新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识（第一版）

新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识（第一版）

广东省药事管理质控中心 2020.02.14

目前新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)正在全国流行^[1]。为提高药物治疗效果，减少药物不良反应和药物相互作用，在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》^[2]的基础上，结合我省抗新型冠状病毒肺炎救治工作经验，形成新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识。

摘要

1. 抗病毒用药：目前没有确认有效的抗病毒治疗药物。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》^[2]，可试用抗病毒药物洛匹那韦/利托那韦（克力芝）、α-干扰素雾化吸入及利巴韦林。也可尝试其它药物如阿比多尔、达芦那韦/考比司他、氯喹及尚在开展临床试验的瑞德西韦（Remdesivir）。应根据患者病情合理选用抗病毒药物，注意药物的不良反应和药物相互作用。

2. 抗细菌用药：轻型和没有高危因素的普通型，原则上不使用抗菌药物。对于具有发展为重症的高危因素的普通型，考虑病毒性肺炎合并细菌感染时，可以静脉或口服给予针对社区获得性肺炎的抗菌药物，选择β-内酰胺类+大环内酯类（如阿奇霉素），或者单用呼吸氟喹诺酮类如莫西沙星、左氧氟沙星，不建议使用利奈唑胺、美罗培南、亚胺培南、万古霉素等特殊使用级抗菌药物。对于重型、危重型患者合并细菌感染，在评估病情、病原体和耐药性后，给予经验性抗菌药物以治疗可能的病原体，但不建议盲目或不恰当地联合使用广谱抗菌药物进行“大包围”治疗。

3. 抗低氧用药：对于低氧血症的NCP患者，应结合具体诊疗方案及时进行有效的氧疗措施，包括鼻导管或面罩给氧，经鼻高流量氧疗，必要时给予无创或有创机械通气等。对于严重ARDS患者，俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）。在使用ECMO治疗期间，由于体外循环药物常发生管路吸附，药物的PK/PD常发生改变，治疗期间某些药物需要调整用药剂量。

4. 抗休克用药：对于发生脓毒症休克的NCP患者，应积极给予液体复苏，进行血流动力学监测，并适当选择血管活性药物改善微循环。

5. 维持营养平衡用药：营养支持是基础治疗，应按照五阶梯方法实施营养治疗，注意能量、蛋白质供给及液体平衡，常规补充多种维生素、矿物质，给予免疫营养素要注意权衡利弊，ECMO治疗时建议开展早期肠内营养。

6. 维持水、电解质及酸碱平衡用药：NCP可能引起水、电解质及酸碱平衡的失常，包括高钠血症、低钠血症、高钾血症、低钾血症，以及酸碱平衡失常等。需要根据不同类型及严重程度合理选择药物种类及给药途径，并控制好给药速度。

7. 维持微生态平衡用药：维持肠道免疫功能，平衡人体微生态非常重要，可酌情使用肠道微生态调节剂，预防继发细菌感染。

8. 维持组织器官功能平衡用药：

（1）可根据NCP患者的呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5天）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg·d，应注意较大剂量糖皮质激素可能带来的副作用。

（2）有高血压合并症的NCP患者，新冠肺炎患者不建议使用ACEI和ARB，亦要慎用利尿剂。这点存在争议，建议如选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和利尿剂时应注意观察抗高血压药物的治疗效果。

（3）肝功能不全的NCP患者，对于通过肝脏代谢、可能引起肝损的药物，慢性肝损伤患者可以根据Child-Pugh分级调整药物剂量。

（4）肾功能不全的NCP患者，对于主要通过肾脏排泄、可能导致肾损加重的药物，可以根据肌酐清除率调整药物剂量。出现急性肾损伤（AKI）的患者应尽可能避免使用肾毒性较大的药物。

（5）持续性肾脏替代治疗（CRRT） 对有高炎症反应的危重患者，有条件可以考虑使用体外血液净化技术。持续性肾脏替代治疗（CRRT）对主要通过肾脏排泄的药物PK/PD可能产生影响，需要调整剂量，必要时根据监测药物浓度和临床疗效、不良反应等综合调整药物剂量。

