CRRT处方：优化治疗的途径（上）

翻译/总结：陈嘉伊 校对：席绍松
摘要
严重的急性肾损伤（AKI），尤其是脓毒症引起的AKI，与住院时间延长、慢性肾脏疾病（CKD）的进展、经济负担和高死亡率有关。连续肾脏替代疗法（CRRT）是重症监护病房（ICU）肾脏替代疗法（RRT）的主要形式，因为它能精确的控制容量，稳定的酸碱度和电解质校正以及良好的血流动力学稳定性。本文回顾了重症监护病房中重症AKI，脓毒症和ICU多器官衰竭的CRRT处方的不同方面。包括选择CRRT相对于间歇性血液透析和延长血液透析（HD）在过滤器/透析器的寿命（包括评估滤过率），抗凝（包括局部枸橼酸盐抗凝）（RCA），CRRT剂量对给药剂量，血管通路管理，起始时间和终止时间，包括去除内毒素和细胞因子吸附的AKI/脓毒症患者的CRRT处方。
正文：
引言  
连续肾脏替代疗法（CRRT）是一种缓慢，平稳的连续体外血液净化，旨在替代肾脏的净化功能。它通常持续时间超过24小时到几天，目的是缓慢纠正液体超负荷并清除多余的尿毒症毒素。未经治疗的严重急性肾损伤（AKI）重症患者与高死亡率相关。肾脏替代疗法（RRT）是治疗严重AKI的更好方法。尽管尚无明确证据显示CRRT的生存率优于间歇性肾脏替代疗法（IRRT），但考虑到特定的患者群体以及需要进行个性化治疗和方式时，CRRT在个性化治疗和方式的地方似乎有更明显的优势。此外，许多观察性研究认为，对于重症肌无力和/或多器官功能衰竭（通常是由于脓毒症休克所致），急性脑损伤或其他颅内压升高或广泛性脑水肿这些重症患者，CRRT是其在重症监护中RRT的主要形式。CRRT的有效性主要在于其精确的体积控制，稳定的酸碱和电解质校正，在成人和儿科中具有血流动力学稳定性，在大多数情况下，已经有临床判断，即此类患者无法忍受常规间歇性血液透析（HD）相对较快地去除液体（和溶质）。
       自1977年，德国哥廷根的彼得·克莱默（Peter Kramer）实施该技术以来，连续性肾脏替代治疗取得了显着改善。该技术是在克莱默尝试将导管置入股静脉以启动HD时创建的。但导管无意间置入了股动脉，让克莱默意识到患者的平均动脉压会在体外回路中产生足够的动静脉压差，从而驱动血液流动。这一偶发事件是连续动静脉血液滤过(CAVH)的起源，它通过超滤和置换溶液的血浆容积恢复相结合提供了净对流溶质清除(净化)。后来，在1987年，加拿大多伦多的PeterRobert Uldall引入了“连续静脉血液滤过术（CVVH）”，通过结合一个泵，取代了血液流速对患者平均动脉压的依赖。该技术不仅避免了穿刺大动脉的潜在风险和并发症（例如，感染，远端血栓形成和管路脱落/出血），而且避免了由于患者血流动力学状态变化而导致的体外血流速度的不可预测性。
处方  
CRRT的成功取决于处方和已达到的剂量，该处方量是补液和/或透析液率，治疗时间，透析器和方法的类型以及抗凝剂量的函数。此外，CRRT的交付和执行需要完善的方案（例如，开始/停止的指征，导管管理）和训练有素的医护人员。
CRRTvs 间歇性和延长性血液透析
重症监护病房中患有严重AKI的患者通常需要间歇性HD（IHD），腹膜透析（PD），延长性HD（慢速低效率透析：SLED）或CRRT形式的RRT。目前的证据和KDIGO指南支持在血流动力学不稳定的患者和颅内压升高的患者中实施CRRT。此外，越来越多的证据表明CRRT与短期和长期透析独立性相关。然而，没有证据表明所有这些RRT方式之间的死亡率差异。KDIGO指南建议在AKI患者中使用CRRT和IHD作为补充疗法。
过滤器/透析器的使用寿命
