新型冠状病毒肺炎患者药物治疗及营养支持手册 （试行第一版）

为提高新型冠状病毒肺炎患者药物治疗有效性与安全性，参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[1]及《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）》[2]等，结合我院援鄂医疗队抗新型冠状病毒肺炎救治工作实践，特形成本手册。

一

抗病毒治疗用药

目前，可试用以下药物[1]：

1. α-干扰素雾化吸入，成人每次 500 万U 或相当剂量，加入灭菌注射用水 2ml，每日 2 次。

2. 洛匹那韦/利托那韦（200mg/50mg），成人每次2粒，每日2次，疗程不超过10天。注意腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应以及与其他药物之间的相互作用。

3. 利巴韦林，成人每次500mg，每日2-3次，静脉输注，疗程不超过10天。建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用。注意贫血和消化道症状。

4. 磷酸氯喹，成人每次500mg，每日2次，疗程不超过10天。有研究表明成人致死剂量为4g（单次剂量），需注意用量。同时高度关注用药风险：严密监测不良反应，最严重不良反应为视网膜病变（剂量相关、不可逆）；偶可引起窦房结的抑制，导致心律失常、休克，严重时可发生阿-斯综合征，导致死亡。不应与氟喹诺酮类抗菌药物合用。孕妇严禁使用。

5. 阿比多尔，成人每次200mg，每日3次，疗程不超过10天。主要不良反应为恶心、腹泻、头晕和血清转氨酶升高。

不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用。

当前，国内已启动瑞德西韦、磷酸氯喹、法匹拉韦等治疗新冠肺炎的临床试验，应用进展值得关注。

二

糖皮质激素的使用

参照诊疗方案（试行第六版）[1]，对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（35日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙12mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除。

根据《新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议》[3]使用指征主要用于重症患者，需同时具备以下4个条件：

1. 成人（年龄≥18岁）；

2. 经过聚合酶链式反应（PCR）或血清抗体确诊的新型冠状病毒感染患者；

3. 症状（包括发热、咳嗽或其他相关感染症状）发生10d以内，影像学证实为肺炎且快速进展；

4. 静息未吸氧状态下，患者血氧饱和度（SPO2）≤93%或呼吸急促（呼吸频率≥30次/min）或氧合指数≤300mmHg。

对于新型冠状病毒感染前因各种原因已经存在低氧血症或由于慢性疾病已经规律使用糖皮质激素的患者，使用糖皮质激素应更加谨慎。

剂量和疗程[4]：建议短程（3～5日），相当于甲泼尼松0.5～1mg/kg/d，酌情达2mg/kg/d。

三

营养支持治疗

营养干预是疾病的基础治疗，良好的营养状况对患者免疫功能极为重要，鉴于新型冠状病毒肺炎目前尚无特效药情况下，营养干预是患者综合治疗措施的核心内容之一。重型患者应根据NRS2002评分进行营养风险筛查，找出需要营养干预的患者，实施精准营养干预。尽早启动肠内营养（EN），不建议早期单独使用肠外营养（PN）或补充性PN联合EN[2]。

● （一）营养风险筛查与营养评估

1.重型患者，NRS2002评分≥3分认为有营养风险，应进一步给予营养评估，制定个体化营养支持方案。

2.营养评估

（1）共存疾病（是否合并器官功能衰竭、全身性感染、糖尿病等）；

（2）胃肠功能（是否出现腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等）；

（3）误吸风险（意识不清、呼吸道防御下降、呕吐、年龄＞70岁、机械通气、床头未抬高30-45度、口腔护理不佳等为高误吸风险因素）。

注：前白蛋白受炎症和肝功能影响较大，半衰期短（2天），作为营养评价指标较敏感。

● （二）能量及蛋白质需求量估算[2][5]

1.基于体重的简化公式计算能量需求：25~30kcal/kg/d。

2.强化蛋白质供给，目标蛋白需要量：1.2~2g/kg/d（肾功能不全患者除外）。可在普通食物或标准EN制剂的基础上额外添加蛋白粉。

● （三）EN的启动

对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后，尽早启动肠内营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下，即使在俯卧位通气或ECMO期间，都不推荐延迟启动营养支持治疗[2]。

