过敏性咳嗽与过敏性哮喘，如何用药？

过敏是机体受到生理剂量的过敏原刺激后，出现的异于常人的生理功能紊乱或组织细胞损伤，其是由免疫机制介导的超敏反应。过敏性疾病是因机体免疫系统对环境中典型无害物质产生的一类超敏反应性疾病，如过敏性咳嗽、过敏性哮喘等。

过敏性咳嗽（AC）是一种对支气管舒张剂治疗效果不佳，有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，通气功能正常，无气道高反应性，咳嗽敏感性增高，血清总IgE或特异性IgE增高，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效的咳嗽，其是慢性咳嗽的常见原因。临床表现为刺激性干咳，多为阵发性，常伴有咽喉发痒或痰液黏附在咽喉的感觉。AC危险因素可能是特应征体质和环境职业因素，有过敏性疾病史或过敏物质接触史，来自环境或上呼吸道感染及定植的真菌吸入也可引起AC。油烟、灰尘、花粉、冷热空气、刺激性气体、运动、大笑、汽车尾气、讲话等易诱发或加重咳嗽。过敏性哮喘是由过敏原（变应原）引起和/或触发的一类哮喘，哮喘中约2/3为过敏性哮喘，约1/3为非过敏性哮喘。过敏性哮喘是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症，以气道变态性炎症和气管高反应性为特征，从免疫学方面来说为I型超敏反应/变态反应/速发型超敏反应，最常见的是由环境致敏原暴露引起的，可引发喘息、呼吸困难、胸闷等典型症状。其常有家族史和明显的遗传倾向，常与其他过敏性疾病如过敏性鼻炎、特应性皮炎、湿疹、过敏性结膜炎、食物及药物过敏等相关或共存，其中过敏性鼻炎合并哮喘最为常见。一．过敏性咳嗽（AC）的治疗药物 过敏性咳嗽（AC）治疗药物主要有抗过敏药物、糖皮质激素、镇咳药物、抗真菌药物等。分类药物注意事项抗过敏药物抗组胺药物：氯苯那敏、苯海拉明、酮替芬、多塞平、氯雷他定、西替利嗪、奥洛他定、地氯雷他定、枸地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定等①通过与组胺H1受体结合而抗过敏、抗炎，可用于过敏性咳嗽。②第一代药物为镇静性抗组胺药物，其有抗过敏、抗胆碱作用，抗胆碱作用有助于减少鼻咽分泌物、减轻咳嗽症状。因有亲脂性，可通过血脑屏障与脑细胞的组胺受体结合，抑制组胺对中枢系统的兴奋作用，而减少组胺对咳嗽受体的刺激作用，有一定的中枢镇咳作用。③第二代药物有抗过敏、无抗胆碱、有抗炎作用，血脑屏障穿透性低，中枢抑制作用较第一代药物显著降低。④抗组胺药物可能会影响皮试结果如青霉素皮试，皮试前需停用全身用第一代抗组胺药物（苯海拉明）至少72h；第二代抗组胺药物西替利嗪、氯雷他定至少1周；停用鼻腔喷雾剂至少72h。白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特等通过竞争性结合半胱氨酰白三烯受体而阻断其活性，进而发挥抗过敏、抗炎作用。需注意罕见神经精神事件，如焦虑、睡眠障碍、攻击行为、幻觉、易怒、多动、过度兴奋、烦躁不安、抑郁、自杀想法和自杀行为等。糖皮质激素泼尼松、布地奈德、二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松等抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用糖皮质激素，吸入糖皮质激素是最合适的。咳嗽剧烈或不适合吸入糖皮质激素者，短期（3-5d）口服糖皮质激素有助于快速控制症状。镇咳药物右美沙芬、喷托维林、苯丙哌林、苯佐那酯等①如右美沙芬主要用于刺激性干咳和频繁、剧烈的咳嗽，不推荐用于伴有大量分泌物的咳嗽。