CRRT的过早（非选择性）终止通常是由于体外回路（最常见的是过滤器）凝血所致。过滤器凝血与失血，由于治疗中断引起的透析不足以及与设备利用相关的成本增加有关。管路短命的主要原因是抗凝不足，高滤过率（FF）和受损的血管通路，在管理频繁的机器警报时，可能会导致血液在体外循环中停滞。过滤分数（FF）是血浆净水去除率与输送至过滤器的血浆流速之比。FF的正式定义是“超滤率与血浆流速的百分比比，其中血浆流速等于血液流速X（1-血细胞比容）。实际上，FF不应超过20-25％，较高的FF对应于较高的过滤后血细胞比容，这会促进血块形成和过滤性能下降”。
抗凝
抗凝的目的是在使患者并发症最小化的同时保持体外循环的通畅。适当的抗凝作用是凝血和出血之间的微妙平衡。预防凝血的策略包括一般措施，例如盐水冲洗和在线预稀释，以及不同的抗凝剂，例如未分级的低分子量肝素，肝素包被的膜（例如oXiris）和局部柠檬酸盐抗凝（RCA）。肝素是连续肾脏替代手术中使用最广泛的抗凝剂。它们广泛可用，并且易于监视，但有一些缺点。这些包括出血，肝素抵抗和肝素诱发的血小板减少症（HIT）的风险。肝素治疗的安全性和有效性基于监测活化的部分凝血活酶时间（APTT），这是可以很好地预测滤器凝血和患者出血的风险。建议将全身APTT调整在35 ~ 45秒之间。在大多数ICU患者中，局部柠檬酸抗凝治疗已被证明对CRRT的抗凝治疗安全有效。它基于柠檬酸盐通过结合和螯合游离离子钙来抑制体外循环血液的凝固，游离钙是内在和外在凝血级联中的关键辅助因素。一分子柠檬酸盐结合两个钙阴离子形成柠檬酸钙复合物。基于特定的CRRT方式和其他因素，包括流速和膜表面积，由于其低分子量（298 D），该复合物在CRRT流出液中损失了约60％。但是，某些复合物通过静脉血线输送到全身循环并在肝脏中代谢，肝脏中的一个柠檬酸盐分子转化为三个碳酸氢盐分子，而钙则释放到循环中。但是，由于释放的钙量不能完全替代废水中损失的钙，因此必须通过单独的中央血液系统注入钙，以使全身（血液）离子化钙保持在正常范围（1.1-1.3mmol / L）。最初，需经常测量管路和患者离子钙的水平，但是一旦达到了稳定剂量，便每6-8小时测量一次。在严重肝功能衰竭的情况下，可能会发生柠檬酸盐蓄积，最好通过总Ca ++ / iCa ++比值进行检测。比值> 2.5表示柠檬酸盐蓄积综合征，必须停止治疗。透析液和替代溶液应不含钙，以避免相互作用并降低抗凝作用。RCA需要密切监测，尤其是在开始治疗时，RCA的管理可以预防一些可能的副作用，例如代谢性碱中毒（1 mmol柠檬酸盐在肝脏中转化为3 mmol HCO 3），代谢性酸中毒（如果存在柠檬酸盐可以积累）是肝或骨骼肌功能障碍），低钙血症和高钙血症（柠檬酸盐对钙螯合钙的控制不足或过多输注钙），高钠血症（使用高渗柠檬酸三钠时）和低镁血症（从结合到柠檬酸钙-Ca2 +复合物）。然而，RCA与减少出血，减少输血和延长体外循环使用时间有关。通常，CRRT的抗凝治疗应符合患者的特点和治疗经验。KDIGO指南建议在没有柠檬酸盐禁忌症的患者中使用RCA而不是肝素。
CRRT剂量
CRRT剂量可以用单位时间内净化的血量来表示，可以用正常体重的流出率来量化（单位：mL / kg / h）。在临床实践中，根据CRRT的特定方式，流出物包括超滤液（根据所需超滤的容量要求）以及置换液和/或透析液。 Ronco等在2000年的研究证明，后稀释血液滤过的处方剂量分别为35和45 ml / kg / h，就存活率而言，要优于25 ml / kg / h，导致重症AKI患者绝对增加15–20％，相对增加约40％。然而，后来的研究表明，在后稀释CVVH和前稀释CVVHDF中，较高的处方剂量分别为48和20 ml/kg/h，在存活率上没有差异。这些研究随后进行了三个主要的多中心随机对照试验:美国ATNCVVHDF研究,前稀释CVVHDF：20 vs 35ml/kg/h；澳大利亚和新西兰RENAL-CVVHDF研究,后稀释CVVHDF：25 vs 40 ml/kg/h；法国、比利时和荷兰的IVOIRE-CVVHF研究，前稀+后稀血液滤过：35 vs 70 ml/kg/h，这证实了将剂量增加到20-25 ml/kg/h以上，并不能提高重症急性肾损伤患者的存活率。