北京协和医院外科住院医师手册手术部位感染——重要预防措施

北京协和医院外科住院医师手册手术部位感染——重要预防措施
手术部位感染手术部位感染（surgical site infection, SSI）是指围手术期（无植入物者在术后30天内，有人工植入物者在术后1年内）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。SSI较常见，约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35%~40%。本章主要讲解SSI的各种重要预防措施。

【手术切口分类】
SSI的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II类可能污染的切口、III类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类，如表（表2-1）所示。确切分类一般在手术后做出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否需要预防性使用抗生素的重要依据。





【细菌学】
最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）,其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌大多数是内源性的，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。

【抗生素】
抗生素对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的I类切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无需使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于II类切口，及部分污染较轻的III类切口手术。已有严重污染的多数III类切口及IV类切口手术（如陈旧性开放创伤、消化道穿孔等），以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。适应证1、II类(清洁-污染)切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术；2、使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；3、清洁切口手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；4、患者有感染高危因素如高龄（>  70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等。

抗生素选择
选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌，一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦等。患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖甙类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA所致的SS  I流行时。喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。

给药时机
应在切开皮肤（黏膜）前30分钟~1小时，或在麻醉诱导时开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度，不应在病房给药而应在手术室给药。应静脉给药，快速滴完。若术中应用止血带，给药时间可适当提前。疗程血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2小时。因此，如手术延长到3小时以上，或失血量超过1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7～8 h的头孢曲松，则一般无须追加剂量。一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染（如开放性创伤）时，可用至术后24小时。连续用药多日甚至用到拆线或用到拔除引流管是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率，反而会带来细菌耐药、伪膜性肠炎等问题。

【预防SSI的其他措施】
尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于患者的机会。做好手术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。传统的术前1天备皮（剃毛）已被证明是外科领域的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无需剃毛。毛发稠密区可以在手术当天剪毛或用电动剃刀去毛。尽量不用剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术开始前在手术室即时剃毛。严格遵守手术中的无菌原则，仔细刷手、手术部位严格消毒、正确铺巾，细致操作、爱护组织、彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。推荐戴双层手套，术中手套破损后应立即更换。可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。引流管不应放在原来的手术切口中，而应该单独切口。提倡局部用生理盐水冲洗创腔或伤口，有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌。但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。缝线的种类，如可吸收缝线、不可吸收缝线、抗菌薇乔等，对SSI的发生率无明显影响。污染伤口和感染伤口可以延迟4~5天缝合，有利于减少SSI。

Tips：
1．手术部位感染（SSI）是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。
2．SSI的重点在于预防，术前应用抗生素是预防SSI的重要措施之一。
3．预防性抗生素大多选择头孢菌素，应在切皮前30分钟-1小时给药，大多给药一次即可。
4．手术当天备皮、手术严格遵守无菌原则、生理盐水冲洗创面、尽早拔除引流管均可降低SSI发生率。

参考文献
1．McHugh et al. Intraoperative technique as a factor in the prevention of surgical site infection.J Hosp Infect, 2011,78(1): 1-4
2．Leaper D et al. Prevention and treatment of surgical site infection: summary of NICE guidance. BMJ, 2008,337:a1924
3．中华医学会外科学分会. 围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科杂志, 2006, 44(23):1594–6（黄久佐）

来源：北京协和医院外科住院医师手册

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