳。
结 语
这一案例值得我们深思。为了促进合理用药，临床药师建议：
● 明确诊断，合理选择治疗药物；
● 在有循证医学证据的情况下适当超说明书用药；
● 哺乳期等特殊人群在万不得已的情况下使用可经乳汁排泄并影响婴儿的药物时，应停止哺乳。
参考文献：
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[6] 糖皮质激素类药物临床应用指导原则.卫办医政发[2011]23号.

肺部都有炎症了，建议患者口服阿莫西林是否有点不合理？