共识全文

一

抗病毒治疗用药

1. 洛匹那韦/利托那韦片剂（商品名“克力芝”）

洛匹那韦/利托那韦片：每片200mg/50mg，成人每次2片，每日2次，口服给药。使用时应注意整片服用，不能咀嚼、掰开或压碎。洛匹那韦/利托那韦口服液（每毫升80mg/20mg），每次5 mL，每日2次。口服溶液需与食物同服，增加生物利用率。需注意口服液辅料中含有42.4%（v/v）乙醇与15.3%（w/v）丙二醇。

轻中度肝功能不全、肾功能不全及行CRRT治疗患者无需调整剂量。轻至中度肝功能损害可能使洛匹那韦的暴露剂量增加30%，重度肝功能不全患者禁用。孕妇及哺乳期妇女可以服用。常见不良反应包括腹泻、恶心呕吐、偏头痛、肝功能损害、胰腺炎及皮疹等；可大幅升高血甘油三酯和胆固醇浓度，导致脂代谢紊乱；增加PR间隔，2度或3度心脏传导阻滞，有传导系统异常者或者接受可引起PR间期延长的药物时应当谨慎。

应注意与其它药物的相互作用问题。克力芝是细胞色素P450异构体CYP3A的抑制剂，可增加主要通过CYP3A进行代谢的药物血药浓度，如芬太尼、利伐沙班、阿托伐他汀、辛伐他汀、咪达唑仑、匹莫齐特、红霉素、克拉霉素、沙美特罗、伊曲康唑、非洛地平、硝苯地平、尼卡地平、胺碘酮等，联合用药需特别谨慎。克力芝可降低伏立康唑血药浓度，要避免合用。

2. α-干扰素

α-干扰素雾化吸入：成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2mL，每日2次。国内上市品种有重组人干扰素α2b、重组人干扰素α2a、重组人干扰素α1b等。

重组人干扰素α1b剂量换算 50μg = 500万U。雾化吸入不良反应少，耐受性好，偶见低度发热。不建议采用超声雾化；注意其不可与糜蛋白酶、乙酰半胱氨酸及异丙托溴铵同时雾化。

3. 利巴韦林

与其它抗病毒药联合使用，每次500mg静脉输注，每天2-3次。需用NS或5%GS稀释成每1ml含1mg或5mg的溶液后静脉缓慢滴注。本药主要临床毒性为溶血性贫血，可致心脏损害，对有呼吸道疾患者（慢性阻塞性肺病或哮喘）可致呼吸困难和胸痛等。有显著或不稳定性心脏病史的患者不应使用本药。不推荐在老年人使用。本品有较强的致畸作用，禁用于孕妇，男女停药后6个月内均应避免女方妊娠。

4. 阿比多尔片

口服成人一次0.2g，一日3次。主要不良反应为恶心、腹泻、头晕和血清转氨酶升高。

5. 达芦那韦/考比司他

达芦那韦/考比司他：成人每日一片（800mg/150mg），使用时随餐同服，整片吞服，不可掰碎或压碎（掰碎AUC下降44%）。主要不良反应为腹泻、恶心等胃肠道反应和肝酶升高。其它严重不良反应包括急性肾衰竭、心肌梗死、血小板减少症、骨坏死等。达芦那韦是一种CYP3A和CYP2D6抑制剂，合并用药时可能导致如下药物血浆浓度升高：芬太尼、胺碘酮、秋水仙碱、西沙必利、咪达唑仑、西地那非、辛伐他汀、洛伐他汀、硝苯地平、氨氯地平、替格瑞洛等。

6. 氯喹

氯喹在体外有明显的抗新冠病毒作用，但临床治疗效果尚在观察。轻症和普通型可试用磷酸氯喹0.5g（相当于氯喹0.3g），一天2次，连用7-10天，重症和危重症不用。不要与氟喹诺酮类抗菌药物合用。注意视网膜病变和心脏毒性等不良反应。

二

抗感染治疗用药

1.轻型指临床症状轻微，影像学未见肺炎表现者。原则上不建议使用抗菌药物。

2.普通型指具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现者。这类患者需要检测WBC、N%、CRP及PCT等感染指标及评估可能的病原学，如没有感染证据的，可不用抗菌药物，动态观察感染指标变化。

