内分泌药历

药 历
建立日期： 2016   年 1  月 25  日                            建立人：      
姓名        xxx        性别        女        出生日期        1956 年 3 月18 日        住院号        xxx
住院时间  2016 年  1 月 22  日        出院时间  2016    年 2 月 5   日
籍贯：河南省开封市        民族    汉        工作单位 无
电话13193785616        地址：河南省开封市                                 
身高(cm)        162        体重(kg)            53        体重指数（kg/m^2)        20.2Kg/㎡
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）        无
主诉和现病史：
主诉：发现血糖升高27年，足部溃疡1周
现病史：患者27年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，无多食及体重下降，无心慌、怕热、多汗，无视物旋转、视物模糊，无阵发性心悸、出汗、面色苍白、肢体无力，无尿频、尿急、肉眼血尿、蛋白尿等，无发热、咳嗽、咳痰、胸闷等，至当地医院多次测血糖均高于正常，最高时空腹血糖25mmol/L,多次于郑州大学第一附属医院调节血糖（具体不详）。1月前于我科住院调节血糖，出院后遵医嘱皮下注射“诺和锐 早9u，中10u，长秀霖 睡前20u”，规律口服降糖药“伏格列波糖 0.2mg，1片/次，3次/天”，血糖控制平稳，餐前6.0mmol/L左右，餐后9.0mmol/L左右。1周前无明显诱因出现足部溃疡，伴红肿、化脓，无疼痛、麻木等不适，自行在家给予“双氧水酒精”冲洗后包扎，效果差，近1周血糖控制差，测餐前血糖11.0mmol/L左右，最高达26.8mmol/L，餐后血糖控制在13.0mmol/L左右，2天前自行胰岛素加量，更改为“诺和锐 早10u 中13u 晚10u，长秀霖睡前22u”，血糖控制仍较差，今为进一步诊治，就诊于我院，门诊以“1.2型糖尿病 2.糖尿病足 3糖尿病周围神经病变4.糖尿病肾病5.冠心病 6.贫血”为诊断收入我科。
查体：体温36.2℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压130／80mmHg。双下肢轻度水肿，右足部有一约3*4cm溃疡，四肢肌力、肌张力未见异常。
辅助检查：
空腹血糖（1.22）：14.6mmol/L；
血常规示（1.22）：白细胞6.0×10^9/L，红细胞计数 2.6×10^12/L，血红蛋白 88g/L
C—反应蛋白（1.22）：87.28mg/L

既往病史：
    既往有“冠心病”病史，5月前因“肾脓肿”于郑州大学第一附属医院住院治疗，恢复可，因“贫血”于郑州大学第一附属医院输血治疗。否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，否认手术、外伤、输血史。

既往用药史：
   口服：伏格列波糖，每次0.2mg 1片，每日3次
   皮下注射： 诺和锐早9u，中10u，晚7u
              长秀霖，睡前 20u

家族史：
24岁结婚，配偶已故，死于“喉癌”，产1子1女，均体健。
父母已故（死因不详），1姐1妹均体健。
生于河南省开封市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
过敏史：

                否认食物、药物过敏史。
药物不良反应及处置史：
         
无。
入院诊断及主要诊断要点：
入院诊断：1.2型糖尿病合并1）糖尿病足2)周围神经病变3)肾病
          2.冠心病
          3.贫血
诊断要点：1.患者以“发现血糖升高27年，足部溃疡1周”为主诉入院，1周前无明显诱因出现足部溃疡，伴红肿、化脓，无疼痛、麻木等不适，自行在家给予“双氧水、酒精”冲洗后包扎，效果差，近1周血糖控制差，测餐前血糖11.0mmol/L左右，最高达26.8mmol/L，餐后血糖控制在13.0mmol/L左右，2天前自行胰岛素加量，更改为“诺和锐 早10u 中13u 晚10u，长秀霖睡前22u”，血糖控制仍较差；
         2.成人起病，病情进展缓慢，无自发酮症倾向，有2型糖尿病家族史；
         3.空腹血糖（1.22）：14.6mmol/L。
出院诊断：1、2型糖尿病合并1）糖尿病足2)周围神经病变3)肾病5期 肾性贫血
          2、冠心病
          3、血脂异常
初始治疗药物与方案分析：