其可引起嗜睡，驾车、高空作业或操作机器者慎用。②镇咳药物可能有嗜睡的不良反应，与抗组胺药物联用时可能会加强中枢抑制作用；糖皮质激素有弱的盐皮质激素样作用，可引起水钠潴留，甘草类镇咳药物有类似糖皮质激素的作用,也可引起水钠潴留，两者联用时需注意血压的升高及水肿等。Th2细胞因子抑制剂甲磺司特甲磺司特是一种抗变态反应药物，作用于Thl/Th2平衡调节剂，有一种免疫调节作用，可抑制IgE产生和嗜碱粒细胞和IgE诱导的肥大细胞脱颗粒及抑制Th2细胞的IL-4和IL-5的产生，可提高AC者咳嗽阈值，降低外周血嗜酸粒细胞水平和血清IgE水平，可能治疗AC有效。抗真菌药物伊曲康唑等有报道，由真菌（担子菌）芽孢抗原引起的AC，使用抗真菌药物伊曲康唑治疗后可缓解，认为抗真菌药物可能是治疗AC的额外策略，即当真菌在气道中移居引起嗜酸粒细胞性气道紊乱而致AC。因而明确上呼吸道真菌感染者，抗真菌药物治疗以消除变应原吸入对过敏性咳嗽可能有效。二．过敏性哮喘的治疗药物 过敏性哮喘治疗药物有抗哮喘药物（如糖皮质激素、β2受体激动剂）、抗炎与抗过敏药物（如抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂、甲磺司特、色甘酸钠）、奥马珠单抗、单克隆抗体等。其中抗炎、抗过敏药物有抗炎、抗过敏作用，可稳定细胞膜减少炎性介质释放及拮抗炎性介质及受体等，临床上主要作为过敏性哮喘者常规治疗效果不佳的辅助治疗，尤适于伴有过敏性鼻炎、过敏性皮肤疾病者。过敏性哮喘的抗炎、抗过敏药物分类药物注意事项抗组胺药物氯苯那敏、苯海拉明、酮替芬、氯雷他定、地氯雷他定、枸地氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪等①抗组胺药物有抗过敏和较弱的治疗哮喘作用，单独使用对哮喘无明确的疗效，可作为辅助用药。研究证实，其能改善哮喘症状及肺功能，并减少β2受体激动剂的使用，与白三烯受体拮抗剂有协同作用。②第一代药物因受体选择性较差及亲脂性，有镇静与中枢抑制作用等，不适宜作为哮喘长期控制药物。第二代药物受体选择性和特异性强，血脑屏障穿透性低，不良反应明显减少。白三烯受体拮抗剂孟鲁司特等可减轻哮喘者气道炎症、缓解气流受限及降低气道高反应性，可单独用于轻度哮喘的维持治疗，或辅助治疗用于控制中重度哮喘，尤适于过敏性哮喘合并鼻炎者。夜间症状明显的哮喘者可睡前服用，过敏性鼻炎者可在需要时服用。选择性Th2细胞因子抑制剂 甲磺司特①通过抑制IL-4、IL-5的产生和IgE的合成，进而减少嗜酸性粒细胞浸润，并减轻气道高反应性。②在糖皮质激素依赖的哮喘者中可改善肺功能和临床症状，并协助糖皮质激素减量，适于过敏性哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎的辅助治疗。肥大细胞稳定剂色甘酸钠①色甘酸钠有抗过敏和较弱的治疗哮喘作用，可稳定肥大细胞的细胞膜及阻止其脱颗粒，抑制组胺、5-羟色胺、白三烯等过敏反应介质的释放，主要适于预防哮喘急性发作。色甘酸钠需在发病季节前2-3周用药。②抗组胺药物酮替芬酮等兼有组胺H1受体拮抗和稳定肥大细胞膜双重作用。重组人源化抗IgE单克隆抗体如奥马珠单抗可用于中重度过敏性哮喘，其通过与IgE的特定区域特异性结合而降低IgE水平，并抑制IgE与效应细胞（肥大细胞、嗜碱性粒细胞）表面受体的结合，进而减少炎性细胞激活（如肥大细胞的脱颗粒）及多种炎性介质释放，且减少炎性细胞（尤其是嗜酸性粒细胞）在气道的募集，延缓气道重构和肺功能的恶化。哮喘急性发作期、急性感染期禁用。

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