1. 可自主进食的患者可采取序贯营养支持

由中国营养学会发布的《新型冠病毒感染的肺炎防治营养膳食指导》[6]建议，根据重型患者的实际情况，考虑少量多餐，每天6～7次利于吞咽和消化的流质食物，以蛋、大豆及其制品、奶及其制品、果汁、蔬菜汁、米粉等食材为主，注意优先补充足量的优质蛋白质食物。病情逐渐缓解的过程中，可摄入半流质状态、易于咀嚼和消化的食物，随病情好转逐步向普通膳食过渡。

单纯依靠食物未能达到营养需求，可口服补充EN制剂，如每天进食量只有正常摄入量50%，可额外口服EN制剂800~1000kcal/d。

常用EN制剂目录及使用说明（详见表1）。

2. 不能自主进食患者，可留置鼻胃管经胃营养。高误吸风险或不能耐受胃内喂养的危重症患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。

3. EN的剂量

急性呼吸窘迫综合征以及预计机械通气时间≥72小时的患者，如胃肠道耐受性差（腹胀、腹泻）可采用滋养性EN（10～20kcal/h，不超过500kcal/d）[5]。

评估胃肠道耐受性，如胃肠功能改善，争取在48～72小时内将喂养量逐步增加到能量和蛋白质需求量的80%以上（如体重60kg患者，能量目标量为1500kca/d时，需要标准EN制剂1200ml/d以上，或高能量密度型EN制剂800ml/d以上）。

4. 监测EN耐受性和充足性

（1）所有ICU患者在使用EN时应将床头抬高30~45度，预防误吸；

（2）误吸高风险的患者，或因使用镇静、镇痛剂继发腹胀的患者，可予促胃肠动力药（如甲氧氯普胺、莫沙必利等）；

（3）腹胀、腹泻、呕吐患者，可适当减少EN剂量和输注速度，必要时给予补充性PN；

（4）持续腹泻对纤维型配方（TPF）无反应的患者，可使用短肽型EN制剂（SP）。必要时给予止泻药物。如仍无改善，改为米汤联合PN。

（5）EN制剂选择

①无合并糖尿病患者可选择标准EN制剂；

②胃排空障碍、持续腹泻、吸收障碍，可选择短肽型EN制剂;

③需要限制液体入量患者，可选择高能量密度性EN制剂;

④糖尿病患者，选择糖尿病型EN制剂。

● （四）PN的启动

1.高营养风险（NRS2002评分≥5分）或重度营养不良的患者，如果不能使用EN的话，应在入住ICU后尽早启动PN[5]。

2.不论营养风险高或低的患者，如果单独使用肠内喂养7～10天仍不能达到能量或蛋白质需求量的60%以上（如体重60kg患者，能量目标量为1500kca/d时，需喂养标准EN制剂900ml/d以上，或高能量密度型EN制剂600ml/d以上），我们推荐考虑使用补充性PN[5]。

3. PN组方中可以添加富含EPA、DHA成分的脂肪乳[2]。

4. PN输注途径：短期肠外营养（＜7天）可暂不考虑通过中心静脉置管输注。外周静脉输注时，应监测患者是否出现静脉炎。

5. PN使用期间，应每日监测出入量，保证出入量平衡。监测电解质、心功能、血糖、血清甘油三脂、肝肾功能等，根据监测值及时调整PN处方。

6. PN方案可参考表2，表3。

7.PN禁忌症

（1）对鸡蛋或大豆蛋白过敏患者，不得使用含脂肪乳制剂；

（2）氨基酸过敏者，不得使用含氨基酸制剂；

（3）对鱼过敏患者，不得使用鱼油脂肪乳；

（4）含脂肪乳制剂输注结束5h后，监测血清甘油三酯水平超过4mmol/L应停用含脂肪乳注射液；

（5）严重肾功能不全且无法进行替代疗法，不得使用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液；

（6）血钾、血磷、血镁、血钙、血钠异常升高时，不得使用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液；

（7）严重凝血功能障碍患者，禁用鱼油脂肪乳、脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液；

（8）急性休克、急性肺水肿、失代偿性心功能不全、血流动力学不稳定时暂停PN。

●（五）特殊疾病状态下营养支持治疗

1.肺功能衰竭

（1）急性呼吸衰竭的患者（尤其是存在液体潴留的患者）使用减少液体用量的高能量密度EN制剂。

（2）密切监测血磷浓度，严重低磷血症（通常0.3mmol/L）可引起呼吸衰竭、心力衰竭等临床表现。患者血磷0.3mmol/L即需静脉补磷，在4~12h内静脉给予0.08~0.5mmol/kg的磷是安全及有效的，当血磷浓度≥0.65mmol/L时可停止静脉补磷，改为口服补磷[5]。