   
用药目的        药物名称用法用量
降血糖        诺和锐，bolus 10u 10u 7u，
        Basal 0.5u/h
改善微循环        胰激肽原酶 ，40 IU，im
神经修复        甲钴胺500ug+250mlInj NS，ivgtt，qd
活血化瘀        疏血通6ml+250mlInj NS，ivgtt，qd
调脂        阿托伐他汀，20mg，po，qn
        曲美他嗪 20mg，po，tid
纠正贫血        多糖铁复合物胶囊0.15g，qd
叶酸片，5mg，qd
抗感染        头孢呋辛1.5g+100ml NS，ivgtt，q8h
保肾        复方α-酮酸片，4片，tid

初始治疗方案分析：
该患者诊断为“1.2型糖尿病 并视网膜病变 并周围神经病变 2.高血压3级，极高危3.陈旧性脑梗塞”，根据《中国2型糖尿病防治指南》（2013版）可知，,对于该2型糖尿病患者，首要治疗原则是降血糖，由患者的实际血糖水平、糖化血红蛋白等客观指标进行调整。其次是关注糖尿病并发症，采用药物和其他治疗手段，来预防、改善及延缓并发症的病程，第三则对原患的其他疾病，进行干预治疗。现针对该患者的病情来看，就他的治疗方案应从降血糖、改善视网膜病变、周围神经病变、调脂、降压开始。
1.降血糖：根据《中国2型糖尿病防治指南》（2013版），经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。该患者使用诺和锐（门冬胰岛素），是一种速效胰岛素类似物，其比可溶性人胰岛素起效更快。
2.改善周围神经病变：糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，以周围神经病变为常见。根据《中国2型糖尿病防治指南》（2013版）可知，对于周围神经病变得治疗（1）对因治疗：血糖控制，积极严格的控制血糖是预防和治疗DPN最重要的措施，开始越早，治疗效果越明显。神经修复：DPN的神经岁上通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复，常用药如甲钴胺、生长因子等。抗氧化应激：氧化应激是机体在高血糖、缺氧缺血等损伤因素的作用下，体内产生的高活性分子如活性氧过多或清除减少导致的组织损伤。通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na-K-ATP酶活性，保护血管内皮细胞。常用药如硫辛酸等。④改善微循环：周围神经血流减少是导致DPN发生的一个重要因素，通过扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善DPN的症状，常用药如前列腺素E1、胰激肽原酶、钙拮抗剂、活血化瘀类中药等。
该患者在控制血糖的基础上，使用甲钴胺神经修复、胰激肽原酶改善微循环、疏血通活血化瘀进行对因治疗周围神经病变是合理的。且该患者有糖尿病足，该并发症也是周围神经病变的一种表现，使得感觉缺乏或丧失，使得糖尿病失去了足的自我保护作用，容易受到损伤，故周围神经病变的减轻利于糖尿病足的治疗。
3.抗血小板聚集：糖尿病下肢病变通常指下肢动脉粥样硬化，该患者存在糖尿病足，对于已经存在症状的糖尿病下肢动脉粥样硬化的患者，应使用阿司匹林二级预防，即使用小剂量的阿司匹林（75-100mg/d）。且该患者既往心血管病史，应该使用阿司匹林作为心血管疾病的二级预防。
4.纠正贫血：该患者肾病5期，贫血原因肾性贫血可能性大，使用铁剂+叶酸的治疗方案。根据2013年《肾性贫血诊断与治疗专家共识》，铁剂是合成血红蛋白的基本原料，肾性贫血患者常常存在一定程度的铁缺乏，给予充足的铁补充，可以改善贫血。该患者血红蛋白113g/L＞100g/L，可暂不使用红细胞生成刺激剂。该共识未推荐叶酸作为肾性贫血治疗药物。
