美国第一例新冠状病毒病例用药点评

美国第一例新冠状病毒病例用药点评



病人35岁，不抽烟，除了高甘油三酯外其他健康，有四天咳嗽和主观发烧历史（自己觉得自己发烧了但是没有客观数据支持）。当时这名患者的体温为37.2度（正常），血压134/87（正常），心率110每分钟（过快），室内空气呼吸血氧饱和度96%（正常），肺部有听诊音（不正常）。然而当时X光胸片的结果没有异常。取了鼻咽拭子和口咽拭子样本，验了甲流乙流和其他呼吸道常见病毒，结果均为阴性。考虑到了武汉旅行史，样本送检CDC，查出新冠状病毒阳性。
—— 国内确诊普遍是查CT，但是美国判断肺炎金标准是X光胸透。

入院当天，病人说自己症状为止不住的干咳和两天的头晕呕吐，并没有说自己呼吸短促或胸痛，生理指标都在正常范围。初期采取了支持治疗（就是头疼医头脚痛医脚的意思），为了缓解头晕恶心用了两升生理盐水补液，还有昂丹思琼止吐。
—— 昂丹司琼在国内并不常见，可能是价格原因，但是在美国对于呕吐头晕来说是非常常见的药物，通常剂量给4-8mg q8h prn（每八小时需要时使用），口服或静脉给都可以，还有舌下溶解片和悬浊液，也经常给儿童止吐使用。

住院前四天，除了心动过速、不持续的高烧之外，病人主要生理指标依旧维持稳定。不过在住院后的第二天，他出现了腹泻和腹部不适。粪便样本中检测出了新型冠状病毒的存在，但是血液中依旧阴性。这期间的主要治疗也是支持治疗，针对高烧用了对乙酰氨基酚650mg每四小时一次和布洛芬600mg每六小时一次，针对持续咳嗽用了600mg愈创甘油醚，这几天补了6升生理盐水。
——发烧或止痛时同时使用布洛芬和对乙酰氨基酚是常规操作，这点对于儿童也是一样的，之前写过为什么在家不推荐两种合用的原因，主要是人为操作出错风险高而不是因为药本身的问题O__Kunkun。这里对乙酰氨基酚剂量计算一下是每天4000mg，这是每天最大用量。之前发现国内使用对乙酰氨基酚非常谨慎，超过1000mg就害怕肝毒性，但在美国实际上最大用量对于高烧、术后止痛非常常见，一般肝损伤也多见于超过每日6000mg。布洛芬最大剂量对于肾脏功能正常、无出血风险的年轻病人也是常规，剂量一般是800mg一天三次或600mg一天四次。

住院第五天，在左肺下叶出现了肺炎的特征，病人的呼吸情况也有所变化，氧饱和度下降到了90%，病人开始使用呼吸面罩。因为影像学变化怀疑住院获得性的肺炎Hospital aquired pneumonia（细菌性），开始使用抗生素，万古霉素负荷剂量1750mg，然后是维持剂量1g每八小时，合并每八小时头孢吡肟（没说剂量但应该是2g）。
——选药来讲，虽然没有大问题，但也算是比较激进了，病人状况不算重症，也没有MRSA或铜绿史或危险因素，常规一般会联合使用β-内酰胺类+大环内酯类或呼吸喹诺酮单药治疗。但考虑到胸片变化，也不是没有这样用的道理，让我审我应该会批，但是如果用更广谱、急性肾损伤风险高的万古+ 哌拉西林钠/他唑巴坦钠我应该不会批。
——万古剂量：对于肺炎、脓肿、脑膜炎、骨髓炎、糖尿病足这几种比较深层的感染来说，一般会使用负荷剂量25mg/kg最高限制在2g，目的是尽早达到高的目标谷浓度，对这个感染是15-20mcg/mL。

住院第六天，第四次胸部X光显示两个肺中都有基底条状混浊，这一发现与非典型肺炎atypical pneumonia（这里不是SARS非典的那个非典，泛指未知病原体引起的肺炎）相符，听诊时在两个肺中都出现了罗音。根据影像学、提供氧气、病人持续发烧、多个部位持续出现2019-nCoV RNA持续阳性的情况，与严重肺炎的进程一致，住院第七天晚上，医生决定用用了研究型还未上市的抗病毒药静脉注射瑞德昔韦intravenous remdesivir治疗。同时根据降钙素原水平和MRSA鼻拭PCR结果停止了抗生素。
——抗病毒药remde]sivir是计划用于埃博拉病毒研发的一种还未批准的抗病毒药，虽然在这个个例中可能起到了作用，但目前只在临床二期，缺少完善的安全性和有效性数据，不应该在批准前大规模使用。
——降钙素原水平不应该用来判断何时应该使用抗生素，最佳证据是在判断下呼吸道感染时何时可以停抗生素。怀疑社区性肺炎，如果有临床怀疑和影像学支持，就可以初始经验性治疗。社区性肺炎一般使用五天抗生素，如果降钙素原低于0.1ug可以提前停药。临床上实际能用的地方不多，但国内普遍滥用。
——MRSA PCR在细菌性肺炎降阶梯治疗中起到了非常重要的作用。在痰培养至少2-3天出结果还经常因为样本问题培养不出结果，支气管肺泡灌洗样本需要侵略性取样，医生经验性覆盖MRSA的情况下，MRSA PCR几小时内就可以出结果，阴性预测率96%左右。临床中如果MRSA PCR结果是阴性，一般会直接停了MRSA的覆盖（常规是万古霉素）。
——虽然前面说了最开始选用的两种抗生素可能比较激进，但在第一天就根据MRSA PCR结果降阶停了万古，第二天又停了头孢吡肟，两天内根据指征有降有停，是抗生素合理使用的范例了，根本不是滥用。

住院第八天，病人临床症状改善，不再需要吸氧，氧饱和度也恢复到了94%-96%，除了干咳和流鼻涕外已没有其他症状。

很多人对抗生素滥用的观念还停留于最开始使用了哪些抗生素，是不是过于广谱，但院内抗生素管理是有四个决定的时刻的：
1. 我的病人目前的感染需要抗生素吗？
2. 在开始抗生素前，我是不是取得了合理的培养（开始使用抗生素后再获取培养样本就可能不准确了没什么指导意义）？我应该使用什么药作为经验性治疗？
3. 一两天过去了，我能停药吗？是不是可以降阶？是不是可以静脉输液换成口服？
4. 病人目前的诊断需要几天抗生素？

这个例子非常完美的体现了上面四个步骤中的一些过程，最开始病毒引起咳嗽，影像学无肺炎指征坚持支持性治疗是第一步。发现影像学变化，怀疑获得性细菌性肺炎决定使用抗生素和选择经验性治疗是第二步。降阶和排除细菌性肺炎，影像学改善后停药，是第三步。

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滥用万古？

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