3. 普通型具有发展为重症的高危因素，高危因素为下列任何一条：①持续高热；②高龄；③有严重基础疾病；④前后两次对比胸部CT进展迅速。对于具有发展为重症的高危因素的普通型，考虑病毒性肺炎合并细菌感染时，可以静脉或口服给予针对社区获得性肺炎的抗菌药物，选择β-内酰胺类+大环内酯类（如阿奇霉素），或者单用呼吸氟喹诺酮类如莫西沙星、左氧氟沙星，不建议使用利奈唑胺、美罗培南、亚胺培南、万古霉素等特殊使用级抗菌药物。

3. 对于重型、危重型患者合并细菌感染，评估病情、病原体和耐药性后，给予经验性抗微生物药物以治疗可能的病原体，不建议“大包围”使用抗菌药物。

三

抗低氧ECMO用药注意事项

低氧血症是NCP的主要临床症状之一。对呼吸困难患者应注重指脉氧饱和度监测，呼吸频率≥25次/分和/或SpO₂≤95%（呼吸空气状态下）者，结合具体诊疗方案及时进行有效的氧疗。对于新型冠状病毒肺炎严重ARDS患者，俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）^[2]。在使用ECMO治疗期间，由于体外循环、药物及患者相关因素等的影响，药物的PK/PD常发生改变^[6-8]：ECMO可能增加亲水性药物的分布容积；管路和氧合器膜对脂溶性高、蛋白结合率高的药物通过吸附作用造成损失。所以ECMO治疗期间某些药物可能需要调整剂量，但由于当前相关研究不多，现根据现有的临床研究证据对ECMO患者使用如下药物的剂量调整进行推荐，具体见附表1。

1. 一般来说，蛋白结合率越高、脂溶性越大的药物，被吸附造成药物损失的可能性更大^[6-8]，用药初期可能需要增加剂量的包括^{[8,14,16,19-24]}：咪达唑仑、右美托咪定、丙泊酚、芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、伏立康唑等，维持剂量建议根据临床效应调整，有条件时参考血药浓度监测结果调整剂量。

2. 初始方案无需调整剂量的药物包括^[6-10,14-16]：万古霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、β内酰胺类、氟康唑、奥司他韦等。

3. 资料欠缺、尚有争议是否需要调整剂量的药物^[6-7,11-15]：洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、卡泊芬净、利奈唑胺等，建议按常规推荐剂量给药，根据临床效应调整剂量，有条件时参考血药浓度监测结果调整剂量。

四

抗休克用药

新型冠状病毒肺炎的休克发生率约1%^[1]。发生休克时首先应快速评估并稳定患者的生命体征，如果合并有细菌或真菌感染，尽早经验性使用抗菌药物，并基于对患者病理生理学状态的分析以及器官功能障碍的评估。感染性休克的治疗包括初始治疗、抗微生物治疗以及器官功能支持等。感染性休克初始治疗药物中需要注意以下药物的合理使用。

1．液体复苏药物 强调第一个3h内至少静脉给予30ml/kg的液体，推荐以生理盐水(0.9%NaCl)、林格氏液等晶体液为主，可适当增加胶体液，低蛋白血症患者推荐白蛋白，不推荐使用羟乙基淀粉。

2．血管活性药物

（1）血管收缩剂 经过充分的液体复苏，血压仍不达标，为了使平均动脉压（MAP)≥65mmHg需要加用血管收缩剂，推荐首选去甲肾上腺素，为将MAP升高至目标值或者减少去甲肾上腺素使用剂量，可在使用去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或肾上腺素。只有当患者心律失常发生风险低、且低心输出量时，才考虑使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物，不推荐低剂量的多巴胺用于肾脏保护。