5.抗感染：该患者C-反应蛋白87.28mg/L，偏高，有感染指证，对于该患者的合并感染的足部溃疡，应及时去除感染和坏死组织。根据《抗菌药物应用指导原则》（2015年版），对于糖尿病足，（1）有溃疡，表浅炎症＜2cm，病原体：金黄色葡萄球菌多见，少数为链球菌，宜选用SMZ/TMP或氟喹诺酮类或米诺环素口服，也可选用第二代或三代头孢；（2）有溃疡，表浅炎症＞2cm，且累及筋膜，常为混合感染，金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、B组链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌，宜选用阿莫西林/克拉维酸钾+SMZ/TMP，或氟喹诺酮类。根据2012年IDSA《糖尿病足感染的诊断和治疗临床实践指南》，该患者溃疡面积4*5cm，其分期为中度感染，第44版《抗微生物治疗指南》（即《热病》），糖尿病足，中度感染，通常病原体为金黄色葡萄球菌、B组链球菌和化脓性链球菌为主，可能有大肠菌群，口服治疗可选用：双氯西林或阿莫西林-克拉维酸，多西环素或TMP-SMX，克林霉素，静脉给药可选用：根据药敏推荐（氨苄西林-舒巴坦或替卡西林-克拉维酸或哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类。以上可见，该患者初始经验性抗感染应覆盖G+球菌、G-杆菌、厌氧菌，待药敏培养结果出来后，再针对性选用抗菌药物。头孢呋辛用于皮肤及软组织感染，可覆盖金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等G+球菌，以及大肠埃希菌、克雷伯菌属及肠道杆菌等G—杆菌，但对厌氧菌效果差，故应在头孢呋辛的基础上加上抗厌氧菌的药，如奥硝唑。
6.调脂：根据《中国2型糖尿病防治指南》（2013版）可知，多项研究证明他汀类药物通过降低总胆固醇和LDL-C水平进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险，该患者有明确的心血管疾病史，无论基线血脂水平如何，应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物，LDL-C的控制目标是<1.8mmol/L。阿托伐他汀是HMG-CoA还原酶的选择性、竞争性抑制剂，通过抑制肝脏内HMG-CoA还原酶和胆固醇的合成从而降低血浆中胆固醇和脂蛋白水平，并通过增加肝脏上LDL受体,促进LDL的摄取和代谢。据《药理学第八版》示：此外，他汀类药物还具有以下主要作用：①对肾有一定的保护作用，他汀类不仅有依赖降低胆固醇的肾保护作用，同时具有抗细胞增殖、抗炎症、免疫抑制、抗骨质疏松等作用，减轻肾损害程度，从而保护肾功能。②改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管物质的反应性。③预防心脑血管急性事件，他汀类能通过增加动脉粥样硬化斑块的稳定性或使斑块缩小而减少脑卒中或心肌梗死的发生，因此该患者使用阿托伐他汀钙片，获益明显。
初始药物治疗方案监护计划：
　　 1.监测患者血糖，清晨空腹、三餐前后、临睡前等多点测血糖，嘱患者当出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立即告知医护人员。
    2.完善血常规、尿常规、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白测定及心电图、眼底照相、肌电图、大血管彩超等检查，了解靶器官损害情况。
    3.甲钴胺见光易分解，监测护士是否现配现用。
4.胰岛素强化治疗时，同时对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。
5.足部溃疡处，建议医师应及时送检，进行药敏培养，尽快确定病原菌，关注抗菌效果。
6.患者足部溃烂，溃烂部位有分泌物及坏死组织，关注溃烂部位愈合情况，抗菌药物使用是否合理。
主要治疗药物：
        



