2019-nCoV引发的肺炎疫情传播迅速，对人民群众生命安全和身体健康造成了严重威胁。2019-nCoV属于冠状病毒β属，基因组为线性的单股正链RNA，是已知可感染人类的第7种冠状病毒。在之前的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案中，2019-nCoV核酸检测是诊断COVID-19的常规检测方法和确诊依据。
然而，临床上并不是所有2019-nCoV感染者都能通过常规标本测出2019-nCoV核酸，目前多地多家临床机构已出现2019-nCoV核酸检测假阴性情况，从而导致核酸检测结果与临床症状、影像学检查不相符。这其中涉及到样本采集与存放，病毒感染的部位，RNA提取方法，核酸检测试剂盒质量问题等多方面因素，给2019-nCoV感染诊断及防疫防控带来巨大的影响。
3月3日，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》已经将抗体检测结果列入到确诊病例标准，并指出抗体检测可以作为疾病诊疗动态检测的重要指标。
疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者：
病毒感染机体后，免疫系统对病毒进行免疫防御并产生特异性抗体。其中特异性IgM抗体是机体感染后早期产生的抗体，可提示现行感染或新近感染。IgG抗体是再次免疫应答产生的主要抗体，提示病情进入恢复期或存在既往感染。
因此，免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）和免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）抗体联合检测不仅可以对感染性疾病进行早期诊断，而且有助于对机体感染阶段的评估。
假阳性和假阴性结果会影响临床诊断。为提高2019-nCoV抗体检测的准确性，有必要对可能出现的及原因进行深入分析。
1、防腐剂和抗凝剂：采用防腐剂叠氮化钠、抗凝剂EDTA等处理标本，会抑制辣根过氧化物酶（horseradish peroxidase，HRP）的活性，造成ELISA假阴性。
2、标本保存不当：当标本在冰箱中保存过久时，血清中IgG聚合成多聚体，且抗体免疫活性减弱。
3、实验员操作失误或试剂盒保存不当：试剂使用前未平衡至室温，试剂用量不足，温育时间或温度不足；试剂未按规定保存，受到污染或失效等。
4、层析过快：抗原抗体复合物尚未与检测线上的抗体结合，就越出检测线，造成GICA假阴性。
1、溶血或红细胞标本：红细胞的细胞内液中各种酶可与底物发生非特异性反应，且血红蛋白中亚铁血红素与HRP活性类似，可催化底物，造成ELISA检测假阳性；检测区堆积形成颜色较浅的非特异性条带，干扰目视法判定胶体金试纸结果。
2、纤维蛋白的影响：由于标本凝集不全或离心转速过低、时间太短，血清中的纤维蛋白未完全析出，形成的块状或絮状物堵塞洗板机头。
3、细菌污染标本：菌体内可能含有内源性HRP，造成ELISA假阳性结果；此外，疏水性的菌体碎片与金标粒子或捕捉抗体发生结合，影响GICA判读。
4、患者自身原因：体内存在自身抗体、嗜异性抗体等，如患有某些基础疾病或免疫功能异常，或长期服用某种药物，可产生异常蛋白抗体或特殊物质，如类风湿因子、甲胎蛋白、补体等，具有一定吸附作用，造成抗体检测假阳性。
核酸与抗体联合检测可提高检测效率，当联合检测结果出现以下情况时，需要综合分析判断进行结果的解读。
一、核酸检测阳性时，抗体检测出现阴性或阳性结果
（1）核酸阳性，IgM和IgG均为阴性
患者可能处于2019-nCoV感染“窗口期”：“窗口期”是指从人体感染病毒后到外周血中能够检测出病毒抗体的这段时间，一般为２周。这段时间内，无法检测血液中的病毒抗体，因此，IgM和IgG均为阴性。此时处于感染早期，病毒不断复制，核酸载量呈指数递增，达到核酸检测下限，核酸检测呈阳性。核酸检测较血清抗体检测的优势在于缩短了感染检出窗口期，可及早发现感染者。
（2）核酸阳性，IgM阳性、IgG阴性
患者可能处于2019-nCoV感染早期，机体免疫应答最早产生抗体IgM，暂未产生IgG或IgG含量未达到诊断试剂的检测下限。
（3）核酸阳性，IgM阴性、IgG阳性
患者可能处于2019-nCoV感染中晚期或复发感染。在病毒刚入侵人体之时，免疫系统首先会产生临时性抗体IgM，大约在1个月后达到峰值，随时间的推移，侵入人体的病毒逐渐被IgM中和，IgM逐渐减少，直至低于检测下限；同时，人体的免疫系统会产生持久性抗体IgG，在感染中晚期，IgG为机体免疫的主力军，浓度高，能够被检测到。恢复期IgG抗体较急性期增加4倍及以上时，可诊断为复发感染。
（4）核酸阳性，IgM阳性、IgG阳性
患者处于感染活跃期，但人体已经对2019-nCov产生了一定的免疫能力（持久性抗体IgG已产生）。
2、核酸检测阴性时，抗体检测出现阴性或阳性结果
（1）核酸阴性，IgM阳性、IgG阴性
IgM阳性提示极大可能处于2019-nCoV感染急性期，此时需考虑核酸检测结果存疑。出现核酸检测假阴性的原因及应对建议主要有以下几方面：标本质量差：采集上呼吸道的口、鼻咽拭子等部位标本时，推荐采集鼻咽拭子进行病毒核酸检测，为了提高检测阳性率，建议采集同一患者多部位标本（口咽拭子、鼻咽拭子、鼻腔拭子等）合并检测；对于有消化道症状的疑似患者，可同时采集粪便或肛拭子进行检测。
标本采集保存不当：没有正确保存、运输和处理标本。推荐4°C运送标本（因RNA易降解）。技术本身原因：如病毒变异、PCR抑制等。由于2019-nCoV为单股正链RNA病毒，分子量大，具有易变异的特性，传播过程中可能会产生核酸序列的变异，若处于核酸扩增的引物结合区，就会出现假阴性结果。建议针对多个核酸区域进行扩增，可有效避免核酸变异对检测结果的影响。因此，当核酸检测结果为阴性时，只可报告本次检测结果阴性，不可排除2019-nCoV感染，需多次重复确认。患者有其他疾病，已发现类风湿因子引起IgM弱阳性或阳性的病例。
（2）核酸阴性，IgM阴性、IgG阳性
提示患者可能既往感染2019-nCoV，但已恢复或体内病毒被清除，免疫应答产生的IgG维持时间长，仍存在于血液中被检测到。
（3）核酸阴性，IgM弱阳性、IgG阴性
提示患者初次感染载量极低的2019-nCoV并处于早期，病毒载量低于核酸检测下限，机体产生少量IgM抗体，而尚未产生IgG；或者由于患者自身类风湿因子阳性等引起的IgM假阳性。
（4）核酸阴性，IgM阳性、IgG阳性
患者近期曾感染2019-nCoV并处于恢复期，体内病毒被清除，IgM尚未减低至检测下限；或核酸检测结果假阴性，患者处于感染活跃期。
【参考文献】
1、新型冠状病毒血清特异性抗体检测技术应用探讨，北京协和医院检验科
2、IgM和IgG抗体联合检测在新冠病毒感染中的诊断价值，中华检验医学杂志
3、《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》
来源：《中华检验医学杂志》、北京协和检验微信公众号
编辑：小冉 审校：Rose
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