（2）去甲肾上腺素、肾上腺素、特利加压素 建议通过中心静脉给药，药液外漏可引起局部组织坏死，持久或大剂量使用可引起肢体末端缺血。

（3）多巴胺 建议通过中心静脉给药，大剂量时可能诱导心律失常、心动过速。

（4）正性肌力药物 患者经过充分液体复苏及血管收缩剂使用仍存在持续性低灌注征象，心脏充盈压增高和低心排血量提示心功能不全，或床旁超声提示心脏舒张及收缩能力下降者，可考虑加用正性肌力药物多巴酚丁胺或左西孟旦。应用左西孟旦时注意其可引起血压降低，反射性心率增快。

3. 糖皮质激素 对于出现脓毒性休克的NCP患者，不建议经过液体复苏及血管收缩剂治疗血流动力学稳定的患者加用糖皮质激素，但如果上述治疗措施不能有效的维持血流动力学稳定，建议静脉给予氢化可的松200mg/d。

五

维持营养平衡用药

中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）提出的关于新冠肺炎患者的医学营养治疗专家建议^[26]：

1．营养治疗是基础治疗手段，是新冠肺炎患者综合治疗措施的核心内容之一；营养治疗应该基于营养诊断。

2．按照五阶梯方法实施营养治疗，膳食+营养教育、口服营养补充（ONS）、管饲、补充性肠外营养（SPN）及全肠外营养（TPN）。

3．根据疾病危重程度不同，推荐按照20-30kcal/kg/d供给。

4．患者蛋白质需求增加，推荐按照1.0-2.0g/kg/d供给，提高支链氨基酸供给。

5．优先使用中长链脂肪酸，提高ω-3脂肪酸、ω-9脂肪酸比例。

6．糖/脂比为50~70/50~30；非蛋白热卡/氮比为100-150/1。

7．注意维持液体平衡，对大面积肺实变及老年患者，建议控制静脉输液量。

8．常规补充多种维生素、矿物质。

9．对于免疫营养素要注意权衡利弊，掌握适应证。

10．密切观察不良反应，评估治疗效果，动态调整治疗方案，注意个体差异。

11．体外膜肺氧合（ECMO）治疗的患者营养 建议开展早期肠内营养(early enteral nutrition, EEN)治疗。但在血流动力学不稳定时可延迟肠内营养的使用。对于具有肠外营养指征的患者建议脂肪乳输注。应选择单独的静脉通路并且持续匀速输注12~24h，以减少输注脂肪乳对膜肺和ECMO管路的不利影响^[27]。

六

维持水电解质酸碱平衡用药

NCP可能引起水电解质及酸碱平衡的失常，需要注意以下药物的合理使用。

1．高钠血症治疗时，浓缩性高钠水症以补水为主，补钠为辅，经静脉者可补充5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠液或者0.9%氯化钠液。潴留性高钠血症应限制钠摄入，可用5%葡萄糖液稀释疗法或者鼓励多饮水，但必须同时使用排钠性利尿药如氢氯噻嗪或呋塞米。

2．低钠血症治疗时，对重度低钠血症，使用3%的氯化钠纠正，注意不可过快过急，12小时内血钠升高应＜4-5mmol/L,以免血容量增加或血渗透压增高过多过快。

3．高钾血症治疗时，对抗钾的心脏抑制作用，可使用5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙10-20ml加等量25%葡萄糖溶液缓慢静脉注射。使血钾转移至细胞内，可使用25-50%葡萄糖液及普通胰岛素。促进排钾可使用呋塞米等排钾性利尿药。经肠排钾常用聚磺苯乙烯、25%山梨醇液等。透析疗法适用于肾衰竭伴有急重症高钾血症者，以血液透析为佳。高钾血症时，严禁静脉补钾。

4．低钾血症治疗时，口服补钾首选氯化钾。静脉补钾的速度以20-40mmol/h适宜，静脉补钾的浓度应低于0.3%，静脉补钾的原则为见尿补钾。

5．代谢性酸中毒治疗时，口服补充碳酸氢钠，轻者1.5-3g/d，重度患者10-15g/d，必要时静脉输入。对有明显心衰的患者，注意不可过快过急。

6．代谢性碱中毒治疗时，轻、中度者以治疗原发病为主，一般不需要特殊处理。严重者应首选生理盐水。补酸药物包括氯化铵、稀盐酸、盐酸精氨酸、乙酰唑胺等。

七

维持微生态平衡用药

新型冠状病毒肺炎的治疗中，维持肠道免疫功能，平衡人体微生态非常重要。可根据病情需要，酌情使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。临床上比较常用的微生态制剂包括枯草杆菌二联活菌制剂及双歧三联活菌制剂等^[25]。