用药目的        药物名称用法用量        用药时间
降血糖        诺和锐，bolus 10u 10u 7u，
        Basal 0.5u/h        1.22-1.23
        诺和锐，bolus 10u 10u 7u，
        Basal 0.9u/h        1.24-1.26
        诺和锐，bolus 10u ，10u， 7u，
        basal 1.2u/h        1.27-1.29
        诺和锐，bolus 10u， 10u， 6u ，
        basal 0.8u/h        1.30-2.1
        诺和锐bolus 6u， 10u， 6u ，
甘精胰岛素17u        2.2-2.3
        诺和锐，6u，9u，5u，ih，
甘精胰岛素，17u，qn，ih        2.4-2.5
降血糖        利格列汀 5mg，po，ACM        1.28-2.5
改善微循环        胰激肽原酶 ，40 IU，im        1.22-2.5
神经修复        甲钴胺500ug+250mlInj NS，ivgtt，qd        1.22-2.5
活血化瘀        疏血通6ml+250mlInj NS，ivgtt，qd        1.22-1.25
        血栓通500mg+100ml Inj NS，ivgtt，qd        1.26-2.5
调脂        阿托伐他汀，20mg，po，qn        1.22-2.5
        曲美他嗪 20mg，po，tid        1.22-2.5
纠正贫血        多糖铁复合物胶囊0.15g，qd
叶酸片，5mg，qd        1.22-2.5
抗感染        头孢呋辛1.5g+100ml NS，ivgtt，q8h        1.22-1.30
保肾        复方α-酮酸片，4片，tid        1.22-2.5



药 物 治 疗 日 志
2016年1月22日（入院第1天）
该患者以“发现血糖升高27年，足部溃疡1周”为主诉入院，诊断为“1.2型糖尿病 并视网膜病变 并周围神经病变 2.高血压3级，极高危3.陈旧性脑梗塞”。给予降血糖、改善视网膜病变、周围神经病变、调脂、降压处理。
2016年1月23日（入院第2天）
主诉：一般情况可，双下肢轻度水肿。
查体：体温36.4℃，脉搏76次／分，呼吸19次／分,神志清，精神可，二便正常。甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，触觉语颤正常，两肺呼吸音正常，未闻及干、湿啰音。心界无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、柔软，无压痛，肝、脾肋下未触及，胆囊区无压痛。双肾区无叩击痛。双下肢轻度水肿，约3*4cm化脓性溃疡，可见溃疡处有脓性分泌物。生理反射正常，病理反射阴性。
辅助检查：
右足正斜位回示：右足诸骨骨小梁稀疏，骨质密度减低，部分边缘增生变尖，周围软组织内可见斑片高密度影，部分关节间隙稍变窄，关节面模糊，诊断：结合病史，考虑糖尿病足可能。
血常规：白细胞 5.46×10^9，中性粒细胞比率 69.9%，红细胞2.78×10^12,血红蛋白 88g/L，红细胞压积 26.5×10%；
凝血功能回示：凝血酶时间 10.4s，凝血酶原活动度 160.5%，国际标准化比值0.77；
肝功能回示：白蛋白32.7g/L，总胆红素3.0umol/L，；总胆固醇 5.65mmol/L，甘油三酯 1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.29mmol/L，高密度脂蛋白 0.97mmol/L，载脂蛋白A1 0.95g/L，载脂蛋白B100 1.34g/L；
降钙素原：0.35ng/L
血沉：75mm/h
电解质：正常
诊疗经过:维持初始治疗方案。
分析与监护：患者降钙素原高、血沉快，感染指证明确，应加大抗感染力度，使用头孢呋辛基础上，应联合奥硝唑。尽快送检进行细菌培养。从凝血功能看，患者处于血液高凝状态，结合病史，应加用阿司匹林抗血小板聚集；血常规示患者中度贫血，继续铁剂补充，必要时加用红细胞生成刺激剂；患者白蛋白低，应加强营养支持，必要时进行复方氨基酸补充；该患者血脂较紊乱，其有明确的心血管疾病史，应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物，LDL-C的控制目标是<1.8mmol/L。
2016年1月24日（入院第3天)
主诉：神志清，未诉明显不适，饮食可，睡眠可。
查体：体温36.4℃，脉搏76次／分，呼吸19次／分，血压84/125mmHg，无其他异常，双下肢轻度水肿，右足3×4cm化脓性溃疡，足背动脉搏动弱。
辅助检查：
血糖值一览表（餐后指餐后2h，空白处表示血糖未测，单位:mmol/L）
日期        空腹        早餐后        午餐前        午餐后        晚餐前        晚餐后        睡前        24:00        3:00
1.22                                                9.1        13.8               
1.23        8.7                10.1        6.0        10.1        20.2                       
1.24        21.6                                                               