此外，两项荟萃分析评估了CRRT在AKI中的剂量效应。Van Wert等人评估了12项针对3999例患者的研究，结果显示，对于生存者而言，更严格的RRT对生存或透析依赖性没有益处。Clark等人评估了脓毒症AKI患者的大容量血液滤过（> 50 ml / kg / h），发现大剂量和标准剂量血液滤过的死亡率没有差异，但是在大剂量血液滤过中低磷酸盐血症和低血钾的发生率明显更高。其他研究证实，低血磷症，低血钾症，氨基酸或蛋白质，维生素，硒和叶酸的流失率更高，尤其是对于脓毒症患者，尤其是水溶性抗生素浓度过低引起了人们的关注。此外，RENAL研究发现，更高剂量的稀释后CVVHDF导致更大的过滤器消耗，这表明在治疗过程中发生了更多的凝血事件和频繁的中断。临床实践中常见的疏忽是没有区分处方剂量和输送剂量。由于管路凝血，机器报警，置换液更换，影像学检查和/或外科手术而导致CRRT治疗中断，可能会对实际剂量产生误差。KDIGO临床实践指南建议以下内容：“在临床实践中，为了达到20–25 ml / kg / h的给药剂量，处方剂量通常需要在25–30 ml / kg / h的范围内，并尽量减少CRRT的中断”。“应经常评估剂量，并应相应调整处方”。血管通路正常运转的血管通路对于提供规定剂量的CRRT至关重要。
血管通路
不足可能无法提供足够的血流量来达到治疗目的，尤其是在对流疗法中。当血泵试图将规定的血流速率输送到回路时，一个很常见的情况是动脉（和）静脉高压。如果相对简单的干预措施（即重新放置导管或调整患者位置）不能迅速纠正此问题，则管路中会出现长时间的血液停滞，可能导致血栓，治疗中断和管路损耗。正确的导管护理至关重要，不仅可以避免这些并发症，而且还可以确保采取适当的操作以最大程度地减少感染风险。血管通路的位置应由血流速度，预期的使用时间以及患者相关特征（例如肥胖症），放置方便性共同决定。如前所述，对流方式（尤其是CVVH）需要比CVVHD更高的血液流速，这是由于后稀释中的过滤分数降低以及前稀释中与稀释相关的效率受损。对于临床上当前推荐的剂量，CVVH中通常要求血流速度低于200 mL / min（与稀释模式无关），特别是对于年龄较大的患者。Parienti等表明，在一项736名危重成年人的血管通路评估导管功能障碍和透析性能的随机对照试验中，右颈内静脉位置导管使用时间最高，其次是股静脉和左颈内静脉。KDIGO AKI指南按优先顺序建议了导管放置的位置：右颈内静脉>>股静脉>左颈内静脉>锁骨下静脉（优势侧）>锁骨下静脉（非优势侧）。另一个考虑因素是导管直径，这取决于RRT方式。例如，在CVVHD方式中，血液流速范围从100到150 ml / min（尽管它很大程度上取决于透析液和滤过膜的速率），建议使用11-12F大小的管径。另一方面，对于CRRT结合体外CO2清除（要求高血流速度为400–500 ml / min），则需要14-16 F大小管径。 对于新生儿和婴儿来说，主要挑战是开通血管通路。在小儿CRRT中推荐使用大直径导管，因为它与CRRT管路更好的功能使用相关，这点在导管放置在颈内静脉时更明显（相对于锁骨下或股静脉）。导管大小（双腔或三腔）的选择取决于患者的身体大小，对于体重3至6千克的新生儿至体重30千克以上的儿童，其导管大小从7到12F不等。与长期血液透析的血管通路放置不同，小儿CRRT的血管通路通常经皮放置，没有袖带，并且在床边。当导管不使用时，通常会用高浓度肝素溶液封管，但小婴儿不需要。    明日待续。。。。。。。。

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