临床常用吸入剂的选择及注意事项

临床常用吸入剂的选择及注意事项[color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]原创 [color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]宫淑艳 [color=var(--weui-LINK)][url=]中国社区医师杂志[/url] [color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]6天前

春天来了，万物复苏

五颜六色的鲜花盛开，争奇斗艳，美不胜收。但对于有支气管哮喘的患者来说，这美好季节却潜伏着危险因素。花粉大量漂浮在空气中，被敏感体质的人吸入后，可引起支气管痉挛，导致支气管哮喘的发生或复发。严重者面色青紫、大汗淋漓。

使用吸入剂用于预防或治疗哮喘就是必要的措施之一。临床上有很多预防或治疗哮喘的吸入剂，该如何选择？在使用中又应该注意哪些问题呢？

沙丁胺醇气雾剂

沙丁胺醇，属于选择性β2肾上腺素受体激动剂，通过选择性激动呼吸道β2受体，可松弛气道平滑肌而缓解哮喘发作时气道的收缩状态，从而减轻喘息症状。

此外，β受体激动药还可以抑制肥大细胞与中性粒细胞释放炎症介质、增强气道纤毛运动、促进气道分泌、降低血管通透性、减轻气道黏膜下水肿等，这些效应均有利于缓解或消除哮喘。

在扩张支气管、改善呼吸功能时，不易引起PaO2下降。体外选择指数（呼吸道平滑肌/心肌作用的等效浓度比=250）高，说明本品对呼吸道的选择性较高，对心脏的副作用相对较少。

沙丁胺醇气雾剂用于支气管哮喘、喘息型支气管炎及伴有支气管痉挛的呼吸道病；预防过敏原或运动引发的症状。

气雾吸入给药起效快，吸入后1～5min起效，1h时作用达峰，效应维持4～6h。可迅速缓解哮喘急性症状。

吸入短效β2受体激动剂是快速缓解哮喘症状的首选药，建议外出时，需随身携带沙丁胺醇气雾剂，以备哮喘急性发作时缓解症状。

临床使用沙丁胺醇气雾剂应该注意：

①本品只能经口腔吸入使用，成人：缓解哮喘急性发作，包括支气管痉挛：以 1 揿 100 微克作为最小起始剂量，如有必要可增至 2 揿。用于预防过敏原或运动引发的症状：运动前或接触过敏原前 10～15 分钟给药。

②小剂量沙丁胺醇不良反应发生率较低，使用超过推荐的剂量会有危险。注意颜面部及四肢的骨骼肌震颤、心动过速等不良反应。

③应牢记沙丁胺醇有诱发低血钾而造成的心律不齐的可能性，特别是洋地黄化患者注射沙丁胺醇后。

④沙丁胺醇气雾剂长期用药可产生耐药性，使疗效降低。

⑤应对患者吸药方式加以指导，确保吸药与吸气同步进行，以使药物最大程度达到肺部。

⑥药罐内有压缩气体，即使是空罐也不可试图将它戳穿或烧掉。亦不可将药罐浸入水中。

⑦应牢记沙丁胺醇有诱发低血钾而造成的心律不齐的可能性。

⑧应对患者吸药方式加以指导，确保吸药与吸气同步进行，以使药物最大程度达到肺部。

沙美特罗替卡松粉吸入剂

沙美特罗为长效选择性β2肾上腺素受体激动药。除舒张支气管作用外，还能抑制组胺诱导的血浆外渗、炎症细胞浸润以及抗原引起的人肺组织组胺和白三烯释放。

用于慢性支气管哮喘的预防和维持治疗，特别适用于预防夜间哮喘发作，还可用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴气道痉挛时治疗。吸入后10～20min起效，3～4h达高峰，作用可维持12h以上。

丙酸氟替卡松是合成的甾体类皮质类固醇激素，吸入给药后可作用于多种炎性细胞和炎性介质，具有肺部抗炎作用，能改善哮喘症状和控制症状恶化。

脂溶性高，故气道内浓度高、存留时间长、起效快、局部抗炎活性高，雾化吸入用于慢性持续性哮喘的治疗。吸入型糖皮质激素是哮喘治疗的第一线药物。

临床常用沙美特罗和氟替卡松的复方制剂-沙美特罗替卡松粉吸入剂，以联合用药形式（支气管扩张剂和吸入皮质激素），用于可逆性气道阻塞性气道疾病的规律治疗，包括成人和儿童哮喘。吸入后约10～20分钟起效，维持时间至少12小时。

常见的不良反应表现为头痛、发音困难、口咽部念珠菌病、头痛、肌肉痉挛、关节痛；剂量过大可致心悸；有潜在的低血钾作用，可能引致异常的支气管痉挛。喘鸣加剧时应立即停药。

临床使用沙美特罗替卡松粉吸入剂时应注意：

• 本品只供经口吸入使用；
  
  

• 应该根据患者病情的严重程度处方含有合适剂量丙酸氟替卡松的本品。不要超过推荐剂量使用。
  
  