    诊疗经过：今日调整诺和锐，bolus 10u 10u 7u， Basal 0.9u/h
分析与监护：患者随机血糖（1.22）是14.6mmol/L，今空腹血糖仍然很高，餐前及餐后血糖控制都不佳，增加基础胰岛素量合理。
2016年1月27日（入院第6日）
主诉：未诉不适
查体：脉搏76次/分，体温36.2℃，呼吸19次/min，神志清，精神可，二便正常。双下肢水肿减轻，右足约3*4cm溃疡，足背部动脉搏动减弱。
辅助检查：
血糖值一览表（餐后指餐后2h，空白处表示血糖未测，单位:mmol/L）
日期        空腹        早餐后        午餐前        午餐后        晚餐前        晚餐后        睡前        24:00        3:00
1.24        21.6                18.5        16.6        14.4        10.3                       
1.25        16.9        17.1        15.7                        15.1        15.2        16.2        12.7
1.26        10.3        16.5                11.3        6.6        9.2        16.6        12.2        8.4
1.27        5.3                                                               

诊疗经过：患者电脑血糖监测，给予调整诺和锐，bolus 10u 10u 7u，basal 1.2u/h
分析与监护：前三天血糖控制仍然不佳，尤其是睡前，基础量不足，加大加量合理。
2016年1月30日
    主诉：未诉特殊不适，睡眠可，饮食可。
查体：双下肢水肿减轻，右足溃疡面减小，足背部动脉搏动改善。
辅助检查：
血常规：白细胞6.33×10^9, 中性粒细胞比率61.9%，血红蛋白90g/L；
肝功能示：甘油三酯1.71mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.24mmol/L
尿素9.96mmol/↑L，肌酐 117umol/L
降钙素原<0.05ng/L
血糖值一览表（餐后指餐后2h，空白处表示血糖未测，单位:mmol/L）
日期        空腹        早餐后        午餐前        午餐后        晚餐前        晚餐后        睡前
1.27        5.3        11.1        9.7        12.3        6.1        8.9        10.2
1.28        6.2        11.4                11.3        6.4        7.6        8.6
1.29        5.0        12.2        7.8        10.7        6.8        7.2        5.1
1.30        4.7                                               

诊疗经过：调整胰岛素泵方案bolus 10u， 10u， 6u ，basal 0.8u/h，今日停用头孢呋辛。
分析与监护：使用头孢呋辛抗感染7天，复查血常规，降钙素原，该感染指标恢复正常，感染得到控制，今停用抗生素合理。患者晚餐后血糖偏低，晚餐餐时胰岛素减少1u合理，继续监测血糖变化。
2016年2月2日
主诉：未诉特殊不适，睡眠可，饮食可。
查体：无明显异常，双下肢水肿减轻，右足溃疡处已少量结痂，足背部动脉搏动有所改善。
辅助检查：

血糖值一览表（餐后指餐后2h，空白处表示血糖未测，单位:mmol/L）
日期        空腹        早餐后        午餐前        午餐后        晚餐前        晚餐后        睡前
1.30        4.7        11.1        6.7        10.4        7.2        8.0        7.6
1.31        6.4        12.6        6.4        9.0        7.0        7.8        7.9
2.1        7.4        11.3        6.4        10.8        7.2        8.2        6.9
2.2        8.1                                               