2.肾功能衰竭

（1）急性肾衰竭（AKI）的成年危重症患者，应遵循ICU对蛋白（1.2～2g/kg/d）和能量（25～30kcal/kg/d）的一般建议[5]。

（2）慢性肾衰竭（CKD）患者，如果有明显的电解质紊乱（高钾、高磷血症）且需要限制蛋白质摄入量（0.6～0.8g/kg/d），可考虑使用肾病专用配方的EN制剂（不含电解质和蛋白质）。

（3）经常血透或CRRT的患者增加蛋白质供给量至2.5g/kg/d，不必为了推迟开始透析的时间而限制蛋白的摄入[5]。

四

心肌炎的治疗

1. 休息急性期应卧床休息，一般3～4周，如心脏增大及心力衰竭者应休息3～6个月，随后逐渐恢复正常活动。

2. 改善心肌营养代谢[7]：常规使用大剂量维生素C（用法：维生素C注射液5g+NS/5%GS 250ml ivgtt qd），虽有一些文献支持但证据级别不高，专家共识另提及辅酶Q和曲美他嗪，国外指南[8]未提及。

3. 糖皮质激素及其他免疫抑制剂（硫唑嘌呤、环孢素A）：对于合并严重心功能异常和心律失常患者使用，急性感染期不宜使用，共识[7]推荐甲泼尼龙200mg/d 疗程3-5天。

4. 人免疫球蛋白：20-40g，2天，后10-20g连续应用5-7天[7]；2g/kg，2-3天内分次静滴[8]。此方案用于重症，临床少用。

5. 生命支持：IABP主动脉球囊反搏机械辅助循环，ECMO，CRRT对于休克危重症心肌炎抢救意义重大。

五

保肝药的使用

结合新型冠状病毒肺炎临床特点及抗病毒药物洛匹那韦/利托那韦等的肝损伤不良反应，支持使用保肝药物。在选用品种上，优选抗炎类（甘草酸制剂）与解毒类（如还原型谷胱甘肽）。不推荐联用两种以上保肝药物联用[9]。

1. 甘草酸制剂中异甘草酸、甘草酸二铵抗炎、激素样较复方甘草酸单铵S略强，使用时注意严重低钾、严重高血压、心衰等患者禁用。如，异甘草酸镁注射液0.2g+ 5%GS或10%GS或NS 250ml或100ml ivgtt qd；甘草酸二铵注射液150mg+10%GS 250ml ivgtt qd。为减少水钠潴留，溶媒建议选用葡萄糖注射液。

2. 还原型谷胱甘肽1.2-1.8g/d。若同时具低氧血症，则剂量为1.5g/m2/d（即还原型谷胱甘肽2.4g + 5%GS100ml ivgtt qd）。

六

肾功能不全患者用药注意

一项纳入59例新冠病毒肺炎患者的研究显示：分别有63%、19%、27%的患者出现蛋白尿、血肌酐、尿素氮水平升高[10]。因此应重视新冠病毒肺炎患者肾功能的监测，加强肾功能支持和保护。

1. 避免使用肾毒性药物如氨基糖苷类抗菌药物、非甾体抗炎药等，避免灌注不足导致的肾前性AKI。

2. 新型冠状病毒肺炎患者行CRRT治疗药物剂量调整注意点：

（1）不需调整剂量：洛匹那韦利托那韦、莫西沙星、阿奇霉素、替加环素、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B等[11]；干扰素α-2b、阿比多尔可不调整剂量。

（2）部分需要调整剂量的抗菌药物（详见表4）。

七

镇静镇痛药物使用

按重型、危重型病例诊疗方案[2]应给予重型机械通气的患者适当的镇痛镇静治疗，根据患者病情及治疗措施设定镇痛、镇静目标；必须重视对重型新冠肺炎患者的人文关怀。

ICU常用的镇静药物有咪达唑仑（首次剂量0.01~0.05 mg/kg，维持剂量0.02~0.1 mg/kgh）、地西泮（首次剂量5~10 mg，维持剂量0.03~0.1 mg/kg）、丙泊酚（首次剂量5μg/kgmin，维持剂量1~4 mg/kgh）和右美托咪定（首次剂量1μg/kg，超过10 min 缓慢输注，维持剂量0.2~0.7μg/kgh）[12]。