推荐剂量：成人和 12 岁及 12 岁以上的青少年：每次 1 吸（50 μg 沙美特罗和 100 μg 丙酸氟替卡松），每日 2 次，或 每次 1 吸（50 μg 沙美特罗和 250 μg 丙酸氟替卡松），每日 2 次；4 岁及 4 岁以上儿童：每次 1 吸（50 μg 沙美特罗和 100 μg 丙酸氟替卡松），每日 2 次。

尚无 4 岁以下儿童使用本品的资料。

特殊患者群体：老年人或肾功能受损的患者无需调整剂量。尚无肝脏损害患者使用舒利迭的资料。

注：本品 50 μg/100 μg 规格不适用于患有严重哮喘的成人或儿童。

如果个别患者的用药剂量需求不在本品的推荐给药剂量之内，应为其处方合适剂量的受体激动剂和/或糖皮质激素。

• 不适用急性哮喘发作、慢性阻塞性肺疾病急性发作；惊厥性疾病：可能加重其病情；缓解哮喘急性发作需要使用快速短效的支气管扩张剂(如沙丁胺醇)。应建议患者随时携带能够快速缓解哮喘急性发作的药物。
  
  

• 妊娠期及哺乳期妇女权衡利弊谨慎使用。
  
  

• 不推荐合用其他长效β2肾上腺素受体激动剂；不推荐合用强效CYP3A4抑制剂（例如利托那韦，酮康唑，伊曲康唑，克拉霉素等）或任何HIV蛋白酶抑制剂。可使丙酸氟替卡松血药浓度大幅度增加，导致血清皮质醇浓度的明显降低。
  
  

• 对本品中的任何成分或赋形剂有过敏史者禁用；赋形剂氢氧化乳糖含有乳蛋白，对牛奶者过敏者禁用。
  
  

• 患有心功能不全、心律失常、甲亢、高血压、糖尿病者慎用；
  
  

• 有报道显示长期使用吸入性糖皮质激素，包括丙酸氟替卡松（本品中的一种成分）治疗哮喘及慢性阻塞性肺疾病后出现青光眼、眼内压增加和白内障；因此应考虑定期进行眼科检查。
  
  

• 握住准纳器并使之远离嘴。在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气。切记不要对着准纳器呼气。然后将准纳器吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。
  
  

• 准纳器从口中拿出后，继续屏气约 10 秒钟，在没有不适的情况下尽量屏住呼吸，然后缓慢恢复呼气。
  
  

• 本品含有丙酸氟替卡松，属于糖皮质激素，用完后，用水深部漱口并吐出。
  
  

• 保持准纳器干燥。不用的时候，保持关闭状态，只有在准备吸入药物时才可推动滑动杆。
  
  

• 远离儿童。
  
  

布地奈德福莫特罗粉吸入剂

福莫特罗为选择性长效β2肾上腺素受体激动剂，支气管扩张作用强而持久，且呈剂量依赖关系，体外选择指数为500。本品还具有抗过敏和抗炎作用，也可抑制肥大细胞释放组胺。

用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺病的维持治疗和预防发作，以及儿童咳嗽、气喘、多痰等的治疗；预防运动性哮喘；对夜间哮喘疗效更佳。吸入后约2min起效，2h达峰，作用持续12h左右。

布地奈德：局部应用的不含卤素的肾上腺皮质激素类药物，具有显著的抗炎、抗过敏、止痒及抗渗出作用。

临床常用布地奈德和福莫特罗的复方制剂-布地奈德福莫特罗粉吸入剂，吸入后约1～3min起效，维持时间12h。

因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用本品时均可出现。常见的不良反应震颤、心悸、口咽部念珠菌感染、咽部轻度刺激、咳嗽和声嘶。随剂量增大可致心动过速和血压降低；

临床使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂时应注意：

对于本品，有两种使用方法：

A.维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。建议患者任何时候均随身携带另配的快速支气管扩张剂如沙丁胺醇气雾剂。

因现有数据有限，不建议 6 岁以下儿童使用本品维持治疗。

B.维持、缓解治疗：患者除了按日常维持剂量使用外，还可在症状加重时按需使用本品，应该告知患者随身携带本品，用于缓解治疗。对于哮喘控制不佳和过于频繁的使用缓解药物的患者应特别考虑使用本品维持、缓解治疗；12 岁以下儿童不建议儿童使用本品维持、缓解疗法。

吸入给药：常规剂量（以福莫特罗计）：4.5～9μg/次，一日1～2次，严重患者，一次9～18μg，一日1～2次。早晨或晚间给药；哮喘夜间发作可于晚间给药一次，一日最大剂量为36μg。

• 特殊患者群：老年患者不需要调整剂量。因为布地奈德和福莫特罗主要通过肝脏代谢消除，故严重肝硬化患者的药物暴露量估计会增加。
  
  

• 不宜用于治疗急性支气管痉挛。
  
  

• 对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应者禁用。
  
  