1．危重症患者可使用酪酸梭菌活菌胶囊(0.4 g，3次/d)、双歧杆菌三联活菌制剂(420～840 mg，2次/d)、双歧杆菌乳杆菌嗜热链球菌三联活菌片(1～2 g，3次/d)及枯草杆菌肠球菌二联活菌胶囊(0.5 g，3次/d)联合双歧杆菌乳杆菌嗜热链球菌三联活菌片(2 g，3次/d)1周，疗程推荐1～2周。

2．抗菌药物相关性腹泻患者可在常规治疗基础上联用枯草杆菌、肠球菌二联活菌肠溶胶囊(500 mg，3次/d，服用至症状控制后2周)。

3．益生菌服用时间能影响活菌到达肠道的数量，推荐与食物同服，但食物温度不能过热，煮熟的燕麦片加牛奶保护效果最佳；布拉氏酵母菌基本不受食物的影响。

4．益生菌为活的微生物，应避免与抗菌药物同时服用，以免影响疗效。若需同时应用抗菌药物，应加大益生菌剂量或错开服药时间，最好间隔2～3 h以上。布拉氏酵母菌对抗菌药物不敏感，可与抗菌药物同时使用。

5．储存方式 除地衣芽孢杆菌、酪酸梭菌、凝结芽孢杆菌、枯草杆菌制剂可常温保存外，其他肠道微生态制剂需低温保存，注意避光、密封。

八

维持组织器官功能平衡用药

重症和危重症都属于多脏器功能障碍（MODS）的范畴，诊疗措施需全面考虑。老年、肥胖、小孩、孕妇，以及有基础疾病者，其器官功能状态本来不佳或存在潜在的器官功能障碍风险，必须用重症的诊疗思维考量临床用药方案。

1. 糖皮质激素的合理使用

新型冠状病毒肺炎的激素使用存在争议。有报道认为^[5]，没有特别的理由可以证明新型肺炎患者将从糖皮质激素治疗中受益，并且患者更有可能受到药物的副作用伤害。但国家诊疗指南第五版修正版也指出^[2]，可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，结合病人具体情况决定可以酌情短期（3-5天）应用激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg/d。应当注意较大剂量糖皮质激素的免疫抑制作用会延缓对新冠状病毒的清除。

2. 降血压药的合理使用^[28-30]

（1）NCP病例中46.4%的患者合并有高血压^[29]，这部分患者降压方案应注意避免加重肺损伤^[28,30]。干咳是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）较常见的不良反应，注意与临床症状区分^[30]。

（2）普通的高血压患者仍需按照2018年中国高血压防治指南的指导原则治疗，不轻易停药、换药，达到长期平稳控制血压目的。

（3）新型冠状病毒的表达、复制与血管紧张素转化酶2（ACE2）存在相关性^[28,30]，临床选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和利尿剂时应引起注意。

3. 肝功能不全用药的注意事项

研究证实新型冠状病毒可能损伤胆管细胞^[30]，感染及抗病毒药物的使用等也有可能引起肝细胞发生严重损害，需注意监测患者肝功能及药物调整的剂量。

（1）慢性肝功能损伤患者使用以肝脏为主要清除途经的抗菌药物时，可根据Child-Pugh 分级指导剂量的调整^[31]，具体见附表2。此外，尽量选择主要由肾脏排泄药物，如青霉素G、头孢唑林、头孢他啶、万古霉素、达托霉素、左氧氟沙星等。

（2）避免使用易致肝损伤的药物（如红霉素酯化物、两性霉素B等药物），若临床必需使用可适当减量。若出现药物性肝损伤，应根据实际情况对症选用护肝药物如N-乙酰半胱氨酸、甘草酸制剂、熊去氧胆酸等。不推荐联用两种以上护肝药物或预防性用药。