诊疗经过：调整胰岛素用量 诺和锐bolus 6u， 10u， 6u ，甘精胰岛素17u，加用早上利格列汀5mg，ACM，po
分析与监护：患者早餐后血糖偏高，今加用利格列汀控制早餐后血糖，利格列汀是一种DPP-4抑制剂，通过抑制DPP-4而减少GLP-1的失活，使内源性GLP-1升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素的分泌，抑制胰高血糖素的分泌。利格列汀在极少经过肾脏排泄，在不同程度肾功能不全的患者中使用，均不需要调整剂量。该患者糖尿病肾病5期，无需调整剂量。
2016年2月5日
主诉：一般情况可，无特殊不适，睡眠可，饮食可，二便正常。
查体：脉搏76次/分，体温36.4℃，呼吸20次/min，神志清，精神可。双下肢无水肿，右足溃疡处已结痂，足背部动脉搏动改善。
辅助检查：
血糖值一览表（餐后指餐后2h，空白处表示血糖未测，单位:mmol/L）
日期        空腹        早餐后        午餐前        午餐后        晚餐前        晚餐后        睡前
2.2        8.1        11.3        7.7        8.7        6.7        8.4        8.9
2.3        6.1        9.2                8.5        6.6        9.2        7.8
2.4        5.4        9.5        7.3        9.2        6.4        8.9        8.2
2.5        5.2                                               

诊疗经过：昨日调整诺和锐，6u，9u，5u，ih，甘精胰岛素，17u，qn，ih，病情稳定，患者要求出院，给予办理。
出院带药：
诺和锐，6u，9u，5u，ih
甘精胰岛素，17u，qn，ih
利格列汀，5mg，ACM，po
曲美他嗪，20mg，po，tid
叶酸片，5mg，po，qd
多糖铁复合物，0.15g，qd
复方α-酮酸片，4片，tid
出院带药指导：
1.甘精胰岛素：长期用药，注意夜间有无心慌、出汗等低血糖反应，必要时监测夜间血糖。
2.诺和锐（门冬胰岛素）：长期用药，注射后立即就餐，防止低血糖的发生。
3.服用利格列汀与胰岛素联用，低血糖风险增加，注意防止低血糖的发生。
4.服用叶酸与多糖铁复合物，要定时复查血常规，血红蛋白含量。
5.服用复方α-酮酸片宜在用餐时服用，使其充分吸收并转化为相应的氨基酸，服用该药期间，应定期检测血钙水平，警惕出现高钙血症。
6.注意事项：每1-2周至少监测一天完整血糖，必要时监测夜间血糖；
                 注意同一药品不同厂家的规格有所不同，购买时须确认；
                 糖尿病饮食，合理运动，进餐后进行适度低强度运动；
               

药 物 治 疗 总 结
1.完整治疗过程的总结性分析意见：
该患者以“发现血糖升高27年，足部溃疡1周”为主诉入院，诊断为“1.2型糖尿病 并视网膜病变 并周围神经病变 2.高血压3级，极高危3.陈旧性脑梗塞”。给予降血糖、改善视网膜病变、周围神经病变、调脂、降压处理。该患者使用诺和锐经CSII给入，在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式，通过监测血糖调整用量，患者血糖最终控制良好。患者存在周围神经病变、视网膜病变，使用甲钴胺神经修复、硫辛酸抗氧化应激、血栓通活血化瘀对因治疗合理。患者糖尿病足合并感染，入院后，完善检查，降钙素原偏高，血沉偏快，感染指证明确，院外未使用抗菌药物，病原体以G+球菌为主，还可能合并G-杆菌、厌氧菌，使用头孢呋辛抗感染，未能覆盖厌氧菌，抗感染7天后，降钙素原恢复正常，抗感染有效，加上清创术，患者足部溃疡处结痂，好转出院。
2.临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：
    1.与医生沟通患者胰岛素调整方案，对于提出的建议，医生采纳。
2.对护士强调甲钴胺注射液一定要避光静滴，见光易分解，护士采纳。
3.告知护士硫辛酸对光敏感，应现配现用，不能与葡萄糖溶液、林格溶液及其他与巯基或二硫键反应的溶液配伍使用，只能用生理盐水稀释。护士采纳。
4.对患者进行出院用药指导，详见以上出院指导，患者表示接纳。


   
临 床 带 教 老 师 评 语
      
药 学 带 教 老 师 评 语
   

学习

学习

药历不能写商品名吧？另外在最后临床药师工作总结中可以写具体一点，而不应该是结果的罗列。小小建议。

学习

学习了

用药分析和监护都太简单了

感谢分享

学习了

学习了