相对于咪达唑仑、地西泮这类苯二氮类药物，应用丙泊酚能减少机械通气时间和ICU住院时间，但对短期病死率无影响[12]。相比苯二氮类和丙泊酚等镇静药物，应用右美托咪定可以明显缩短ICU住院时间，缩短机械通气时间，但是会增加心动过缓以及低血压事件的发生[12]。右美托咪定可以缩短ICU谵妄的持续时间[13]。

推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗，ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物[14] ，目前常用的有吗啡（负荷剂量2~4 mg，维持剂量1~5mg/h）、芬太尼（负荷剂量0.35~0.5μg/kg，维持剂量0.7~10 μg/kgh）、瑞芬太尼（负荷剂量0.5~1.0μg/kg，推注时间＞1 min，维持剂量0.02~0.15μg/ kgmin）和舒芬太尼（负荷剂量0.2~0.5μg/kg，维持剂量0.2~0.3μg/kgh）。

建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应。常用的非阿片类镇痛药物有对乙酰氨基酚（10～15 mg/kg次，每4小时口服1次）和布洛芬（10mg/kg次，每4小时口服1次）。

八

中药治疗

按国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室发布的诊疗方案[1][2]

根据病情、不同体质等特点进行辨证论治：如，医学观察期乏力伴胃肠不适者推荐：藿香正气胶囊(丸、水、口服液)（胶囊2-4粒，bid）；乏力伴发热推荐：金花清感颗粒（1袋，tid）、连花清瘟胶囊（4粒，tid）、疏风解毒胶囊（4粒，tid）、防风通圣丸（6g，bid）。

对于重症及危重症患者，中药注射剂的使用遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则，如全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭者：0.9%氯化钠注射液250ml+血必净注射液100ml bid，同时注意不增加容量，减轻肺水肿和心脏的负担。

方剂需根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况制定。

九

其他药物的使用

1. 人免疫球蛋白

人免疫球蛋白的作用在于阻断重症感染时的过度炎症反应及自身免疫，使用时需考虑到同种异体蛋白可诱导产生抗体及血制品输注相关风险，但其应用时机及选择患者一直存有争议；对血淋巴细胞计数低、细胞免疫功能低下的重症患者可酌情早期使用（0.25～0.5g/kgd，疗程3～5d）[4]。

2. 肠道微生态调节剂

（1）新型冠状病毒肺炎危重症患者可酌情使用肠道微生态调节剂，预防继发细菌感染[2]。可选药物：地衣芽孢杆菌活菌胶囊（2粒，tid，首次加倍），复方嗜酸乳杆菌片（1~2片，tid），双歧杆菌四联活菌片（3-6片，tid），双歧杆菌三联活菌散（2包，tid），布拉氏酵母菌散剂（2袋，bid），疗程推荐1~2周。

（2）一般应避免与抗菌药物同时服用，若需同时使用，宜错开服药时间（间隔2~3h以上）。布拉氏酵母菌对抗菌药物不敏感，可与抗菌药物同时使用[11]。

3. 氨溴索

有文献[15]认为大剂量氨溴索促进肺表面活性及抗炎、抗氧化作用呈剂量依赖性。该实验为纳入508例评估高剂量氨溴索（≥15mg/kg/d或1000 mg/d）治疗急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者的RCT研究的meta分析，高剂量氨溴索使用7日后可增加患者PaO2/FiO2、PO2和SaO2。另一项纳入2017例患者重症肺炎使用大剂量（＞120mg/d）氨溴索RCT研究的meta分析[16]，认为大剂量氨溴索可提高重症肺炎患者的治疗有效率且无明显不良反应，但死亡率无显著性差异。

十

合并基础疾病的患者用药注意

1. 高血压患者

新型冠状病毒肺炎患者是否需要停用ACEI和ARB存在争议。在有替代药可选的前提下，建议在患者感染病毒至恢复期间内可更换为其他抗高血压药物（如钙拮抗剂）[17]。

2. 糖尿病患者

（1）新型冠状病毒肺炎病例中5.3%的患者合并有糖尿病[18]，轻症的糖尿病患者可按原降糖方案进行治疗，危重症患者首选胰岛素治疗[19]。

（2）危重症患者使用洛匹那韦/利托那韦可能使糖尿病加重，需密切监测血糖。

参考文献

福建医科大学附属第一医院药学部

2020年2月19日

转载声明：本文转载自「福建医大附一药学部」，搜索「fyyy_yxb」即可关注，[阅读原文]。

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