4. 肾功能不全用药的调整

NCP重症和危重症患者，特别是合并用药较多、严重感染的患者，应监测肾功能并调整用药。

（1）在没有容量负荷过重的情况下，不推荐常规使用髓袢利尿剂来预防和治疗AKI；不推荐应用小剂量多巴胺预防或治疗AKI。

（2）出现AKI的患者应尽可能避免使用肾毒性较大的药物（如：两性霉素B、氨基糖苷类药物、一代头孢菌素、诺氟沙星、磺胺类药物、二甲双胍等）。使用主要经肾脏排泄的药物时需按照肌酐清除率调整药物剂量，必要时根据监测药物浓度和临床疗效、不良反应等综合调整药物剂量。

（3）脓毒症AKI 的抗菌药物调整^[31]：

①初始剂量：在严重脓毒症早期使用β-内酰胺类、糖肽类、达托霉素和氨基糖苷类等亲水性抗菌药物时，V_d及药物清除率可能增大，需要给予足够的初始负荷剂量，尤其在最初的24~48h。脓毒症时，大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类、氯霉素、利福平和利奈唑胺等脂溶性抗菌药物的V_d 变化对药物浓度影响不大，可根据肾脏功能进行调节。

②维持剂量：应根据患者的肾功能进行维持剂量的调整，病情复杂的AKI合并感染患者的抗菌药物应监测药物浓度，并及时调整药物剂量。

（4） 慢性肾功能不全的调整^[31]。

①给药间隔不变，减少单次剂量，适用于半衰期短的药物和时间依赖性抗生素，如β-内酰胺类。

②延长给药间隔，单次给药剂量不变，适用于半衰期较长的药物及浓度依赖性抗菌药物，如氨基糖苷类。

③减少单次剂量和延长给药间隔相结合，适用于浓度伴时间依赖型，如喹诺酮类。

④终末期肾病接受规律肾脏替代治疗的患者，结合CrCl及各种血液透析参数等调整给药方案。

5.CRRT的剂量调整

重症新型冠状病毒肺炎患者存在严重全身炎症反应综合征 （SIRS），多伴有多器官功能障碍综合征等危及生命的合并症，其中的急性肾损伤的发生率为 3%~10%。对有高炎症反应的危重患者，有条件可以考虑使用体外血液净化技术。连续性肾脏替代治疗（CRRT）是治疗的重要手段，在使用CRRT治疗期间，需考虑其对药物的清除，及时调整药物剂量^[32]。

CRRT使用时的应注意以下药物使用：

①新型冠状病毒肺炎CRRT的抗凝治疗。

②枸橼酸抗凝禁忌症：合并动脉氧分压<60mmHg 和/或组织灌注不足（血气乳酸>4mmol/L）、代谢性碱中毒、高钠血症及严重肝功能障碍。

③阿加曲班禁忌症 合并严重肝功能障碍。

④肝素类药物禁忌症 既往存在肝素类药物过敏或肝素诱发血小板减少症（HIT）。

⑤无活动性出血、且凝血功能正常或亢进的患者，建议选择肝素或低分子肝素。

⑥合并活动性出血或高危出血风险的患者 治疗前国际标准化比值（INR）≥1.5的患者，可不用抗凝药物。

⑦合并活动性出血或高危出血风险的患者 治疗前INR<1.5的患者：无枸橼酸使用禁忌，建议使用标准枸橼酸抗凝方案；存在使用枸橼酸禁忌，但无阿加曲班禁忌的患者，可使用阿加曲班抗凝；合并弥散性血管内凝血（DIC）的患者，补充凝血因子和肝素类药物基础抗凝治疗后，如INR≥1.5，则不用抗凝药物； INR<1.5时可适当增加肝素类药物剂量。

（2） 新型冠状病毒肺炎CRRT的药物剂量调整^[33-34]

①一般不需要调整剂量的药物：利巴韦林、洛匹那韦利托那韦、莫西沙星、阿奇霉素、替加环素、多黏菌素B、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素B等。

②需要调整剂量的药物：哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南、亚胺培南、氨曲南、阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素、达托霉素、SMZ/TMP、氟康唑等。

具体见附表3.

湖北

加油!

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写得非常的详细，满满的干货。值得药师同行细细品读！