伴有肾病的高血压应该如何用药？

伴有肾病的高血压应该如何用药？
作者： 格格    来源：医格心领域 我要评论0

高血压是临床上较为常见的慢性疾病，也是诸多心脑血管疾病发病的重要因素之一。如果血压长期不能达标将会危害人体重要靶器官（心脏、脑、肾脏）的结构和功能，最终导致这些靶器官功能衰竭，导致患者死亡。有效控制血压是延缓人体重要脏器损伤的关键，小编将介绍高血压合并肾脏疾病患者的用药治疗，供大家参考。
一、互为因果，高血压和肾病治疗双管齐下
高血压分为原发性和继发性两大类，一般情况下，原发性高血压患者发病年龄较大，家族可能有原发性高血压病家族史。高血压肾病的病因在于血压升高，肾小球内毛细血管压力增大，肾血管病变，肾脏出现缺血性损伤，导致肾小球硬化。患者先出现了高血压症状，在血压长期控制不良情况下，逐渐出现肾脏损害，临床上称之为高血压肾病。
继发性高血压在临床上也较为常见，肾性高血压常继发于肾脏血管疾病和肾实质疾病，在肾疾病进展过程中可产生高血压，大部分慢性肾衰竭的患者都可能合并高血压。肾性高血压多见于中老年男性，无明确的家族史，患者往往先出现水肿、尿蛋白异常及肾功能减退，然后再出现高血压。肾性高血压的病因在于水钠潴留，肾素水平升高，交感神经反射增强及内皮细胞功能异常等，血压持续升高且降压效果欠佳导致肾脏病变加剧，形成恶性循环。
因此，高血压和肾病相伴相随，高血压容易导致肾脏损害，肾脏疾病也可以继发于高血压，两者在某种程度上可以是互为因果。高血压和肾脏疾病要同时治疗，双管齐下，才能获得较好的治疗效果。
二、在病因治疗的基础上，重视患者生活方式的改善
就高血压伴肾脏病患者而言，病因治疗是基础，临床医生要综合评估患者的病情，积极治疗肾脏疾病，肾脏相关疾病得以有效的治疗，患者血压大多可以恢复至正常水平。除了病因治疗之外，临床医生要重视指导患者改变不健康的生活方式，健康的生活方式有助于血压指标的改善：
1.适当减少钠盐摄入量
高血压伴肾脏病患者在生活中要严格限制钠盐摄入，每日不要超过5g，尽量减少烹调用盐，其他调味品（味精、酱油、鸡精）或含有钠盐量较高的加工食品要尽量少食用或者不食用。一日三餐中增加蔬菜和水果的摄入量。
2.膳食合理搭配，力求营养均衡
限制动物脂肪的摄入，建议少吃或尽量不吃肥肉和动物内脏，多食用新鲜水果和蔬菜，鸡蛋则每周尽量不要超过5个。对于已经出现了肾功能不全的患者而言，低蛋白饮食可以减少尿蛋白排泄，延缓肾功能损害进程。建议尽量选择鸡蛋、牛奶、鱼虾等优质蛋白。
3.控制体重 ，规律运动
肥胖是心脑血管疾病发病的重要危险因素，对于高血压伴肾脏病患者而言，限制热量摄入，控制高热量食物（油炸类、高脂肪类及含糖类饮料），能够有效降低心血管事件的发生率。提倡有氧运动（如快走、步行、慢跑、游泳等），每周3~5次，每次30分钟左右，以身体可以耐受为标准。
4.戒烟戒酒，减轻精神压力
长期吸烟可导致血管硬化，血管内皮损害，增加高血压患者发生心血管疾病的风险。提倡适量饮酒，每日甲醇摄入量，男性不宜超过25g，女性不宜超过15g ；焦虑、精神紧张及抑郁等精神因素都是诱发血管骤升的因素，高血压伴肾脏病患者要正确面对工作和生活的压力，保持乐观的心态，有助于血压的稳定。
三、钙拮抗剂和ACEI是最佳选择，目标血压是130/80mmHg
高血压伴慢性肾脏疾病的降压药物治疗，严格控制高血压，可延缓肾脏病变的进展，是预防心血管事件发生风险的关键，目标血压应控制在130/80mmHg以下，选用合适降压药物尤其重要，优先选用既能降压又能有效保护肾脏的药物。
1.钙离子拮抗剂（CCB）：通过扩张外周阻力血管而降压，治疗剂量下对容量血管无扩张作用。包括非二氢砒啶类和二氢吡啶类，其中二氢砒啶类药物包括硝苯地平、非洛地平及氨氯地平等。目前推荐使用长效或缓释型制剂，其短效制剂能够导致血压较大波动，临床已经不再推荐使用。
2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：该药物可降低系统高血压，减少蛋白尿，延缓肾损害进展，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其是有蛋白尿患者，应作为首选。目前认为ACEI在降压药物中保护肾脏的效果最值得肯定，常用的药物包括卡托普利、依那普利及苯那普利等。
3.利尿剂：临床上最有价值的抗高血压药物之一，排钾利尿剂（呋塞米和中效噻嗪类利尿剂）适用于肾病时水钠潴留，但是有低血钾症、高尿酸血症及高血糖的倾向。吲哚帕胺具有利尿和钙拮抗作用，尤其适用轻中度高血压，作用持久，降压平稳。
4.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：与ACEI作用类似，但疗效不受非ACE催化生产的血管紧张素Ⅱ影响，同时不引起刺激性干咳。代表药物有氯沙坦、缬沙坦等。
5.联合用药：如果患者使用了ACEI/ARB之后，血压依然不能达标，可考虑加用长效钙离子拮抗剂和利尿剂，钙离子拮抗剂能够减少肾脏肥大，降低残余肾脏的代谢活性，减少自由基形成，显着降低系统血压水平，促使血压快速达标，从而延缓肾脏的进一步损伤。
高血压伴肾脏病患者在肾功能显着受损的情况下，例如，患者的血清肌酐水平＞265umol/L，或肾小球滤过率低于30ml/min或出现了大量蛋白尿，优先选择袢利尿剂（呋塞米）来降血压，效果会更好。对于终末期肾病患者的降压治疗，未规律透析的患者通常不宜选择ACEI或ARB，噻嗪类利尿剂，而是优先推荐使用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降低血压。
就原发性高血压所致肾脏损害的药物治疗而言，在患者出现肾功能损害的早期表现（微量蛋白尿和肌酐水平的轻度升高）的情况下，应该积极控制血压，在患者能够耐受的情况下，可将血压降至130/80mmHg，必要时可联合应用2~3种降压药物，其中应包括ACEI或ARB中的一种。
总之，高血压患者选择降压药物的基本原则包括：小剂量开始，个体化选择药物，尽量使用长效制剂，合理联合用药。对于高血压伴有肾病的患者，则更需要选择最佳的降压方案，不仅要掌握家庭自测血压方法，定期监测患者肾脏功能，并且要遵守医嘱合理使用降压药物、积极控制肾脏相关疾病，尽早促使血压达标，延缓肾脏功能的进一步损害，提高患者的生活质量，改善患者的远期预后。