• 以下疾病患者使用本品时需谨慎，包括甲状腺毒症、嗜铬细胞瘤、糖尿病、未治疗的低钾血症、肥大性阻塞性心肌病、特发性瓣膜下主动脉狭窄、严重高血压、动脉瘤或其他严重心血管疾病，如缺血性心脏病，快速性心律失常或严重心衰。福莫特罗本身可能导致 QTc-间期的延长，对 QTc-间期延长的患者予以治疗时，应小心观察。
  
  

• 应避免同时使用依曲康唑、利托那韦或其他 CYP3A4 强抑制剂。如果不能避免合并用药，两药使用的间隔时间应尽量长。在患者使用 CYP3A4 强抑制剂期间，不建议使用本品的维持、缓解疗法。
  
  

• 吸入本品前应先呼气，但不可对着吸嘴呼气。然后轻轻地把吸嘴放在上下牙齿之间，双唇完全包住吸嘴，用力且深长地用嘴吸气。将吸入器从嘴部移开后，屏气约 5 秒钟，然后呼气。
  
  

• 吸入药物后，必须用水漱口，以降低出现真菌性口咽炎的可能性。
  
  

• 每次用完后应盖好盖子；请定期(每周一次)用干纸巾擦拭吸嘴。
  
  

噻托溴铵粉吸入剂

噻托溴铵，为长效的抗胆碱能药物，它对五种胆碱受体(M1-M5)具有相似的亲和性。通过和平滑肌上的 M3 受体结合产生对支气管平滑肌的扩张作用。

这种作用具有竞争性和可逆性。吸入后30min起效，可持续至少 24 h 的抑制乙酰甲胆碱诱导的支气管收缩作用，且具有剂量依赖性。本品对支气管的扩张作用具有突出的定位选择性。

抗胆碱药是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，支气管舒张作用最强。维持时间长、安全性高，对心血管影响小，长期使用无耐药性。慢性阻塞性肺疾病患者往往副交感神经亢进而β受体数量减少，因此对抗胆碱药更为敏感。

适用于慢性阻塞性肺疾病的维持治疗，包括慢性支气管炎和肺气肿，伴随性呼吸困难的维持治疗及急性发作的预防。

临床常见的不良反应与抗胆碱能效应有关，包括口干、咽干、心率增加、视力模糊；严重不良反应包括青光眼、便秘、包括麻痹性肠梗阻在内的肠梗阻，尿瀦留等。口干和便秘的发生率随年龄增长而增加。

另外，吸入噻托溴铵患者可发生上呼吸道刺激现象-支气管痉挛。过敏反应包括血管性水肿、皮疹、风疹和皮肤瘙痒等。

临床使用噻托溴铵粉吸入剂时应注意：

• 不可作为急救用药。噻托溴铵作为每日一次给药的 COPD 维持治疗药物，不可用作支气管痉挛急性发作的初始治疗，即抢救治疗药物。
  
  

• 噻托溴铵的推荐剂量为每日1次，每次1粒（18μg），不应超过推荐剂量使用，噻托溴铵胶囊不得吞服。
  
  

• 特殊人群：老年患者可以按推荐剂量使用噻托溴铵。肝肾功能不全患者可以按推荐剂量使用噻托溴铵。对于中到重度肾功能不全患者 (肌酐清除率 ≤ 50 ml/分钟)，应对噻托溴铵的应用予以密切监控。安全起见，怀孕期间最好避免使用本品。不推荐在哺乳期使用本品。年龄小于 18 岁的患者不推荐使用本品。
  
  

• 噻托溴铵干粉吸入剂禁用于对噻托溴铵、阿托品或其衍生物，如异丙托溴铵或氧托溴铵，或对含有牛奶蛋白的辅料一水乳糖过敏的患者。
  
  

• 本品给药后可发生速发型超敏反应，包括荨麻疹、血管神经性水肿(包括唇、舌或咽喉肿胀)、皮疹、 支气管痉挛、过敏反应或瘙痒。一旦发生上述反应，应该立即停止使用本品。
  
  

• 和其它吸入性的支气管扩张剂一样，可能导致矛盾性支气管痉挛，引起咳嗽，局部刺激，一旦发生这种情况，应该停止使用本品。
  
  

• 本品应慎用于伴有窄角型青光眼的患者。处方者和患者应警惕急性窄角型青光眼的体征和症状(例如眼痛或眼部不适视物模糊，与结膜充血所致的红眼有关的视觉晕轮或彩色影像。和角膜水肿)。应该告知患者，一旦发生上述体征或症状，应立即咨询医师。必须提醒患者避免让药物粉末进入眼内。应告知患者药物进入眼内可能引发或加重窄角型青光眼。
  
  

• 尿潴留加重：伴有尿潴留的患者应慎用本品。
  
  

• 应避免将本品与其他含有抗胆碱能药物的制剂合并使用，可能会导致抗胆碱能不良反应增多。
  
  

温馨提示：哮喘患者在春天要注意意保暖，防止感冒，感冒也是哮喘发作的主要诱因。出门戴口罩，防止花粉、杨絮及柳絮引起哮喘发作。

另外，应按照自身病情选择适合的吸入剂，规律使用长效吸入剂，外出随身携带适合急救的短效吸入剂。

讲得好